CHEKLIST PEMERIKSAAN FISIK POSTPARTUM ( PNC )

N 3 4 5 6
O BUTIR YANG DINILAI 1 2
A CONTENT    

1 Menjelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan    

  0 Tidak dikerjakan    
  1 Menjelaskan maksud tindakan    
2 Menjelaskan maksud tindakan dan tujuan tindakan (“Hari
  ini saya akan    
melakukan pemeriksaan fisik dari kepala sampai kaki pada ibu
  X, untuk    
  Mengetahui keadaan ibu saat ini )    

2 Mempersiapkan alat - alat yang di perlukan untuk pemeriksaan    

  0 Tidak dikerjakan    
  1 Menyiapkan alat kurang lengkap    
2 Menyiapkan alat - alat dengan lengkap ( alat untuk TTV
  dan alat untuk    
  pemeriksaan fisik dan Vulva hygiene )    
Teruji mencuci tangan
3    
0 Tidak dikerjakan
     
1 Melakukan cuci tangan secara tidak prosedural
     
2 Melakukan cuci tangan secara bersih dengan cara 6
  langkah    
Mengobservasi atau melihat keadaan umum dan keadaan
4 emosional ibu    
0 Tidak di kerjakan
     
1 Dilakukan kurang sempurna
     
2 Dilakukan tindakan tersebut dengan sempurna dan
  seksama    
Melakukan pemeriksaan pada ibu meliputi BB,TD,Nadi, Suhu
5
,Pernafasan    
0 Tidak di lakukan
     
1 Dilakukan tidak sempurna
     
 2 Dilakukan dengan sempurna dan benar
     

Mempersilahkan pasien untuk tiduran di tempat tidur ( bed )

6 untuk memulai    
pemeriksaan.
     
  0 Tidak dilakukan    
1 Mempersilahkan berbaring di tempat tidur saja (“Silahkan
  berbaring bu”).    
2 Mempersilahkan berbaring di tempat tidur dan membuat
  pasien nyaman    
( "Mari bu silahkan berbaring di tempat tidur dan membuat ibu
  senyaman    
  mungkin dengan memberi bantal dan selimut )    
Melakukan pemeriksaan kepala untuk mengidentifikasi bentuk
7 kepala, keadaan    
  rambut seperti bersih tidak, berketombe tidak, rontok atau tidak .    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
Melakukan pemeriksaan telinga untuk mengetahui keadaan
8 telinga    
  bersih atau tidak, ada secret atau tidak, dan ada kelainan tidak .    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
Pemeriksaan muka untuk mengidentifikasi anemis, preeklamsia-
9 eklamsia pada    
postpartum karena biasa terjadi pada 1- 2 hari postpartum.
  Dilakukan dengan    
cara menginspeksi muka ( warna kulit, ada oedem atau tidak ),
  menginspeksi    
  mata ( konjungtiva, sclera )    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang sempurna    
  2 Dikerjakan dengan sempurna dan lengkap    
Pemeriksaan hidung untuk mengidentifikasi keadaan hidung
10 seperti bersih tidak    
ada tidak pembesaran polip, ada tidaknya secret .    
0 Tidak dikerjakan    
1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
Pemeriksaan mulut untuk mengidentifikasi keadaan mulut
11 seperti kebersihan    
kelembaban bibir, ada tidak apte, ada tidak karies gigi, ada tidak
  sariawan    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
12 Pemeriksaan leher dengan cara inspeksi dan palpasi      
inspeksi : apakah terlihat benjolan, ketidaksimetrisan leher dan
  pergerakan      
Palpasi : pemeriksaam palpasi pada kelenjar thyroid dan getah
  bening    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
Pemeriksaan dada untuk mengidentifikasi ada tidaknya bunyi
13 weezing,ronchi pada    
paru – paru, ada tidak bunyi mur - mur dan palpitasi pada
jantung .
     
