DAFTAR FORMULIR MADRASAH MIS UJONG KAREUNG

1 FORMULIR PERENCANAAN

2 FORMULIR PEMBAGIAN TUGAS

3 FORMULIR MANAJERIAL

4 FORMULIR SUPERVISI AKADEMIK

5 FORMULIR KOORDINASI PIMPINAN

6 FORMULIR PROMOSI

7 FORMULIR SOP

8 FORMULIR KEPEGAWAIAN

9 FORMULIR PENGELOLAAN BMN

10 FORMULIR RPP

11 FORMULIR JURNAL KELAS

12 FORMULIR BKG

13 FORMULIR KEWIRAUSAHAAN

14 FORMULIR DAYA SERAP

15 FORMULIR EVALUASI CAPAIAN KINERJA

16 FORMULIR CAPAIAN HASIL
FORMULIR PERENCANAAN
NAMA SATKER : MIS Ujong Kareung (1)

I. Program Kerja Jangka Menengah/ Renstra

No Visi Misi Tujuan Sasaran

1 2 3 4 5
A Auditi

Unggul dalam prestasi dan

1. Membentuk generasi yang 1. Meningkatkan pelaksanan dan
menuju insan yang
bertawa kepada allah swt pendidikan
bertaqwa

2. Mewujudkan generasi yang

memilik disiplin tinggi 2. Terwujudnya siswa yang
berpengetahuan seta berklak mulia
dan disiplin 1. guru 2.
siswa 3. komite
3.Mewujudkan generasi yang 4. masyarakat
berilmu pengetahuan terampil
dan kreatif dan kreatif 3. Meningkatkan kualitas pendidikan
pada anak didik

4. Meningkatkan prestasi kerja

yang dilandasi kekeluargaan 4. Terhindarnya siswa dari perbuatan
yang tidak sesuai dengan norma dan
ajaran agama

5. Membina generasi yang

memiliki jiwa pengabdian
masyarakat
B Satker di Atasnya
KEMENAG

Petunjuk Pengisian:
a. Nomor (1) diisi dengan nama satuan kerja yang diaudit.
b. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
c. Kolom 2 diisi dengan visi satuan kerja yang diaudit dan satuan kerja diatasnya.
d. Kolom 3 diisi dengan misi satuan kerja yang diaudit dan satuan kerja diatasnya.
e. Kolom 4 diisi dengan tujuan satuan kerja yang diaudit dan satuan kerja diatasnya.
f. Kolom 5 diisi dengan sasaran satuan kerja yang diaudit dan satuan kerja diatasnya.
g. Kolom 6 diisi dengan program satuan kerja yang diaudit.
h. Kolom 7 diisi dengan kegiatan satuan kerja yang diaudit.
i. Kolom 8 diisi dengan Indikator Kinerja Utama satuan kerja yang diaudit.
j. Kolom 8 diisi dengan Indikator Kinerja kegiatan satuan kerja yang diaudit.

II. RKAM

No Tujuan Renstra Sasaran Rentra Kegiatan dalam Rentra Tujuan/Sasaran RKAM

1 2 3 4 5

menyusun program tertib Guru dan TU Pembinaan tatacara penyusunan ADM agar guru dan TU Dapat
1 ADM Guru Yang baik dan benar menyusun ADM Yang baik
pembelajaran Guru dan Siswa workshop Pembelajaran Agar guru mampu menguasai
2 menggunakan ACT menggunakan IT IT
Program Shalat Dhuha Guru dan siswa membiasakan peserta didik
3 Rutin Shalat Dhuha rajin shalat

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan tujuan yang ada dalam Renstra satuan kerja yang diaudit.
c. Kolom 3 diisi dengan sasaran yang ada dalam Renstra satuan kerja yang diaudit.
d. Kolom 4 diisi dengan kegiatan yang ada dalam Renstra satuan kerja yang diaudit.
e. Kolom 5 diisi dengan tujuan/sasaran yang ada dalam RKAM satuan kerja yang diaudit.
f. Kolom 6 diisi dengan kegiatan dalam RKAM satuan kerja yang diaudit.
g. Kolom 7 diisi dengan tahun pelaksanaan kegiatan dalam RKAM satuan kerja yang diaudit.
h. Kolom 8 diisi dengan penanggungjawab kegiatan dalam RKAM satuan kerja yang diaudit.
k. Nomor (2) diisi dengan nama tempat, tanggal, dan nama penandatangan sesuai kewenangannya.
III. Rencana Kerja dan Anggaran (RKA-KL)

