LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI BADUNG

NOMOR 43 TAHUN 2018
TANGGAL 27 AGUSTUS 2018
TENTANG
PEDOMAN PEMBERIAN HIBAH

A. FORMAT SUSUNAN PENGURUS BADAN/LEMBAGA

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

==================================================================

SUSUNAN PENGURUS
Nama Badan/Lembaga ......................................................................
...........................................................................................

Ketua : ..............................................................................

Sekretaris : ..............................................................................

Bendahara : ..............................................................................
Anggota :
1. ……………………..
2. ……………………..
3. ……………………..

Kelengkapan lainnya sesuai dengan sebutan lembaga yang bersangkutan.

Contoh : Bidang, Baga, Kesinoman, Seksi dan yang sejenisnya.

Ketua, Sekretaris,

...................................... ......................................

Mengetahui :
Bendesa Adat ............... Kelian Br. Adat .................

............................................ ..........................................

Perbekel/Lurah ................ Kelian Br. Dinas /

Kepala Lingkungan.

.............................................. ...........................................
 -2-

B. SURAT KETERANGAN DOMISILI BADAN/LEMBAGA

KOP DESA/KELURAHAN

SURAT KETERANGAN DOMISILI BADAN/LEMBAGA

Nomor : ......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Perbekel/Lurah .....................,

Kecamatan .................... Kabupaten Badung, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama Badan/Lembaga : .........................................................................

dengan susunan pengurus terlampir.
Alamat : ..........................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa memang benar

Badan/Lembaga tersebut di atas berdomisili di Banjar/Lingkungan
............................. Desa/Kelurahan ................................... Kecamatan
.............................. Kabupaten Badung, dan telah dibentuk/berdiri sejak
……… tahun yang lalu.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk

selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

...............,............................... 20....
Perbekel/Lurah ..........................

................................................
 -3-

C. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENGESAHAN KE SKPD TERKAIT

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

Nomor : /..... / ..... .........., Tanggal ................

Lamp : 2 (dua) lembar
Perihal : Mohon Pengesahan Kepada

Yth. (Kepala Perangkat

Daerah ...........)
di-
Mangupura

Dengan Hormat,
Berdasarkan Peraturan Bupati Badung tentang
Pedoman Pemberian Hibah, disebutkan bahwa salah satu
persyaratan Badan/Lembaga penerima hibah harus mendapat
pengesahan oleh Perangkat Daerah terkait.

Berkenaan hal tersebut, bersama ini kami mohon

pengesahan Badan/Lembaga terlampir. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan Surat Keterangan Domisili dan
Susunan Pengurus.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan

Bapak atas perhatiannya kami haturkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

( .................. ) ( ....................)
Mengetahui :
Perbekel/Lurah ....., Kelian Banjar Dinas/
Kepala Lingkungan,

(...............................) (.................................)

Camat .....................,

.........................................................
 -4-

D. FORMAT PENGESAHAN BADAN/LEMBAGA OLEH PD TERKAIT

KOP PD
KEPUTUSAN KEPALA ............................................................ (PD)
NOMOR ......................................

TENTANG
PENGESAHAN ................................................ (NAMA BADAN/LEMBAGA)

KEPALA ...................................................... (PD),

Menimbang : a. bahwa memperhatikan Surat Permohonan dari

................................... Nomor ................., tanggal
................., perihal permohonan pengesahan;
b. …… dst..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang

………………… ;
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
……………….. sebagaimana telah diubah
dengan………;
3. Peraturan Bupati Badung Nomor .....................
Tahun ................... tentang Pedoman Pemberian
Hibah;
4. ….dst….;

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Memberikan Pengesahan kepada :
.........................................................................( NAMA
BADAN/LEMBAGA).
Berkedudukan di .......................................................
sebagaimana Surat Keterangan Domisili
Badan/Lembaga dari Perbekel/Lurah ..............

KEDUA : Keputusan Kepala ................................ (PD) ini

disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
diketahui dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.

KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ……...

Ditetapkan di Mangupura
pada tanggal .....................