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
Pemeriksaan payudara untuk mengidentifikasi apakah ASI
14 keluar lancar / tidak    
dan adanya komplikasi pada postpartum seperti bendungan ASI ,
  mastitis, dan    
  abses payudara.    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
15 Pemeriksaan abdomen dengan cara inpeksi dan palpasi .    
Inpeksi : apakah ada bekas operasi, jika ada dikaji apakah ada
  tanda - tanda    
  memerah dan infeksi.    
Palpasi : pada TFU periksa apakah sesuai dengan involusi uteri
  apakah kontraksi    
  uterus baik atau tidak    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
16 Pemeriksaan ekstremitas dengan cara inpeksi dan palpasi    
Inpeksi : simetris atau tidak, adakah warna kemerahan pada
  ekstremitas    
Palpasi : Pada pemeriksaan kaki apakah ada varises, oedema,
  nyeri tekan dan    
panas pada betis jika ada maka menandakan tanda
  homan positif .    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
17 Pemeriksaan genetalia eksterna dengan cara inpeksi dan palpasi    
Melakukan vulva hygiene dan di inspeksi apakah ada varises,
  hematoma    
tanda - tanda infeksi , periksa lochea ( warna, konsistensi,
  jumlah ), luka jahitan    
Pemeriksaan palpasi : luka jahitan di kaji apakah ada pus atau
  tidak , apakah ada    
  jahitan yang terbuka.    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
 Pemeriksaan kandung kemih apakah kandung kemih ibu penuh
18 atau tidak    
jika penuh maka minta ibu untuk segera berkemih dan jika tidak
  bisa maka    
  lakukan kateterisasi.    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    

19 Pemeriksaan anus apakah ada hemoroid atau tidak    

  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    
Membereskan alat - alat yang di gunakan untuk pemeriksaan dan
20 merendam    
  pada larutan chlorin 0,5 % selama 10 menit    
  0 Tidak dikerjakan    
  1 Dikerjakan kurang lengkap dan sempurna    
  2 Dikerjakan dengan lengkap dan sempurna    

  TOTAL SCORE : 40    
  NILAI AKHIR    

Pennguji ,

( ………………………………)
CEKLIST ANAMNESA IBU NIFAS
 BUTIR YANG DINILAI 1 2 3
CONTENT
1 Menanyakan identitas klien, nama, umur
  0 Tidak dinyatakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
  2 Ditanyakan lengkap
Mengkaji ulang atau menanyakan mengenai riwayat
2 persalinan mengenai waktu, tempat,
jenis persalinan, penolong persalinan, tindakan dalam
  persalinan, episiotomy, paritas
  0 Tidak ditanyakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
CI   2 Ditanyakan lengkap
Mengkaji keluhan ibu setelah melahirkan meliputi
3 pusing, sakit kepala yang hebat,
  penglihatan kabur, kesedihan/ depresi
  0 Tidak ditanyakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
  2 Ditanyakan lengkap
Mengkaji istirahat tidur ibu meliputi beberapa lama ibu
4 tidur dengan nyenyak, apakah
  ada gangguan
  0 Tidak ditanyakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
  2 Ditanyakan lengkap
Mengkaji pemenuhan nutrisi ibu meliputi frekuensi,
5 jenis, porsi, nafsu makan, pantangan
  0 Tidak ditanyakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
  2 Ditanyakan lengkap
6 Mengkaji BAK dan BAB ibu meliputi frekuensi, keluhan
  0 Tidak dinyatakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
  2 Ditanyakan lengkap
Mengkaji pengeluaran pervagina ibu jenis, warna, bau,
7 jumlah
  0 Tidak ditanyakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
  2 Ditanyakan lengkap
Mengkaji cara menyusui bayi dan laktasi (apakah bayi
8 mau menetek, bagaimana pengeluaran
ASI, apakah ada kesulitan meneteki, apakah ada
  keluhan pada payudara, apakah putting susu
  lecet )
  0 Tidak ditanyakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
  2 Ditanyakan lengkap
Mengkaji perasaan ibu saat ini apakah ibu sedih tanpa
9 sebab, apakah ibu merasa putus asa,
  0 Tidak ditanyakan
  1 Ditanyakan tidak lengkap
  2 Ditanyakan lengkap
 
1 Mengkaji apakah ibu mengkonsumsi vitamin A, kapan,
(Clinical Instructor/Pembimbing Klinik)

ttd
(………………………………..)