BIODATA FASILITATOR/PERANGKAT LOMBA/PENDAMPING/PEMBIMBING

LOMBA KOMPETENSI SISWA (LKS) SMK

PROVINSI KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2020

DITULIS DENGAN HURUF CETAK

BIDANG LOMBA YANG DIIKUTI: .......................................................................................

Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat :
Golongan :
Jabatan / Unit Kerja :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Islam Katholik Protestan

Agama :
Hindu Budha Lain-lain
Pendidikan Terakhir : SLTA D1 D2 D3 S1 S2 S3

Alamat Kantor / Sekolah : Jl.

Telephone : Kantor :
Handphone :
Alamat E-mail :
NPWP :

Samarinda, September 2020

Tanda Tangan,