KOP SURAT PERUSAHAAN

(Bagi yang Berbadan Hukum)

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (HO)

No. Permohonan : Kepada

Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
----------------------------------------------------------------------------------------------- di
Diisi oleh petugas penerima MALANG

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di

bawah ini:
Nama : DAVID CHEN
MALANG,28
Tempat / Tanggal Lahir : AGUSTUS 1979
Agama KRISTEN
Pekerjaan : WIRASWASTA
JL.ARIF RAHMAN
Alamat Rumah : HAKIM NO 26 RT 04 / RW 003
Desa/Kel KAUMAN Kecamatan TAJINAN Kota/Kab MALANG
Jenis Kelamin / Status kawin : PEREMPUAN / KAWIN
Telepon / Fax : ........................................................ /...................................................................

Nama Perusahaan : PR. PURWOSEKAR KUNCUP ABADI

Alamat Perusahaan : DUSUN PURBOYO
Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN Kota/Kab MALANG

No. Telpon Perusahaan : .............................................................................................................................

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Dengan jenis permohonan
1. Baru 3. Perluasan Balik Nama Pemohon
RT 015 / RW
2. Perpanjangan 4. Pindah Alamat 6. 003
Jenis Usaha : LOS KERJA ROKOK
Lokasi Usaha : DUSUN PURBOYO
Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN Kota/Kab MALANG
Luas Tanah : 570 M2
Luas Usaha : 300 M2
Status Tanah : AJB NO.728/KEC.TJ./2009
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir.
Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.
Malang,.....................................................
Hormat kami,
Pemohon

(..............................................)
 SYARAT IZIN GANGGUAN (HO)

A. Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat);
(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang);
(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll);
(5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
(6) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila diurus sendiri);
(7) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) (coret bila tidak dipersyaratkan;)
(8) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum);
(9) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ;
(10) Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan
dan pencemaran terhadap lingkungan (dilegalisir Kades/Lurah dan Camat);
(11) Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ;
(12) Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 X 6 ( 2 lembar )
(13) Surat ganti nama dan keterangan WNI

(14) Foto Copy Berkas rangkap 4

B. Syarat Teknis :

(1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan;

(2) Gambar letak tempat (Site Plan);

(3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan);

(4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan);

(5) Menyediakan Unit Pemantauan Limbah (UPL) dan Unit Kelola Limbah (UKL) (bagi tempat

usaha yang diwajibkan).

 SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NINGSIH
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN PURBOYO RT 015 / RW 003
Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN Kota/Kab MALANG

Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi : DUSUN PURBOYO RT 015 / RW 003
Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN Kabupaten Malang
Luas Tanah : 570 M2

Fungsi : LINGKUNGAN
Status Tanah : AJB NO.728/KEC.TJ./2009
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha
tersebut,
sebagai syarat untuk pengurusan :
1.IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2.IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3.IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak
manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada
surat pernyataan ini adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 6000
(..............................................
)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN
1 SUPRI Utara RUMAH 1.

2 MESDI Timur RUMAH 2.

3 JL.DUSUN PURBOYO Selatan JL.DUSUN 3.
PURBOYO

4 AGUS Barat RUMAH 4.

Mengetahui,
RT........................ RW.......................

( ....................................... )
( ..................................... )

Menyetujui,

No. Register :................................ No. Register :..................................

Camat, Kepala Desa/ Kelurahan
............................................................................. ...................................................................

( ........................................ ) ( ................................ )

Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan

 SURAT KUASA

Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NINGSIH
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN PURBOYO RT 015 / RW 003
Desa/Kel.PURWOSEKAR Kecamatan TAJINAN Kota/Kab MALANG
.....................................
No. Identitas : KTP / SIM / ..............................., Nomor : 3507154508850001

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………………………...
Alamat : RT............. /RW...............
........................................................................................................

Desa..................................... Kecamatan................................. Kota/Kab

.....................................
No. Identitas : KTP / SIM / ............................... , Nomor : .............................................................................

Untuk mengurus :
1.IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2.IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3.IZIN GANGGUAN ( HO)

atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi : ...................................................................................................... RT............. /RW...............
Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M2
Fungsi : ..............................................................................................................................................
Status Tanah : ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Malang,.....................................................

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai
Rp. 6000
(.............................................. )
(.............................................. )
 SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : NINGSIH
Tempat/ tgl lahir : MALANG, 05-08-1985
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN PURBOYO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan / Pekarangan beserta

Bangunan / Bangunan yang berlokasi di :

Alamat : DUSUN PURBOYO

RT / RW : 013 / 003
Desa / Kelurahan : PURWOSEKAR
Kecamatan : TAJINAN Kabupaten Malang
Luas : 570 M2
Status Tanah / Bangunan : SHM/HGB/ AJB /Petok D No .728/KEC.TJ/2009
: IMB No...........................................................................................................................

Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini

Megetahui dan Menyetujui, Malang, ................................

Kepala Desa / Kelurahan Yang membuat pernyataan

.............................................

Materei Rp. 6000

( ........................................) ( .......................................)

Mengetahui,
CAMAT
.............................................

( ........................................)
 SURAT PERNYATAAN
PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : NINGSIH
Tempat/ tgl lahir : MALANG, 05-08-1985
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : DUSUN PURBOYO

Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin

Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha :LOS KERJA ROKOK yang berlokasi di :

Alamat : DUSUN PURBOYO

RT / RW : 013 / 003
Desa / Kelurahan : PURWOSEKAR
Kecamatan : TAJINAN Kabupaten Malang

Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam
melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian
kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun.

Megetahui dan Menyetujui, Malang, ................................

Kepala Desa / Kelurahan Yang membuat pernyataan

.............................................

Materei Rp. 6000

( ........................................) ( .......................................)

Mengetahui,
CAMAT
.............................................

( ........................................)
 SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : .....................................................................................................................
Tempat/ tgl lahir : .....................................................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................................

Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/ Pekarangan

beserta Bangunan /Bangunan yang berlokasi di :
Alamat : ........................................................................................................................................

RT / RW :............................... / ......................................
Desa / Kelurahan : ........................................................................................................................................

Kecamatan :......................................................................................................... Kabupaten Malang

Status Tanah/Bangunan :.SHM/HGB/AJB/Petok D No ...........................................................................................

: IMB No...........................................................................................................................

Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat usaha oleh :

Nama : .....................................................................................................................

Tempat/ tgl lahir : .....................................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................................

Dengan jangka waktu penggunaan selama ........................................ tahun dari tgl .......................... bulan
.............................. s/d tgl ........................ bulan ........................ tahun ......................... dengan persyaratan menepati
segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak.

Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini.

Mengetahui dan Menyetujui, Malang, ................................

Kepala Desa / Kelurahan Yang membuat pernyataan

.............................................
Materai Rp. 6000

( ........................................) ( .......................................)

Mengetahui,
CAMAT
.............................................

( ........................................)
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA

Nama Permohon : ................................................................................................................................

Alamat Pemohon : ................................................................................................................................
Jenis Usaha : ................................................................................................................................
Alamat Tempat Usaha : ................................................................................................................................
Nama Usaha : ................................................................................................................................

Malang, ................................................

Pemohon

( .................................................)