(KEPALA ...............(PD),

Nama
Pangkat
NIP.
 -5-

E. FORMAT SURAT PERMOHONAN DANA (PROPOSAL)

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

Nomor : /..... / ..... ................, Tanggal ..........

Lamp :
Perihal : Mohon Bantuan Hibah. Kepada

Yth. Bapak Bupati Badung

di-
Mangupura

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini kami .......................
yang berkedudukan di Banjar/Lingkungan .......
Desa/Kelurahan ............. Kecamatan .............. Kabupaten
Badung.
Berdasarkan hasil rapat (nama Badan/Lembaga)
..........disepakati untuk ...........................
Karena kemampuan (nama Badan/Lembaga) .............
yang kurang, serta banyaknya kebutuhan dasar yang harus
dipenuhi. Bersama ini kami mengajukan permohonan
bantuan untuk .......................... kepada Bupati Badung,
dengan penuh harapan semoga Bapak berkenan
membantunya.

1. LATAR BELAKANG
................................................
2. MAKSUD DAN TUJUAN
...............................................
3. MANFAAT
.........................................
.............................................
 -6-

Sebagai pertimbangan kami lampirkan :

1. Rencana Anggaran Biaya (RAB).
2. Susunan Pengurus.
3. Surat Keterangan Domisili Badan/Lembaga.
4. Pengesahan Badan/Lembaga dari SKPD terkait.
5. Surat Pernyataan tidak menerima hibah satu tahun
sebelumnya/terus-menerus.
6. Berita Acara Rapat.
7. Gambar Desain Bangunan (untuk fisik)
8. Foto obyek yang dimohonkan bantuan (0%) (untuk fisik)
9. Foto Copy KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara atau
sebutan lain yang masih berlaku.
Demikian permohonan ini kami sampaikan kehadapan
Bapak atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

( .................. ) ( ....................)
Mengetahui :

Perbekel/Lurah ....., Kelian Banjar Dinas/

Kepala Lingkungan,

( ...............................) ( ..........................)

Camat ......................,

( .................................. )
 -7-

F. FORMAT DOKUMEN LAMPIRAN PROPOSAL

FORMAT RENCANA ANGGARAN BIAYA

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

...............................................................................................
..............................................................................................................

No Uraian Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan (Rp)
(Rp)

..................,.................................

Ketua, Sekretaris, Bendahara,

................................. .................................... ...........................

 -8-

G. FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH TERUS-MENERUS

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA HIBAH

TERUS-MENERUS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ....................................................................
KTP. No. : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
KTP. No. : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga : .........................

.......................................................................................................

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Badung,

dengan ini saya menyatakan bahwa Badan/Lembaga yang saya pimpin
memang benar tidak menerima hibah tahun ................... (satu tahun
sebelumnya) atau terus-menerus setiap tahun anggaran.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya
tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.

..................., .......................... 20..

Kami yang menyatakan,
Ketua, Sekretaris,
Materai
6000
............................................. .............................................
 -9-

H. FORMAT BERITA ACARA RAPAT

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

Alamat Penerima Hibah

BERITA ACARA
RAPAT .........................................
..............................................................................

Pada hari ini ............ tanggal .............. bulan ................ tahun, dua ribu
................ pukul ............. wita s.d. ............... Wita, bertempat di
....................................... telah dilaksanakan Rapat
....................................., dihadiri ..................... orang dengan agenda :
.................................................
Dengan keputusan :

1. ....................................................................................................
2. ...................................................................................................
3. ....................................................................................................

Demikian berita acara rapat ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

....................

.....................

...................

.....................

...................

.......................

Ketua, Sekretaris,

.................................. ...........................
 - 10 -

I. FORMAT REKOMENDASI HIBAH DALAM BENTUK UANG DARI KEPALA

PD TERKAIT.

