Surat Izin Orang Tua/ Wali

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Evi Susanti

Alamat : Jalan Subandi gang satria

Adalah orang tua dari siswa:

Nama : Disha Aqmarina Azzahra

Kelas : 12 IPS 3

NIS : 18190253 / 0031299690

Menyatakan bahwa saya :

mengizinkan / tidak mengizinkan

Anak saya yang tertera di atas untuk melaksanakan pengambilan foto BTS (Buku Tahunan
Sekolah). Adapun segala resiko yang ditimbulkan dari kegiatan ini di luar tanggung jawab pihak
sekolah.

Tangerang, 24 Februari
2021

Yang menyatakan

...................

*) Coret yang tidak perlu

**) Note:

Siswa yang hadir tetap menetapkan protokol kesehatan 3M

1. MEMAKAI MASKER
2. MENJAGA JARAK
3. MENCUCI TANGAN