No Tahun Pelaksanaan Kegiatan dalam Renja Kegiatan dalam RKA-KL Komponen Penganggaran

1 2 3 4 5
Ekskul ekskul
1
2020 ruang IT ruang IT BOS
2
Halaman Asri Halaman Asri
3

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan tahun pelaksanaan atau tahun anggaran yang diaudit.
c. Kolom 3 diisi dengan kegiatan dalam Renja satuan kerja yang diaudit.
d. Kolom 4 diisi dengan kegiatan dalam RKA-KL satuan kerja yang diaudit.
e. Kolom 5 diisi dengan komponen penganggaran kegiatan berdasarkan akun (belanja bahan, jasa profesi, dst), termasuk pengadaan.

IV. Perjanjian Kinerja (Perkin)

No Tahun Pelaksanaan Sasaran Rentra Tujuan/Sasaran Renja Uraian Target

1 2 3 4 5
1 2020 Peserta Didik menyusun program ekskul tujuan dan sasaran

2 2020 Ruang IT program melek IT tujuan dan sasaran

3 2020 Halaman Asri Halaman Sekolah yang asri dan hijau tujuan dan sasaran

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan tahun pelaksanaan atau tahun anggaran yang diaudit.
c. Kolom 3 diisi dengan sasaran yang ada dalam Renstra satuan kerja yang diaudit.
d. Kolom 4 diisi dengan tujuan/sasaran yang ada dalam Renja satuan kerja yang diaudit
e. Kolom 5 diisi dengan uraian target yang ditentukan untuk mencapai tujuan/sasaran dalam Renja.
f. Kolom 6 diisi dengan jumlah target yang ditentukan untuk mencapai tujuan/sasaran dalam Renja.
g. Nomor (2) diisi dengan nama tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama penandatangan.
 Program Kegiatan IKU Indikator Kinerja

6 7 8 9

1.pemilihan siswa terlaksananya semua kegiatan sebagaimana yang

1.Pembinaan bidang siswa
berprestasi diharapkan

pembentukan kelompok belajar shalat Duha rutin

1. Kepala madrasah 2.
Komite 3.
guru

Kegiatan dalam RKAM Tahun Pelaksanaan Penanggungjawab

6 7 8

semua kegiatan menyeluruh 2019

kepala madrasah
tercapainya semua kegiatan 2019
kepala madrasah
tercapainya semua kegiatan 2019
kepala madrasah
2019
kepala madrasah
2019
kepala madrasah
 Jumlah Target
6
100%

100%

100%

Sabang, 31 Desember 2019

Suriadi, S.Pd.I
Nip. 19680112 199803 1 002
FORMULIR PEMBAGIAN TUGAS
NAMA SATKER : MIS Ujong Kareung (1)

No Bagian Jabatan Jumlah Pejabat Uraian Jabatan

1 2 3 4 5

1.merancang pembelajaran 2.
Menyusun SKPBM 3.Menyusun
Kalender Akademik
Kurikulum Wali Kelas 1 4. Menyusun Roster
5. Menyusun Kegiatan Ujian
Akhir
1

2 perpustakaan
1.mengelola perpustakaan 2.
Mencatat Pengambilan dan
guru 1
pengembalian Buku 3.
Membuat ADM Perpustakaan

1. Pengumpulan dan Pengelohan

Data Keuangan 2.
3 Keuangan Bendahara 1 Mengumpulkan Dokumen
Keuangan

1. Menginput Data Siswa dan

4 Data Operator 1 Guru dalam Aplikasi Online 2.
Menginput Data Madrasah

Sabang, 31 Desember 2019

Suriadi, S.Pd.I
Petunjuk Pengisian: Nip. 19680112 199803 1 002
a. Nomor (1) diisi dengan nama satuan kerja yang diaudit.
b. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
c. Kolom 2 diisi dengan bagian/tugas tambahan.
d. Kolom 3 diisi dengan nama jabatan dalam struktur/tugas tambahan.
e. Kolom 4 diisi dengan jumlah pegawai yang memiliki jabatan sama.
f. Kolom 5 diisi dengan rincian tugas per pegawai/pejabat.
g. Nomor (2) diisi dengan nama tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama penandatangan.
FORMULIR MANAJERIAL
NAMA SATKER : MIS Ujong Kareung (1)

