PENILAIAN KEMAMPUAN BAYI DAN KELUARGA DALAM

PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL BAYI (0-18 BULAN)

Nama Bayi/ kepala keluarga (KK) : ……………………../…………………………

Petunjuk pengisian :

1. Beri tanda (√ ) jika bayi dan keluarga menunjukkan perilaku di bawah ini
2. Jika perilaku dibawah ini tidak ditemukan, tulis NA (Not Appropriate)

N PERILAKU PENILAIAN
o
A BAYI YA TIDAK
1 Menoleh/mencari sumber saat Namanya dipanggil
2 Segera terdiam saat digendong/ dipeluk/ dibuai
3 Tidak mudah digendong orang lain
4 Tidak menangis keras atau tangannya mengcengkeram saat dipisahkan
dengan ibunya
5 Saat menangis mudah dibujuk untuk diam
6 Saat diajak bicara oleh orang asing, menyembunyikan/ memalingkan
wajah dan tidak langsung menangis
7 Saat diajak bermain, memperlihatkan wajah senang/ gembira
B KELUARGA
1 Segerea menggendong saat bayi menangis
2 Segera memluk saat bayi menangis
3 Segera menyusui/ memberi makan saat bayi haus/ lapar
4 Segera mengganti popok/ celana yang basah
5 Menjaga keamanan saat bayi tidur atau bermain
6 Tidak membohongi atau menakut-nakuti bayi
7 Selalu mengajak bicara saat merawat bayi
8 Bermain dengan bayi (bersuara lucu, menggunakan benda berwarna atau
berbunyi)

Penilai

………………………………….

PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA DALAM PERKEMBANGAN

PSIKOSOSIAL KANAK – KANAK (18 BLN – 3 TAHUN)

Nama anak / KK : …………………………./………………………….

Petunjuk Pengisian :

1. Beri tanda (√ ) jika bayi dan keluarga menunjukkan perilaku di bawah ini
2. Jika perilaku dibawah ini tidak ditemukan, tulis NA (Not Appropriate)
 N PERILAKU PENILAIAN
o
A ANAK YA TIDAK
1 Mengenal dan menyebutkan Namanya
2 Bertindak sendiri dan tidak mau diperintah
3 Mau berpisah dengan orang tua dalam waktu singkat (sebentar)
4 Banyak bertanya tentang hal/benda yang asing baginya
5 Berinteraksi dengan orang lain tanpa diperintah
6 Menunjukkan rasa suka dan tidak suka
7 Mulai bermain dan berkomunikasi dengan anak lain
8 Meniru kegiatan keagamaan yang dilakukan keluarga
B KELUARGA
1 Menyebutkan cara menstimulasi perkembangan anak
2 Menentukan cara untuk menstimulasi perkembangan anaknya
3 Memberikan mainan yang sesuai dengan usia anak
4 Tidak menggunakan kata perintah saat bicara, tetapi memberi
alternative untuk memilih
5 Membuat aturan berperilaku baik (makan, mandi, tidur, bermain,
dll)
6 Memuji keberhasilan yang dicapai oleh anak
7 Memberi kesempatan anak untuk melakukan permainan yang
menggali rasa ingin tahunya
8 Melaksanakan renana tindakan yang disusun

Penilai

………………………………….

PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA DALAM PERKEMBANGAN

PSIKOSOSIAL ANAK PRASEKOLAH (3 – 6 TAHUN)

Nama anak / KK : …………………………./………………………….

Petunjuk Pengisian :

1. Beri tanda (√ ) jika bayi dan keluarga menunjukkan perilaku di bawah ini
2. Jika perilaku dibawah ini tidak ditemukan, tulis NA (Not Appropriate)

N PERILAKU PENILAIAN
o
A ANAK YA TIDAK
1 Menghayal dan kreatif (melakukan hal -hal baru)
2 Bermain dengan menggunakan alat-alat yang ada dirumah
3 Belajar keterampilan fisik baru
4 Melakukan perilaku yang benar, misalnya mengikuti disiplin orang tua
5 Mudah berpisah dengan orang tua
 6 Mengidentifikasi jenis kelaminnya
7 Mengenal warna (minimal empat warna utama)
8 Berbicara dalam kalimat panjang
B KELUARGA
1 Memberi kesempatan kepada anak belajar keterampilan baru
2 Membuat target pencapaian kemampuan anak yang realistis
3 Mencotohkan pada anak mengenai cara berinteraksi dengan orang lain
4 Membuat disiplin di rumah
5 Memuji keberhasilan anak
6 Membantu anak menyelesaikan masalahnya
7 Menggunakan Bahasa yang positif dalam melarang anak

Penilai

………………………………….

PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA DALAM PERKEMBANGAN

PSIKOSOSIAL ANAK SEKOLAH (6 – 12 TAHUN)

Nama anak / KK : …………………………./………………………….

Petunjuk Pengisian :

1. Beri tanda (√ ) jika anak dan keluarga menunjukkan perilaku di bawah ini
2. Jika perilaku dibawah ini tidak ditemukan, tulis NA (Not Appropriate)

N PERILAKU PENILAIAN
o
A ANAK YA TIDAK
1 Berteman dengan sesama jenis dan mempunyai teman bermain tetap
(kelompok) atau sahabat
2 Ikut berperan dalam kegiatan kelompok
3 Berinteraksi secara baik dengan orang tuanya
4 Dapat mengendalikan keingan atau dorongan yang kuat
5 Berkompetisi dengan teman atau saudara sebaya
6 Berusaha menyelesaikan tugas (rumah dan sekolah) yang diberikan dengan
sebaik-bainya
7 Mengetahui nilai uang
8 Melakukan hobinya (main sepeda, membaca komik/buku cerita)
9 Berpikir bahwa dirinya adalah orang yang menyenangkan dan sehat
B KELUARGA
 1 Memberi kesempatan kepada anak untuk mengikuti aktivitas kelompok
yang terorganisasi
2 Membuat target pencapaian yang sesuai dengan kemampuan anak
3 Menjadi contoh/panutan bagi anak dalam berinteraksi dengan orang lain
4 Melibatkan anak dalam kegiaan sehari-hari dirumah
5 Menerapkan disiplin dirumah : waktu belahar, menonton TV, bermain, dll

Penilai

………………………………….

PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA DALAM PERKEMBANGAN

PSIKOSOSIAL REMAJA (12 – 18 TAHUN)

Nama remaja / KK : …………………………./………………………….

Petunjuk Pengisian :
1. Beri tanda (√ ) jika bayi dan keluarga menunjukkan perilaku di bawah ini
2. Jika perilaku dibawah ini tidak ditemukan, tulis NA (Not Appropriate)

N PERILAKU PENILAIAN
o
A REMAJA YA TIDAK
1 Menyadari kelebihan dan kekurangan diri
2 Bergaul dengan teman sebaya, sesama jenis, dan berlainan jenis
3 Bergaul dengan orang lain dilingkungannya yang membuatnya nyaman
mencurahkan perasaan, perhatian, dan kekhawatiran
4 Mengikuti kegiatan positif di luar kegiatan rutin (olahraga, seni, bela diri,
pramuka, pengajian)
5 Bertanggung jawab terhadap aktivitas yang dilakukannya
6 Menyelesaikan masalah dengan meminta bantuanorang lain yang
menurutnya mampu
7 Melakukan hal yang ingin dilakukannya dengan atau tanpa persetujuan
orang tua
8 Menyebutkan cita – cita atau rencana masa depan
B KELUARGA
1 Menganjurkan rema untuk bergaul dengan teman yang membuatnya
nyaman mencurahkan perasaan, perhatian, dan kekhawatiran
2 Menganjurkan remaja untuk mengikuti organisasi yang mempunyai
kegiatan yang sesuai dengan nilai kehidupan dan moral
3 Berperan sebagai contoh dalam berinteraksi social yang baik
 4 Memberikan suasana rumah yang nyaman bagi remaja untuk melakukan
aktivitas Bersama kelompoknya
5 Membimbing remaja dalam menentukan rencana masa depannya

Penilai

………………………………….

PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA DALAM PERKEMBANGAN

PSIKOSOSIAL INDIVIDU DEWASA MUDA (18 - 25 TAHUN)

Nama individu / KK : …………………………./………………………….

