PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

Pembangunan Embung sederhana sebagai penerapan konservasi air pada lahan

pertanian di desa Sindangsari

BIDANG KEGIATAN:
PKM – PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Diusulkan Oleh:

Verrent Hervania Anwar 270110170041 Angkatan 2017

M. Ilka Avila S.
Nadya Annahl Vasha 210310170091 Angkatan 2017
Nathalia Syafira

UNIVERSITAS PADJADJARAN
SUMEDANG

2019
 PENGESAHAN PKM – PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Pembangunan Embung Sederhana Sebagai Penerapan

Konservasi Air Pada Lahan Pertanian di Desa Sindangsari

2. Bidang Kegiatan : PKM-M

3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : Verrent Hervania Anwar
b. NPM :
c. Jurusan : Teknik Geologi
d. Institusi : Universitas Padjadjaran
e. Alamat Rumah dan No. HP : Blok Beran Timur Rt 04 Rw 01 Desa Beberan
Kecamatan Palimanan Kabupaten Cirebon dan 089619757515
f. Email : verrent17001@mail.unpad.ac.id
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : 3 Orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : Setiawan, BSN., M.Kes
b. NIDN : 19680507 199903 1001
c. Alamat Rumah dan No. Telp. :
6. Biaya Kegiatan Total :
a. Kemenristekdikti : Rp. 9.560.000
b. Sumber Lain (sebutkan ....) :-
7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 4 Bulan

Sumedang, 7 November 2019

Menyetujui,
Wakil Dekan .................. Ketua Pelaksana
Ttd dan stempel
(............................................) (............................................)
NIK. ..................................... NIM. ....................................
Wakil Rektor I
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Dosen Pendamping
Ttd dan stempel
(Dr. Arry Bainus , M.A) (............................................)
NIP. 196106271990011001 NIDN. ..................................

RINGKASAN

Air merupakan salah satu kebutuhan manusia dalam melakukan kegiatan nya, baik
untuk kegiatan sehari-hari maupun untuk kegiatan pada bidang pertanian dan perkebunan.
Pemenuhan kebutuhan air pada Desa Sindangsari yang merupakan lokasi penelitian
mengandalkan dua sumber mata air. Namun, saat musim kemarau, Desa Sindangsari
mengalami kekurangan air. Hal ini membuat warga desa mengutamakan pemenuhan
kebutuhan air untuk kebutuhan sehari-hari dibandingkan dengan pemenuhan kebutuhan air
untuk irigasi pertanian. Padahal, sebagian besar warga Desa Sindangsari memiliki mata
pencaharian sebagai petani.

Salah satu cara untuk menanggulangi kekurangan air di desa Sindangsari ialah dengan
membuat Embung sebagai penerapan konservasi air pada lahan pertanian. Embung
merupakan salah satu teknik pemanenan air (water harversting) berupa bangunan yang
dibangun berukuran mikro di lahan pertanian (small farmreservoir). Pembangunan embung
di Desa Sindangsari bertujuan untuk menampung suplai aliran air hujan sehingga kebutuhan
air untuk irigasi pertanian dapat tercukupi.

Proses pembangunan embung terdiri dari empat tahap, yaitu tahap teknis pelaksanaan,
proses pembuatan, pemantauan, dan evaluasi. Pada teknis pelaksanaan, dilakukan
pengumpulan data, sosialisasi kepada warga desa, serta membeli peralatan yang dibutuhkan
dalam pembuatan embung. Pada tahap kedua, embung mulai dibangun dan para warga desa
diberikan pelatihan untuk merawat embung. Tahap selanjutnya ialah tahap pemantauan, yang
dilakukan sejak dimulainya pembuatan embung hingga perawatan embung. Pemantauan
bertujuan untuk mengetahui efektivitas dari pembuatan embung sebagai irigasi pertanian.
Tahap selanjutnya ialah melakukan kegiatan evaluasi, publikasi, serta pemasaran hasil tani
yang diirigasi oleh embung.