I. Rapat Pimpinan Pelaksanaan Program Kerja

No Tanggal Pelaksanaan Peserta Topik Bahasan Hasil Tindak Lanjut
1 2 3 4 5 6
1. Pengayaan 2.
Persiapan Ujian Akhir 3.
1 8-Jan-19 guru Penunjukan Wali Kelas 4. Tercapai Evaluasi Kinerja
Pembagian Jam Mengajar
Guru

1. Penerimaan siswa bari

2 15-Apr-19 guru 2019/2020 2. Tercapai Evaluasi Kinerja
Pelaksaan Ujian Akhir

1.Rapat Kelulusan Siswa

3 17-Jul-19 guru Akhir 2. Tercapai Evaluasi Kinerja
kegiatan KSM

Petunjuk Pengisian:
a. Nomor (1) diisi dengan nama satuan kerja yang diaudit.
b. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
c. Kolom 2 diisi dengan tanggal pelaksanaan rapat pimpinan.
d. Kolom 3 diisi dengan peserta yang mengikuti rapat pimpinan.
e. Kolom 4 diisi dengan topik yang dibahas dalam rapat pimpinan.
f. Kolom 5 diisi dengan hasil pembahasan rapat pimpinan.
g. Kolom 6 diisi dengan tindaklanjut hasil rapim.

II. Koordinasi Ekternal Program Kerja

No Tanggal Pelaksanaan Pihak Topik Hasil Tindak Lanjut
1 2 3 4 5 6
27-Aug-19 Polsek Sukajaya Bahaya Narkoba Tercapai Evaluasi Kegaiatan
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal pelaksanaan koordinasi dengan pihak ekternal (selain Kemenag).
c. Kolom 3 diisi dengan pihak ekternal yang diajak koordinasi.
d. Kolom 4 diisi dengan topik yang dibahas dalam koordinasi.
e. Kolom 5 diisi dengan hasil pembahasan koordinasi ekternal.
f. Kolom 5 diisi dengan tindak lanjut hasil pembahasan koordinasi ekternal.

III. Kerjasama Ekternal Pelaksanaan Program Kerja

MoU
No Objek Kerjasama Pihak Ekternal Penanggungjawab
(Ada/Tidak)
1 2 3 4 5
1.Polsek Sukajaya 2.
1 MIS Ujong Kareung Polsek Sukajaya Tidak
MIS Ujong Kareung

-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan objek atau perihal yang dikerjasamakan dengan pihak ekternal (non Kemenag).
c. Kolom 3 diisi dengan pihak ekternal yang dilakukan kerjasama.
d. Kolom 4 diisi dengan ada atau tidaknya MoU atau surat perjanjian kerjasama.
e. Kolom 5 diisi dengan penanggungjawab internal menindaklanjuti MoU.

IV. Pembinaan Sumber Daya Manusia Internal (Character Building)

Indikator
No Rencana Pelaksanaan Realisasi Pelaksanaan Topik Tujuan
Keberhasilan

1 2 3 4 5 6
1 Pembinaan Guru Terlaksana dengan Baik ADM Guru Terpenuhi 8 Standar ADM Lengkap
2 Pembinaan Kehadiran Terlaksana Dengan Baik Finger Print Disiplin Guru Program Tercapai
Lingkungan Asri,Bersih Buang sampah pada
3 Pembinaan Madrasah Bersih Kurang Maksimal Lingkungan Madrasah
dan Nyaman tempatnya

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal rencana/program pembinaan pembangunan karakter pegawai internal, baik yang dilaksanakan maupun yang belum dilaksanakan.
c. Kolom 3 diisi dengan tanggal realisasi pelaksanaan pembinaan pembangunan karakter pegawai internal.
d. Kolom 4 diisi dengan topik atau materi pembinaan pembangunan karakter pegawai internal.
e. Kolom 5 diisi dengan tujuan yang ingin dicapai dari pelaksanaan pembinaan pembangunan karakter pegawai internal tersebut.
f. Kolom 6 diisi dengan indikator keberhasilan tercapainya tujuan pembinaan pembangunan karakter pegawai internal.
g. Kolom 7 diisi dengan peserta yang mengikuti pembinaan pembangunan karakter pegawai internal.
h. Kolom 8 diisi dengan biaya yang digunakan untuk melakukan pembinaan pembangunan karakter pegawai internal (boleh tidak ada).