KOP SURAT PD

……………, ……………………

Nomor : ......................... Kepada

Sifat : ......................... Yth. Bupati Badung
Lampiran : ......................... Cq.Tim Anggaran
Perihal : Rekomendasi Pemberian Hibah Pemerintah Daerah
(TAPD) Kab.Badung

di
Mangupura

Berdasarkan hasil evaluasi atas usulan hibah

(proposal) dari pemohon hibah dan berpedoman pada
Peraturan Bupati Badung Nomor ............. Tahun
..................... tentang Pedoman Pemberian Hibah yang
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Badung, bersama ini dengan hormat kami
merekomendasikan pemberian Hibah sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Kepala………… (PD),

Nama
Pangkat
NIP.

Tembusan disampaikan Kepada Yth:

1. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan Rakyat Setda. Kabupaten
Badung.
2. Inspektur Kabupaten Badung.
3. Arsip.
 - 11 -

Lampiran Surat ………........

Nomor :
Tanggal :
Perihal :

DAFTAR REKOMENDASI PENERIMA HIBAH

YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN BADUNG
TAHUN ANGGARAN ……….

No Nama Alamat Usulan Rekomendasi Keterangan

Badan/Lembaga (Rp.) (Rp).

Jumlah

.............,......................

Kepala………… (PD),

Nama
Pangkat
NIP.
 - 12 -

J. FORMAT SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN DANA

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

Alamat Penerima Hibah

..........., ……….........20......

Nomor : .../.../../.... Kepada

Lamp. : -
Yth. Bupati Badung
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Cq. Kepala Badan Pengelola
Keuangan dan Asset Daerah
Kabupaten Badung
di –
Mangupura

Sesuai dengan Surat Keputusan Bupati Badung Nomor :

../01/HK/20.. Tanggal ....... 20... tentang Penetapan Pemberian Hibah
di Kabupaten Badung Tahun .... , dengan ini kami mengajukan
Permohonan Pencairan Dana Belanja Hibah untuk
.............................................., Kabupaten Badung Tahun .... Sebesar
Rp. ..............,00 (.................. rupiah ).

Demikian permohonan kami sampaikan, atas perhatian dan

bantuan Bapak, kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,

Ketua, Sekretaris,

............................................. .............................................
 - 13 -

K. FORMAT NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

ANTARA
BUPATI BADUNG
DENGAN
.....................................................................

NOMOR : TAHUN .............

NOMOR : ............................

Pada hari ini ............., tanggal .................. bulan .............. tahun

......................., bertempat di Mangupura, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. ............................................. : Bupati Badung, dalam hal ini

bertindak untuk dan atas nama
Pemerintah Kabupaten Badung,
berkedudukan di Pusat
Pemerintahan Mangupraja
Mandala, Jalan Raya Sempidi,
Mengwi, Badung, Bali,
selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.

2. ............................................. : ............................... yang dalam

hal ini bertindak untuk dan atas
nama .................... Nomor KTP
.......................... dan
berkedudukan di
.................................................
 - 14 -

selanjutnya disebut PIHAK

KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK

dengan ini setuju dan sepakat mengikatkan diri dalam Naskah
Perjanjian Hibah Daerah, dengan ketentuan sebagai berikut :

DASAR PERJANJIAN

Pasal 1

1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah ( Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang - Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan Atas
Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5589 ).

2. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4578);

3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;

4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber
dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 13 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang
 - 15 -

Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber

dari Anggaran Pendapatan Belanja Daerah;

5. Peraturan Bupati Badung Nomor 68 Tahun 2014 tentang Standar

Biaya Masukan di Kabupaten Badung;

6. Peraturan Bupati Badung Nomor 43 Tahun 2018 tentang Pedoman

Pemberian Hibah;

7. Surat Keputusan Bupati Badung Nomor : 1981/01/HK/2013

tentang Penetapan Standar Harga Barang dan Jasa Pemerintah
Kabupaten Badung untuk Keperluan Pangadaan Tahun Anggaran
2015;

8. Surat Keputusan Bupati Badung Nomor ............................ tentang

Penetapan Penerima Hibah pada Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Badung Tahun Anggaran ......