Seluruh tahap saling berkaitan sehingga perlu waktu untuk tahap demi tahap program
Embung ini terlaksana dan berkelanjutan serta dapat meningkatkan konservasi air bidang
pertanian Desa Sindangsari sehingga dapat menambah perekonomian warga Desa
Sindangsari.
 BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Desa sindangsari merupakan salah satu desa dari kecamatan sukasari yang terletak
dibawah kaki Gunung Malayang. Memiliki luas wilayah seluas 979,860 hektar. Curah hujan
wilayah ini rata-rata 2500-3000 MM/MH, suhu udara rata-rata 35℃. Lahan luas yang
dimiliki desa sindangsari dimanfaatkan untuk pertanian oleh warga desa. Jumlah penduduk
5.226 jiwa yang tersebar dalam 4 dusun, 9 wilayah RW dan 43 wilayan RT.
Sumber mata air desa sindangsari mengandalkan 2 sumber mata air yaitu mata air
Ciparanje dan mata air Cimanglayang. Ketika musim kemarau menyebabkan desa
sindangsari mengalami kekeringan air. Khusus untuk bidang pertanian air cukup banyak
digunakan untuk irigasi. Karena sebagian besar mata pencaharian dari warga desa sindangsari
merupakan petani dan berkebun. Selama musim kemarau para warga desa yang bermata
pencaharian tersebut mengesampingkan irigasi pertanian karena air lebih banyak digunakan
untuk kebutuhan sehari-hari sehingga banyak lahan pertanian yang tidak dimanfaatkan dan
mengganti komoditas pertanian dengan menanam tanaman yang tidak banyak membutuhkan
air namun membuat pendapatan hasil pertanian dan perkebunan menurun. Program dari desa
untuk menangani hal tersebut berupa menerapkan sistem pengaliran air bergilir pada setiap
dusun dan mengurangi penggunaan air untuk irigasi pertanian. Program pemerintah yang
telah ada masih kurang diketahui untuk teknis pembangunan dan penanganan oleh warga
desa, sehingga dibutuhkan konservasi air lebih efektif dan efesien untuk pertanian.
Embung merupakan salah satu teknik pemanenan air (water harversting) berupa
bangunan yang dibangun berukuran mikro di lahan pertanian (small farmreservoir) dan
berfungsi selain sebagai pemanen aliran permukaan dan air hujan juga sebagai tempat
resapan yang akan mempertinggi kandungan air tanah. Air yang ditampung akan digunakan
sebagai sumber irigasi pertanian di musim kemarau atau disaat curah hujan makin jarang.
Jadi, air yang ditampung di embung saat musim hujan menjadi sumber air irigasi pada musim
kemarau. Sehingga embung sendiri dapat dijadikan sebagai konservasi air pada pertanian.
Embung hendaknya dibangun dekat dengan saluran air dan pada lahan dengan kemiringan 5-
30%, agar limpahan air permukaan cepat mengisi embung dan sebaliknya air dari embung
dapat dengan mudah disalurkan ke lahan usaha tani secara gravitasi. Pedoman pembangunan
embung dan penampung air lainnya di Desa telah disusun dan ditetapkan oleh Menteri
Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat berdasarkan Diktum ketiga instruksi presiden
Nomor 1 tahun 2018, namun desa sindangsari masih kurang mengetahui bagaimana teknis
pembangunan embung. Dengan keadaan wilayah desa sindangsari yang memiliki kemiringan
5-30% dan tanah dominan berbutir halus seperti lempung sehingga dessa ini cocok untuk
menerapkan embung sebagai konservasi air pada pertanian.
Berdasarkan masalah yang telah disadari oleh mahasiswa permasalahan di desa
Sindangsari perlu adanya bantuan ilmu dan teknologi terapan mengenai konservasi air pada
pertanian yang telah terbukti pada desa lainnya yang mengikuti pedoman pemerintah dalam
pembuatan embung, namun biaya dan lahan yang besar dibutuhkan untuk pembuatan embung
pertanian tersebut sehingga mahasiswa memulai untuk menerapkan embung sederhana yang
membutuhkan biaya dan lahan yang tidak begitu besar.Embung sederhana ini diterapkan pada
lahan pertanian yang cukup luas sampai sedang dan berukuran 80-100 cm dengan kedalaman
2,5 m – 3 m dengan bantuan dari mahasiswa melalui program kreativitas mahasiswa yang
diselenggarakan oleh dikti. Harapan dari tenaga pendidik terhadap masyarakat yaitu dengan
adanya embung sederhana yang diterapkan mampu menambah pengetahuan warga desa
untuk teknis pembuatan embung dengan cakupan yang lebih besar dan mampu meningkatkan
konservasi air pada pertanian sehingga meningkatkan produktivitas desa yang berkelanjutan
dalam bidang pertanian.