V. Pemberian Reward and Punishment

No Nama Penerima Bentuk Reward Bentuk Punishment Keterangan

1 2 3 4 5
-
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan nama pegawai penerima reward atau punishment.
c. Kolom 3 dan 4 diisi dengan bentuk reward atau punishment yang diterima pegawai.
d. Kolom 5 diisi dengan penjelasan penyebab atau alasan diberikan reward atau punishment yang diterima pegawai

VI. Peta Risiko Satuan Kerja

Nilai Risiko Status Risiko
Fungsi/
No Bentuk Risiko
Sub Fungsi Probability (1 s.d. 5) Dampak (1 s.d. 5) (Low/Midle/High)

1 2 3 4 5 6
Tercapainya Kegiatan Dengan
1 Low
Pelayanan Yang Baik
1. Masuk Tepat Waktu 2.
2 RPP 3.
Pemantau

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan fungsi perencanaan, pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan, dan pencapaian hasil (outcomes).
Perencanaan, sub fungsi: Renstra, Renja, RKA-KL, Perkin, Pembagian Tugas.
Pelaksanaan, sub fungsi: Manajerial, KBM, Kesiswaan

Evaluasi dan Pelaporan, sub fungsi: Evaluasi Capaian Kinerja, Laporan Kinerja, Laporan Keuangan.
Pencapaian Hasil, sub fungsi: Pencapain Target/Prestasi/Penghargaan/Akreditasi Madrasah/Persentase PPDB/Hasil Survei
c. Kolom 3 diisi dengan risiko atau masalah yang mungkin dapat menghambat ketercapaian tujuan satuan kerja.
d. Kolom 4 diisi dengan kemungkinan terjadi atau tidak risiko tersebut. Diisi dengan angka 1 apabila risiko tersebut hampir tidak terjadi/ < dari = 5%;
angka 2 apabila risiko jarang terjadi/ 5 -< dari atau = 10%; angka 3 apabila risiko kadang-kadang terjadi/ 10 -< dari = 20%;
angka 4 apabila risiko sering terjadi / 20 - < dari atau = 50% ; dan angka 5 apabila risiko tersebut hampir pasti terjadi > 50%.
e. Kolom 5 diisi dengan dampak dari terjadinya risiko tersebut. Diisi dengan angka 1 apabila dampak yang ditimbulkan tidak signifikan;
angka 2 apabila dampak yang ditimbulkan minor signifikan; angka 3 apabila dampak yang ditimbulkan moderat (cukup) signifikan;
angka 4 apabila dampak yang ditimbulkan signifikan; dan angka 5 apabila dampak yang ditimbulkan sangat signifikan.
Penilaian dampak, pertimbangannya meliputi: 1). Beban keuangan negara (Fraud dan Non Fraud); 2). Penurunan reputasi;
3). Sanksi pidana, perdata atau adminstrasi; 4). Kecelakaan kerja; 5). Gangguan terhadap layanan organisasi; dan 6). Penurunan kinerja.
f. Kolom 6 diisi dengan status risiko, apakah low/midle/high.
d. Kolom 7 diisi dengan strategi mengatasi risiko yang mungkin terjadi, mengurangi risiko atau meminimalisir dampak.

VII. Pengaduan Masyarakat

Tindak Lanjut
No Tanggal Masuk Pengaduan Media Pengaduan Substansi Pengaduan Pihak yang Diadukan
Bentuk Penanganan

1 2 3 4 5 6
-
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal diterimanya pengaduan, baik melalui surat pengaduan atau melalui fasilitas pengaduan lainnya.
c. Kolom 3 diisi dengan saluran pengaduan atau media yang digunakan dalam penyampaian pengaduan.
d. Kolom 4 diisi dengan hal yang diadukan.
e. Kolom 5 diisi dengan orang atau bagian yang diadukan.
f. Kolom 6 diisi dengan langkah-langkah yang dilakukan untuk menangani pengaduan.
g. Kolom 7 diisi dengan hasil langkah-langkah yang dilakukan dalam penanganan pengaduan.