TUJUAN BANTUAN HIBAH

Pasal 2
Tujuan pemberian bantuan hibah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA dipergunakan untuk ........................................................

JUMLAH DANA HIBAH

Pasal 3
(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah berupa uang kepada PIHAK
KEDUA sebesar Rp. ........................ (.....................) untuk,
................................................
(2) Pemberian hibah kepada PIHAK KEDUA sebagaimana ayat (1)
bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Badung Tahun Anggaran ......

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Pasal 4
(1) Hak dan kewajiban PIHAK PERTAMA adalah sebagai berikut :
a. PIHAK PERTAMA berkewajiban mencairkan dana hibah apabila
seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan
dana telah dipenuhi oleh PIHAK KEDUA.
 - 16 -

b. PIHAK PERTAMA berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring

atas penggunaan dana hibah yang digunakan oleh PIHAK KEDUA.
c. PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila
PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang
ditetapkan.
(2) Hak dan Kewajiban PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut :
a. PIHAK KEDUA melaksanakan dan bertanggung jawab penuh atas
pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang
telah disetujui PIHAK PERTAMA sebagaimana tujuan permohonan
hibah.
b. PIHAK KEDUA melaksanakan penerimaan hibah/barang atau jasa
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
c. PIHAK KEDUA wajib membuat dan menyampaikan laporan
penggunaan hibah.
d. Penggunaan Dana Hibah yang diterima agar berpedoman pada :
- Peraturan Bupati Badung Nomor 68 Tahun 2014 tentang
Standar Biaya Masukan di Kabupaten Badung.
- Surat Keputusan Bupati Badung Nomor 1981/01/HK/2013
tentang Penetapan Standar Harga Barang dan Jasa Pemerintah
Kabupaten Badung untuk Keperluan Pengadaan Tahun
Anggaran 2015.
- Dikelola secara transparan, normatife dan akuntabel.

TATA CARA PENYALURAN DAN PENCAIRAN DANA HIBAH

Pasal 5
(1) Penyaluran Hibah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA
dilaksanakan setelah melalui verifikasi, dan menetapkan daftar
penerima hibah beserta besaran uang yang akan di Hibahkan dengan
Keputusan Bupati dan dilakukan setelah penandatangan NPHD oleh
PARA PIHAK.
(2) Pencairan Dana Hibah untuk PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud
ayat (1) dilaksanakan sebagai berikut Pencairan Dana Hibah sebesar
Rp. ................ (................) yang dilengkapi dengan :
a. Surat permohonan Pencairan Dana.
 - 17 -

b. Proposal / Rencana Penggunaan Dana.

c. Naskah Perjanjian Hibah Daerah.
d. Foto copy Rekening BPD Cabang Badung yang masih aktif (An.
Pimpinan/Organisasi/Kelompok Masyarakat.
e. Pakta Integritas.
f. Surat pernyataan tidak menerima hibah satu tahun
sebelumnya/terus-menerus.
g. Susunan pengurus penerima hibah.
h. Kwitansi.
i. Foto Copy KTP yang masih berlaku Ketua,sekretaris dan
bendahara (sebutan lain) dari penerima hibah.

TATA CARA PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN

Pasal 6
(1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan penggunaan hibah kepada
PIHAK PERTAMA melalui Kepala Badan Pengelola Kuangan dan Asset
Daerah/Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) dengan tembusan
kepada PD terkait.
(2) Pertanggungjawaban penerima hibah meliputi :
a. Laporan penggunaan hibah;
b. Surat pernyataan tanggung jawab yang menyatakan bahwa hibah
yang diterima telah digunakan sesuai dengan NPHD berikut bukti-
bukti pengeluaran yang lengkap dan sah.
c. Pelaporan dan pertanggungjawaban dimaksud disampaikan Kepada
PIHAK PERTAMA paling lambat tanggal 10 Januari .................

