SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini atas nama KLINIK UMUM AL-BAROKAH, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Gladys Larasati Yuliantoro

Umur/Tanggal Lahir : 16 Tahun 4 Bulan / 16 November 2004

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : KPAD Cijantung 2 Jl. Anyelir Blok F No. 32

Cijantung, Jakarta Timur

Telah melakukan pemeriksaan beberapa zat adiktif / narkoba melalui sampel urine, dengan
hasil sebagai berikut :

1. Amphetamine : Negatif
2. Cannabinoid/THC : Negatif
3. Morphin : Negatif
4. Benzoidiazepin : Negatif
5. Methamphetamine : Negatif
6. Cocain : Negatif

Dengan kesimpulan bahwa yang bersangkutan bebas dari zat adiktif / narkoba.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Cibinong, 01 Maret 2021

Pemeriksa

( Via Anggi Pratiwi )