VIII. Tindak Lanjut Temuan Hasil Pengawasan

Hasil Pengawasan Instansi Pengawas Status Tindak Lanjut

No (Temuan) (BPK/BPKP/Itjen) (Selesai/Proses/Belum) Keterangan

1 2 3 4 5
-
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan temuan hasil pengawasan yang harus ditindaklanjuti satuan kerja.
c. Kolom 3 diisi dengan instansi (BPK/BPKP/Itjen) yang menghasilkan temuan/memberikan rekomendasi.
d. Kolom 4 diisi dengan status tindak lanjut apakah sudah selesai, masih proses, atau belum ditindaklanjuti.
e. Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan tentang tindak lanjut temuan hasil pengawasan.

IX. Evaluasi dan Monitoring Program Kerja

No Tanggal Pelaksanaan Objek Hasil Tindak Lanjut Keterangan

1 2 3 4 5 6
15 Desember 2019 kepsek PKKM

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal kapan evaluasi dan/atau monitoing dilakukan.
c. Kolom 3 diisi dengan program kerja yang dievaluasi dan/atau dimonitoring.
d. Kolom 4 diisi dengan hasil dari pelaksanaan evaluasi dan/atau monitoing.
e. Kolom 5 diisi dengan tindak lanjut dari hasil evaluasi dan/atau monitoing (apabila ada hal-hal yang perlu diperbaiki/disempurnakan).
f. Kolom 6 diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menggambarkan pelaksanaan evaluasi dan/atau monitoing.

X. Pembangunan Citra Kementerian Agama (Image Building)

No Agenda Kerja Media yang Digunakan Tanggal Pelaksanaan Keterangan

1 2 3 4 5
-
-
-
-
-

Sabang, 31 Desember 2019

Suriadi,S.Pd.I
Petunjuk Pengisian: Nip. 19680112 199803 1 002
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan rencana-rencana pembangunan citra, baik berbentuk kegiatan atau non kegiatan.
c. Kolom 3 diisi dengan media publikasi yang digunakan.
d. Kolom 4 diisi dengan tanggal pelaksaan pembangunan citra (khusus pembangunan citra berupa kegiatan).
e. Kolom 4 diisi dengan keterangan yang diperlukan untuk menjelaskan pembangunan citra kantor.
f. Nomor (2) diisi dengan nama tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama penandatangan.
 Peserta Biaya

7 8
Guru Madrasah
Guru Madrasah
1. Guru 2.
Madrasah
Siswa

pun yang belum dilaksanakan.

PMK 171/2016 DAN KMK 845/2016 JUKLAK

Strategi
Mitigasi Risiko

Kerjasama
yang baik

Kerjasama
yang baik
adi/ < dari = 5%;

Tindak Lanjut

Hasil
Penanganan

7
g, 31 Desember 2019

9680112 199803 1 002

KMA
95/2014:
Pencatatan,
Pemilahan,
Penelaahan,
Analisis,
Penyusunan,
Laporan,
Rekomendasi,
Tindak Lanjut,
Monev TL
FORMULIR SUPERVISI AKADEMIK KEPALA MADRASAH KE GURU-GURU

GAMBARAN
RENCANA
NO NAMA GURU MAPEL KELAS PELAKSANAAN UMUM HASIL
PELAKSANAAN
SUPERVISI
1 Suriadi, S.Pd.I IV
2 Mardiani,S.Pd.I Tema I Jum'at, 15 -11-2019 Senin,18 -11-2019 Tuntas
3 Yusdiana,S.Ag Tema II Jum'at, 15 -11-2019 Selasa, 19-11-2020 Belum
4 Nurismi,S.Pd.I Tema 2 III Jum'at, 15 -11-2019 Rabu, 20,11-2019 Tuntas
5 Ermayulis,S.Pd.I Tema IV Jum'at, 15 -11-2019 Kamis, 21-11-2019 Tuntas
6 Azhar,S.Pd.I Tema V Jum'at, 15 -11-2019 Jum'at,22-03-2020 Belum
7 Marwita,S.Pd.I Tema 2 VI Jum'at, 15 -11-2019 Jum'at,22-03-2020 Belum
8 Mariaton,S.Pd.I Bid.Studi III Jum'at, 15 -11-2019 Senin, 25-11-2019 Tuntas
9 Nurlelawati,S.Pd Bid.Studi III Jum'at, 15 -11-2019 Selasa, 26 - 11-2019 Tuntas
 TINDAKLANJUT