1.2 Tujuan
Tujuan dari program ini yaitu :
a. Memberikan solusi untuk desa sindangsari mengenai masalah kekeringan air akibat
kemarau khususnya pada bidang petanian.
b. Meningkatkan konservasi air pada desa Sindangsari.
c. Meningkatkan kesejahteraan dan perekonomian di desa Sindangsari
d. Meningkatkan pengetahuan warga desa untuk pembangunan embung

1.3 Manfaat
Manfaat dari program ini yaitu :
a. Pengaliran irigasi pertanian yang terbatas sumber air tidak lagi terjadi.
b. Meningkatkan produktivitas hasil pertanian.
c. Pada musim kemarau kekeringan lahan dapat diatasi dengan memanfaatkan air yang
tertampung didalam embung
d. Meningkatkan pengetahuan dan praktik warga desa untuk menerapkan konservasi air
khususnya embung pertanian.
1.4 Luaran
Luaran yang diharapkan dari program ini berupa artikel mengenai Pembangunan
Embung sederhana sebagai penerapan konservasi air, jasa untuk membantu
meningkatkan cadangan air untuk irigasi pertanian ketika musim kemarau dan
meningkatnya hasil pertanian karena irigasi airnya tidak terbatas oleh mata air saja serta
warga desa bertambah pengetahuannya untuk teknis pembangunan embung.

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

2.1 Kondisi Masyarakat Desa Sindangsari

Mayoritas masyarakat yang berada di Desa Sindangsari memiliki mata pencaharian
di bidang pertanian sebagai petani yang memiliki lahan maupun buruh tani yang
dipekerjakan untuk membantu di lahan pertanian, selain dibidang pertanian masyarakat
memiliki mata pencaharian yang beraneka ragam.
2.2 Kondisi Lingkungan Desa Sindangsari
Kondisi lingkungan yang berada di desa sindangsari memiliki lahan pertanian yang
cukup banyak dan memiliki potensi sumberdaya alam yang cukup beragam. Di Desa
Sindangsari ini juga memiliki kelebihan yaitu sumber mata air yang berasal dari alam
terdapat 2 sumber mata air yang berada di daerah ini yang digunakan untuk kehidupan
sehari hari yaitu sumber mata air Ciparanje dan Cimanglayang.
2.3 Permasalahan yang dihadapi Masyarakat
Desa Sindangsari memiliki permasalahan pada kekeringan yang berkelanjutan akibat
kemarau, disaat terjadinya masalah tersebut adanya keterbatasan sumber mata air untuk
menyuplai kebutuhan hidup sehari-hari apabila dibarengi dengan kebutuhan untuk lahan
pertanian atau kebutuhan lainnya. Selain itu, tanah di Desa Sindangsari memiliki tanah yang
tingkat resapan airnya rendah.

BAB III METODE PELAKSANAAN

3.1 Tempat dan Waktu Pelaksanaan

 Pelaksanaan Program selama 4 bulan bertempat di Desa Sindangsari Kecamatan
Sukasari Kabupaten Sumedang. Pelaksanaan program tahap pertama dilaksanakan pada bulan
Maret 2020 sesuai dengan kalender kegiatan Program dari DIKTI

3.2 Tahapan Pelaksanaan Program

Metode pelaksanaan yang digunakan mencakup 4 empat tahapan, sebagaimana tertera

pada peta konsep pelaksanaan, sebagai berikut :

Tahap 1. Teknis Pelaksanaan

- Pengumpulan data – data yang diperlukan dalam proses pembuatan embung

seperti kesediaan dan luas lahan, jenis tanah, tingkat kemiringan lahan atau lereng
dan jarak embung dengan lahan pertanian
- Tahap awal merupakan sosialisasi pembuatan embung kepada warga Desa
Sindangsari, Kecamatan Sukasari, Kabupaten Sumedang
- Tahap sosialisasi dilakukan dalam bentuk pengadaan workshop di Kantor Kepala
Desa Sindangsari
- Pembelian peralatan dan bahan penunjang pembuatan embung, seperti plastik
polyethilen, batu bata, semen, dan pasir.