LAIN-LAIN
Pasal 7
Apabila terdapat penggunaan hibah yang tidak sesuai dengan usulan yang
telah disetujui, penerima hibah yang bersangkutan dikenakan sanksi
sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.
 - 18 -

PENUTUP
Pasal 8
Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat dan ditandatangani di
Mangupraja Mandala pada hari , tanggal, bulan dan tahun sebagaimana
disebutkan pada awal Naskah Perjanjian Hibah Daerah dalam rangkap 2
(dua), masing-masing sama bunyinya, bermeterai cukup dan memiliki
kekuatan hukum yang sama untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

(.............................................) ( ................................................)
 - 19 -

L. FORMAT PAKTA INTEGRITAS

KOP SURAT BADAN/LEMBAGAPENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :.........................................................................
Jabatan :.........................................................................
Alamat :.........................................................................
Nomor Telp/HP :.........................................................................

2. Nama :.........................................................................
Jabatan :.........................................................................
Alamat :.........................................................................
Nomor Telp/HP :.........................................................................
Bertindak untuk dan atas nama (Badan/Lembaga..........................
......................................................................................................)
dalam rangka pelaksanaan hibah yang diberikan oleh Pemerintah
Kabupaten Badung Tahun ............ dengan ini menyatakan bahwa saya :
a. akan menggunakan dana sesuai dengan yang telah ditetapkan dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
b. bertanggungjawab secara hukum atas pelaksanaan hibah;
c. melaporkan penggunaan hibah sesuai ketentuan yang tertuang dalam
Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
d. tidak secara terus-menerus menerima hibah dari Pemerintah
Kabupaten Badung.
e. tidak terjadi konflik kepentingan.
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam
Pakta Integritas Hibah ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .......................... 20..

Ketua, Sekretaris,
Materai
6000
............................................. .............................................

Mengetahui,
Perbekel/Lurah.......................,

.................................................................
 - 20 -

M. FORMAT LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGGUNAAN HIBAH

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

............, ................... 20.......

Nomor :…….. /......./..... Kepada
Lamp : - Yth. Bapak Bupati Badung
Perihal : Laporan Pertanggungjawaban Cq. Kepala Badan
Keuangan Penggunaan Hibah Pengelola Keuangan
dan Asset Daerah
di.
Mangupura

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah diterimanya dana hibah,
bersama ini kami menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan hibah sebesar Rp.
.............................. yang sudah kami pergunakan sesuai
dengan pertanggungjawaban seperti :
1. Laporan Penggunaan Hibah.
2. Bukti –bukti pengeluaran (berupa kwitansi/nota) dan
sejenisnya.
3. Foto (100 %) Obyek yang dibantu.
4. Foto Copy Rekening Tabungan BPD.
5. Foto Kopy KTP Ketua /sebutan lain (Penerima Hibah)
Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Hormat Kami,
Ketua, Sekretaris,

............................................. .............................................

Mengetahui,
Perbekel/Lurah.......................,

.................................................................
 - 21 -

N. FORMAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENERIMA HIBAH

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :.........................................................................
Jabatan :.........................................................................
Alamat :.........................................................................
Nomor Telp/HP :.........................................................................

2. Nama :.........................................................................
Jabatan :.........................................................................
Alamat :.........................................................................
Nomor Telp/HP :.........................................................................

Bertindak untuk dan atas nama Badan/Lembaga..........................

......................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa hibah yang kami terima sebesar Rp.
.................................. sudah kami gunakan sesuai dengan yang tertera
dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan bukti pengeluaran
kami simpan untuk digunakan sebagai pertanggungjawaban dan
pendukung kepada aparat yang akan memeriksa.
Demikian kami sampaikan kepada Bapak Bupati untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................., .......................... 20..

Kami yang menyatakan,

Ketua, Materai Sekretaris,

6000
............................................. .............................................
 - 22 -

O. FORMAT LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH

KOP SURAT BADAN/LEMBAGA PENERIMA HIBAH

ALAMAT PENERIMA HIBAH

LAPORAN PENGGUNAAN HIBAH BERUPA UANG

No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah

Ketua, Sekretaris,

.................................. ...........................

BUPATI BADUNG,

TTD

I NYOMAN GIRI PRASTA