Perbaikan dan Motivasi

segera dilaksanakan
Perbaikan dan Motivasi
Perbaikan dan Motivasi
segera dilaksanakan
segera dilaksanakan
Perbaikan dan Motivasi
Perbaikan dan Motivasi
KOORDINASI PIMPINAN

SASARAN KOORDINASI
REALISASI
NO TEMA / TOPIK KOORDINASI RENCANA WAKTU HASIL KOORDINASI TINDAK LANJUT
PIHAK PELAKSANAAN
STAKEHOLDERS
1 Infaq Siswa Komite,siswa 01/06/2020 Belum terlaksana Baik Akan dimusyawarah Kembali
FORMULIR PROMOSI

NO BENTUK PROMOSI TUJUAN RENCANA PELAKSANAAN GAMBARAN HASIL

Khatam Juz 30 Siswa Lebih Mendalami Al-Qur'an Tahun 2020 Sedang dilaksanakan Anak Mampu Menghafal Juz 30
Shalat Dhuha Rutin Siswa Lebih Rajin Shalat Tahun 2020 Akan Dilaksanakan Siswa Lebih Rajin Shalat
-
-
-
-
-
FORMULIR STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
NAMA SATKER : MIS UJONG KAREUNG

No Judul Tahun Pembuatan/ Pelaksana

Revisi Terakhir
1 2 3 4
1 PPDB 2020 guru dan staf
2 Rapat Awal Tahun 2020 guru dan staf
3 Rapat Komite 2020 guru,Komite
4 Rapat Evaluasi Tahun Ajaran 2020 guru

Sabang, 31 Desember 2019

Suriadi,S.Pd.I
Nip. 19680112 199803 1 002

Petunjuk Pengisian:
a. Nomor (1) diisi dengan nama satuan kerja yang diaudit.
b. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
c. Kolom 2 diisi dengan judul SOP.
d. Kolom 3 diisi dengan kapan SOP dibuat atau direvisi terakhir.
e. Kolom 4 diisi dengan bagian/seksi mana yang melaksanakan SOP tersebut.
f. Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan.
g. Nomor (2) diisi dengan nama tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama penandatangan.
 Keterangan

sember 2019

199803 1 002
FORMULIR KEPEGAWAIAN
NAMA SATKER : MIS UJONG KAREUNG

I. Promosi Pegawai

Gol/Rua
No Nama Pegawai NIP ng Jabatan Lama Jabatan Baru Alasan Promosi Nomor SK

1 2 3 4 5 6 7 8
-
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Nomor (1) diisi dengan nama satuan kerja yang diaudit.
b. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
c. Kolom 2 diisi dengan nama pegawai yang promosi jabatan.
d. Kolom 3 diisi dengan NIP pegawai yang promosi jabatan.
e. Kolom 4 diisi dengan Golongan/Ruang nama pegawai yang promosi jabatan.
f. Kolom 5 diisi dengan jabatan lama pegawai yang promosi jabatan.
g. Kolom 6 diisi dengan jabatan baru pegawai yang promosi jabatan.
h. Kolom 7 diisi dengan alasan pegawai tersebut promosi jabatan.
i. Kolom 8 diisi dengan nomor Surat Keputusan promosi jabatan.