Tahap 2. Proses Pembuatan

- Kegiatan pembuatan embung sederhana di lahan pertanian Desa Sindangsari.

Dimulai pengukuran lahan 80-100 cm dan penggalian lahan sedalam 2,5 - 3 meter
pada minggu ke 4 bulan ke 2. Dilanjut membuat arah galian tanah untuk aliran air.
- Embung dibuat pada lahan dengan kemiringan 5-30% pada tanah bertekstur liat
dan atau lembung.
- Pelaksanaan pembuatan embung dengan tujuan untuk meningkatkan kuantitas
irigasi air ke lahan pertanian agar lahan pertanian menjadi lebih subur dan air
yang ditampung oleh embung dapat dimanfaatkan saat musim kemarau.
- Seminar dan pelatihan cara penggunaan, pengelolaan dan perawatan embung. Hal
tersebut bertujuan untuk memberi wawasan kepada warga agar embung dapat
digunakan secara baik dan benar serta dapat bertahan lama.
 Tahap 3. Tahap Pemantauan

- Kegiatan pemantauan dimulai sejak selesainya pembuatan embung. Pemantauan

ini meliputi faktor perawatan dan pengelolaan embung, fungsinya untuk menjaga
keberlangsungan dan keberlanjutan program supaya dapat sustainable. Salah satu
bentuk pengelolaan adalah pengelolaan permukaan dan di bawah permukaan air.
Kegiatan pemantauan ini akan terus berlansung secara rutin semenjak efektifnya
pemakaian embung.

Tahap 4. Tahap Evaluasi, Publikasi dan Pemasaran

- Melakukan kegiatan evaluasi secara mingguan bersama dengan dosen

pembimbing guna mengetahui efektifitas kinerja embung terhadap lahan pertanian
yang terkait
- Melakukan kegiatan publikasi agar masyarakat Jatinangor dan sekitarnya
mengetahui adanya program embung yang dapat membantu permasalahan
konservasi air di lahan pertanian dan dapat meningkatkan kesejahteraan dan
tingkat perekonomian desa. Kegiatan publikasi dapat berupa online melalui
website Desa, Fakultas, dan Universitas.
- Melakukan kegiatan pemasaran hasil tani yang diirigasi oleh embung sebagai
pembuktian efektifitas embung guna meningkatkan kepercayaan masyarakat
terhadap metode embung tersebut.

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Rencana anggaran biaya yang dibutuhkan ialah sebagai berikut :

Tabel 1. Anggaran Biaya Pelaksanaan Program Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp2.300.000
2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan kebutuhan Rp3.085.000
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa Rp2.500.000
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, Rp1.675.000
 lainnya sebutkan
Jumlah Rp9.560.000

4.2 Jadwal Kegiatan

Pembuatan embung akan dilaksanakan dalam kurun waktu empat bulan degan rincian
jadwal kegiatan sebagai berikut :

Tabel 2. Jadwal Kegiatan

Kegiatan Bulan

1 2 3 4

Observasi awal

Analisi kebutuhan

Sosialisasi
tahapan
pembuatan
embung
Persiapan
pelaksanaan
program
pembuatan
embung
Pembelian
peralatan dan
bahan penunjang
pembuatan
embung
Proses pembuatan
embung
Pemantauan

Publikasi artikel
dan online
Evaluasi

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pembimbing

1. Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
 2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No. Telp. / HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (oral presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

Sumedang, ......., ......................... 2018

Tanda tangan (tidak scan)

(Nama Lengkap dan gelar)

 2. Biodata Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No. Telp. / HP

E. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

F. Pemakalah Seminar Ilmiah (oral presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat

G. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

Sumedang, ......., ......................... 2018

Tanda tangan (tidak scan)

(Nama Lengkap dan gelar)

H. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
 2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Email
7 No. Telp. / HP

I. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

J. Pemakalah Seminar Ilmiah (oral presentation)

Nama Pertemuan Ilmiah / Waktu dan
No Judul Artikel Ilmiah
Seminar Tempat

K. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir

No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Penghargaan Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata dijumpai
ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
Persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat

Sumedang, ......., ......................... 2018

Tanda tangan (tidak scan)

(Nama Lengkap dan gelar)

Lampiran 2.Tabel 4. Justifikasi Anggaran Biaya

1. Peralatan Penunjang
 Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan
Pemakaian Satuan (Rp)
Anyaman Dinding embung 20 buah Rp50.000 Rp.100.000
Bambu untuk menahan
(2x3)m tanah agar tidak
runtuh
Pipa PVC Untuk 20 pipa Rp30.000 Rp600.000
menyalurkan air
dari kolam
embung ke lokasi
di mana air akan
digunanakan
Bak Untuk 10 Rp80.000 Rp800.000
pengendap mengendapkan
material yang
terbawa oleh air
sebelum masuk ke
dalam embung
Bak air Untuk mengairi 10 Rp80.000 Rp800.000
tanaman
Sub total Rp2.300.000

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Materai Administrasi 5 Rp7.000 Rp35.000
Komponen Pendemonstrasian 1 paket Rp500.000 Rp500.000
alat demo teknik pembuatan
pembuatan embung
embung
Trashbag Sebagai tempat 50 buah Rp3.000 Rp150.000
sampah
Konsumsi Konsumsi peserta 100 Rp12.000 Rp1.200.000
demonstrasi dan tamu
pembuatan undangan
embung
Konsumsi Konsumsi peserta 100 Rp12.000 Rp1.200.000
pelaksanaan dan pelaksana
pembuatan
Embung
 Sub Total Rp3.085.000

3. Perjalanan

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Akomodasi Perjalanan - - Rp2.000.000
perjalanan menuju desa
Akomodasi Untuk - - Rp500.000
pembelian membeli
bahan peralatan
pembuatan penunjang
embung embung
Sub total Rp2.500.000

4. Lain-lain

Material Justifikasi Kuantitas Harga Keterangan

Pemakaian Satuan (Rp)
Publikasi dan Dokumentasi Rp100.000
dokumentasi selama
pembuatan
embung
berlangsung
Konsumsi tim Untuk Rp500.000
konsumsi tim
PKM
Laporan Pelaporan 5 Rp15.000 Rp75.000
Kemajuan untuk DIKTI
ATK Alat tulis untuk Rp100.000
menulis
kegiatan
program setiap
hari nya
Penggandaan Penunjang 12 Rp75.000 Rp900.000
proses
pelatihan
Sub total Rp1.675.000
 Jl Raya Bandung Sumedang Km 21, Jatinangor,
45363, Sumedang,
Jawa Barat

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Verrent Hervania Anwar
NIM : 270110170041
Program Studi : Teknik Geologi
Fakultas : Teknik Geologi

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM-M saya dengan judul “Pembangunan Embung
sederhana sebagai penerapan konservasi air pada lahan pertanian di Desa Sindangsari” yang
diusulkan untuk tahun anggaran 2019 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh
lembaga atau sumber lain.
 Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Sumedang, 7 November 2019

Mengetahui,
Wakil Rektor I
Bidang Akademik dan Kemahasiswaan Yang menyatakan,
Materai 6000
Tanda tangan
(Dr. Arry Bainus, MA.) (Verrent Hervania Anwar)
NIP. 196106271990011001 NIM. 270110170041

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

DALAM PELAKSANAAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :
Pimpinan Mitra :
Bidang Kegiatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : Verrent Hervania Anwar

Nomor Induk Mahasiswa : 270110170041
Program Studi : Teknik Geologi
Nama Dosen Pembimbing : Setiawan, AMKP., BSN., M.kes
Perguruan Tinggi : Universitas Padjadjaran
guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra dan
Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam
wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada
unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sumedang,
Yang menyatakan,
 Materai 6000
Tanda tangan & Cap

(……………………………..)

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

Harus ada denah atau lokasi dari mitra atau masyarakat yang menjadi sasaran dari PKM
Pengabdian Masyarakat ini.