Petunjuk Pengisian :

1. Beri tanda (√ ) jika bayi dan keluarga menunjukkan perilaku di bawah ini
2. Jika perilaku dibawah ini tidak ditemukan, tulis NA (Not Appropriate)

N PERILAKU PENILAIAN
o
A INDIVIDU DEWASA MUDA YA TIDAK
1 Merasa mampu mandiri
2 Mempunyai konsep diri yang realistis / sesuai kenyataan
3 Menyukai dirinya dan mengetahui tujuan hidupnya
4 Berinteraksi baik dengan keluarga
5 Mengatasi setres akibat perubahan dan pertumbuhan
6 Mempunyai hubungan dekat denganorang-orang tertentu
(pacar,sahabat)
7 Mengganggap kehidupan sosialnya bermakna
8 Memperlihatkan tangguang jawab secara ekonomi,sosial dan
emosional
9 Mempunyai nilai yang menjadi pedoman hidupnya
B KELUARGA
1 Memfasilitasi perkawinan
2 Mendukung pilihan pekerjaan
3 Menjadi system pendukung
4 Melepaskan individu untuk mandiri
5 Membantu untuk mengambil keputusan

Penilai

………………………………….
 PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA DALAM MEMFASILITASI
PERKEMBANGAN PSIKOSOSIAL DEWASA (25-65 TAHUN)

Nama individu / KK : …………………………./………………………….

Petunjuk Pengisian :

1. Beri tanda (√ ) jika individu dan keluarga menunjukkan perilaku di bawah ini
2. Jika perilaku dibawah ini tidak ditemukan, tulis NA (Not Appropriate)

N PERILAKU PENILAIAN
o
A INDIVIDU DEWASA YA TIDAK
1 Menerima proses penuaan
2 Merasa nyaman dan menghargai dirinya
3 Menikmati kebebasan dan kemandirian
4 Menerima perubahan dalam peran keluarga
5 Berinteraksi dengan baik dan berbagi aktivitas rumah tangga
dengan pasangan
6 Memperluas dan memperbarui minat dan kesenangan
7 Meningkatkan aktivitas yang bermanfaat
8 Mempunyai falsafah kehidupan yang bermakna
B KELUARGA
1 Memfasilitasi perubahan dalam pekerjaan atau kehidupan
2 Mendukung keputusan Bersama
3 Membantu individu mencapai tujuan jangka Panjang
4 Menjadi teman diskusi individu

Nilai = Total/12 x 100 = ………………..

Penilai

………………………………….
 PENILAIAN KEMAMPUAN ANAK DAN KELUARGA DALAM PERKEMBANGAN
PSIKOSOSIAL LANJUT USIA (.65 TAHUN)

Nama lansia / KK : …………………………./………………………….

Petunjuk Pengisian :

1. Beri tanda (√ ) jika lansia dan keluarga menunjukkan perilaku di bawah ini
2. Jika perilaku dibawah ini tidak ditemukan, tulis NA (Not Appropriate)

N PERILAKU PENILAIAN
o
A LANSIA YA TIDAK
1 Berpartisipasi dalam kegiatan social di lingkungannya (arisan,
menjenguk teman yang sakit)
2 Berpartisipasi dalam kegiatan kelompok (pengajian, senam lansia)
untuk mengisi waktu luang
3 Menceritakan bahwa kehidupannya selama ini bermakna, menceritakan
kembali masa lalunya, terutama keberhasilannya
4 Mengungkapkan perasaan bearti dan dicinta keluarga
5 Mempunyai system nilai dan pandangan kegamaan yang mendukung
6 Menerima dan menyesuaikan diri dengan kematian pasangan atau orang
yang bearti
B KELUARGA
1 Memfasilitasi lansia untuk mengikuti perkumpulan social / keagamaan
di lingkungannya
2 Mendiskusikan dengan lansia mengenai keberhasilan atau nostalgia
masa lalu lansia
3 Memenuhi kebutuhan dicintai dan memiliki
4 Merawat lansia saat sakit
5 Memperlakukan lansia sebagai seseorang yang bearti dan dicintai
keluarga
TOTAL

Penilai

………………………………….