II. Mutasi Pegawai

Gol/Rua
No Nama Pegawai NIP Jabatan Lama Jabatan Baru Alasan Mutasi Nomor SK
ng
1 2 3 4 5 6 7 8

002/YAKS/10/Tahun
1 Suriadi, S.Pd.I 19680112 199803 1 002 III/c Guru Kepala Madrasah Promosi
2019

Kamad MIS
2 Asnidar,S.Ag 19690112 199403 2 002 IV/a Guru Min Sabang Penyegaran 171 TAHUN 2019
Ujong Kareung

Guru MIS Ujong

3 Suriana,S.Pd.I 19740702 199905 2 001 IV/a Guru Min Anoi Itam Penyegaran 171 TAHUN 2019
Kareung

Guru MIS Ujong

4 Emmalita ND,S.Pd.I 19770819 200501 2 004 III/c Guru Min Sabang Penyegaran 172 TAHUN 2019
Kareung

Guru MIS Ujong

5 Hasballah,S.Pd 19691201 199905 1 001 III/d Guru Min Anoi Itam Penyegaran 173 TAHUN 2019
Kareung

Guru MIS Ujong

6 Atiyana,S.Pd.I 19780215 200604 2 009 IV/a Kareung Guru Min Anoi Itam Penyegaran 820/130

Guru MIS Ujong

5 Eva Aria Sandy, S.Pd.I 19810806 200604 2 018 IV/a Guru Min Anoi Itam Penyegaran 820/130
Kareung

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan nama pegawai yang mutasi.
c. Kolom 3 diisi dengan NIP pegawai yang mutasi.
d. Kolom 4 diisi dengan Golongan/Ruang nama pegawai yang mutasi.
e. Kolom 5 diisi dengan jabatan lama pegawai yang mutasi.
f. Kolom 6 diisi dengan jabatan baru pegawai yang mutasi.
g. Kolom 7 diisi dengan alasan pegawai tersebut dimutasi.
h. Kolom 8 diisi dengan nomor Surat Keputusan mutasi pegawai

III. Pensiun Pegawai

Gol/Rua
No Nama Pegawai NIP Nomor SK Tanggal Pensiun
ng
1 2 3 4 5 6

-
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan nama pegawai yang pensiun.
c. Kolom 3 diisi dengan NIP pegawai yang pensiun.
d. Kolom 4 diisi dengan Golongan/Ruang nama pegawai yang pensiun.
e. Kolom 5 diisi dengan nomor SK pegawai yang pensiun.
f. Kolom 6 diisi dengan tanggal pensiun.

IV. Nilai SKP Pegawai

Gol/Rua
No Nama Pegawai NIP Tahun Penilaian Nilai SKP
ng
1 2 3 4 5 6

1 Suriadi,S.pd.I 19680112 199803 1 002 III/c 83,45

2 Nurismi,S.Pd.I `197504051999052001 IV/a 88,40
3 Mariaton.S.Pd.I `198610162009012004 III/b 85,40
4 Ermayulis,S.pd.I `197410912007012022 III/a 83,20
5 Mardiani,S.Pd.I 1974021619997030000 III/d 83,80
6 Yusdiana,S.Ag `197012122003122002 III/c 79,58
7 Marwita,S.Pd.I `198010072006042020 IV/a 85,50
8 Azhar,S.Pd.I `197202142006041006 IV/a 83,60

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan nama pegawai yang dinilai.
c. Kolom 3 diisi dengan NIP pegawai yang dinilai.
d. Kolom 4 diisi dengan Golongan/Ruang nama pegawai yang dinilai.
e. Kolom 5 diisi dengan tahun penilaian.
f. Kolom 6 diisi dengan nilai Sasaran Kerja Pegawai (SKP).

V. Daftar Pegawai Penerima Penghargaan

Gol/Rua Jenis
No Nama Pegawai NIP ng Penghargaan Tahun Terima
1 2 3 4 5 6

-
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan nama pegawai yang mendapatkan penghargaan.
c. Kolom 3 diisi dengan NIP pegawai yang mendapatkan penghargaan.
d. Kolom 4 diisi dengan Golongan/Ruang nama pegawai yang mendapatkan penghargaan.
e. Kolom 5 diisi dengan jenis penghargaan yang diperoleh.
f. Kolom 6 diisi dengan tahun terima penghargaan.

