PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Muara Aman – Curup Desa Muning Agung
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163
FORM KELUHAN, SARAN DAN KRITIKAN PASIEN/PENGUNJUNG
RSUD LEBONG

Nama (Mohon diisi lengkap) :

Umur :
Alamat :
Hari/TGL :
No Tlp yang bisa dihubungi :

Keluhan, Saran dan Kritikan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Muara Aman – Curup Desa Muning Agung
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163
FORM KELUHAN, SARAN DAN KRITIKAN PASIEN/PENGUNJUNG
RSUD LEBONG

Nama (Mohon diisi lengkap) :

Umur :
Alamat :
Hari/TGL :
No Tlp yang bisa dihubungi :

Keluhan, Saran dan Kritikan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….....................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
[Type a quote from the document or the
summary of an interesting point. You can
PEMERINTAH
position the text KABUPATEN
box anywhere LEBONG
in the
RUMAHUse
document. SAKIT UMUM Tools
the Drawing DAERAH tab to
Jl. Muara Aman – Curup Desa Muning Agung
change the formatting of the pull quote
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163
text box.]
FORM KELUHAN, SARAN DAN KRITIKAN PASIEN/PENGUNJUNG
RSUD LEBONG

Nama (Mohon diisi lengkap) :

Umur :
Alamat :
Hari/TGL :
No Tlp yang bisa dihubungi :

Keluhan, Saran dan Kritikan

…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………….....................................................................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Muara Aman – Curup Desa Muning Agung
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163

FORM KELUHAN, SARAN DAN KRITIKAN PASIEN/PENGUNJUNG

RSUD LEBONG

Nama (Mohon diisi lengkap) :

Umur :
Alamat :
Hari/TGL :
No Tlp yang bisa dihubungi :

Keluhan, Saran dan Kritikan

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….......................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Muara Aman – Curup Desa Muning Agung
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163

FORM KELUHAN, SARAN DAN KRITIKAN PASIEN/PENGUNJUNG

RSUD LEBONG

Nama (Mohon diisi lengkap) :

Umur :
Alamat :
Hari/TGL :
No Tlp yang bisa dihubungi :

Keluhan, Saran dan Kritikan

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….......................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Muara Aman – Curup Desa Muning Agung
Kec. Lebong Sakti Kab. Lebong 39163

FORM KELUHAN, SARAN DAN KRITIKAN PASIEN/PENGUNJUNG

RSUD LEBONG

Nama (Mohon diisi lengkap) :

Umur :
Alamat :
Hari/TGL :
No Tlp yang bisa dihubungi :

Keluhan, Saran dan Kritikan

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….......................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................