V. Daftar Pegawai Terkena Hukuman Disiplin

Gol/Rua Tanggal SK
No Nama Pegawai NIP Jenis Hukdis Nomor SK Hukdis
ng Hukdis
1 2 3 4 5 6 7

-
-
-
-

Sabang, 31 Desember 2019

Suriadi, S.Pd.I
Nip. 19680112 199803 1 002

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan nama pegawai yang terkena hukuman disiplin.
c. Kolom 3 diisi dengan NIP pegawai yang terkena hukuman disiplin.
d. Kolom 4 diisi dengan Golongan/Ruang nama pegawai yang terkena hukuman disiplin.
e. Kolom 5 diisi dengan jenis hukuman disiplin yang dijatuhkan (sesuai PP 53 tahun 2010).
f. Kolom 6 diisi dengan nomor SK hukuman disiplin.
g. Kolom 7 diisi dengan tanggal SK hukuman disiplin.
h. Nomor (2) diisi dengan nama tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama penandatangan.
820/130
hukuman disiplin

Keterangan kolom :

hukuman disiplin
FORMULIR PENGADAAN DAN PENGELOLAAN BMN
NAMA SATKER : MIS UJONG KAREUNG

I. Data Pemakaian dan Peminjaman BMN

SIP
No Jenis BMN Nomor BMN Pengguna (Nomor/ Keterangan
Tanggal)
1 2 3 4 5 6
-
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Nomor (1) diisi dengan nama satuan kerja yang diaudit.
b. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
c. Kolom 2 diisi dengan jenis BMN yang dipakai dan dipinjam.
d. Kolom 3 diisi dengan nomor BMN yang dipakai dan dipinjam.
e. Kolom 4 diisi dengan orang atau pihak yang memakai dan meminjam.
f. Kolom 5 diisi dengan Nomor dan tanggal SIP.
g. Kolom 6 diisi dengan keterangan yang diperlukan.

II. Data BMN yang Dimanfaatkan Pihak Ketiga

Nomor Jangka
No Jenis BMN Penyewa Nilai Sewa Keterangan
Kontrak Waktu
1 2 3 4 5 6 7
-
-
-
-
-

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan jenis BMN yang disewakan.
c. Kolom 3 diisi dengan pihak yang menyewa BMN.
d. Kolom 4 diisi dengan nomor kontrak sewa.
e. Kolom 5 diisi dengan jangka waktu sewa.
f. Kolom 6 diisi dengan nilai sewa berdasarkan kontrak.
g. Kolom 7 diisi dengan keterangan yang diperlukan.

III. Data Pemanfaatan Rumah Dinas

Surat Izin Penghuni Penghuni
Lokasi Rumah
No Type Nomor/T Keterangan
Dinas Nama Jabatan TMT Nama Jabatan
anggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
KMP KEMENAG - -
1 IE MEULEE 36

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan alamat rumah dinas.
c. Kolom 3 diisi dengan type/ukuran rumah dinas.
d. Kolom 4,5,6 diisi dengan nomor, tanggal, nama, dan jabatan sesuai Surat Izin Penghuni.
e. Kolom 7,8,9 diisi dengan mulai menghuni, nama dan jabatan penghuni.
f. Kolom 10 diisi dengan keterangan yang diperlukan.

IV. Data Pemeriksaan Kendaraan Bermotor

Jenis/Merk dan Nomor Pemakai SIP
Tahun
No Tahun Nama BPKB (Nama/Jabata (Nomor/Tan Kondisi BMN
Pembuatan Polisi BPKB Mesin Perolehan n) ggal)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
- - - - - - - - -

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan jenis, merk, dan tahun pembuatan kendaraan.
c. Kolom 3,4,5 diisi dengan nomor polisi, nomor BPKB, dan nomor mesin kendaraan.
d. Kolom 6 diisi dengan tahun perolehan. Diisi menurut tahun pengadaan.
e. Kolom 7 diisi dengan nama yang tercantum pada BPKB kendaraan.
f. Kolom 8 diisi dengan nama dan jabatan pemakai kendaraan bermotor.
g. Kolom 9 diisi dengan nomor dan tanggal SIP.
h. Kolom 10 diisi dengan kondisi BMN.

V. Data Barang Rusak Berat

Tahun Keterang
No Jenis BMN Jumlah
Pengadaan an
1 2 3 4 5
1 Bangku murid 2019 45 buah baik
2 Meja murid 2019 45 buah Baik
3 rak feeling 2019 2 buah baiik
4 Lemari feeling 2019 6 buah Baik
5 Kursi Guru 2019 12 buah baik
6 Meja Guru 2019 12 buah Baik
7 Komputer merk H 2017 1 set Baik
kompAlat peraga
8 2018 1 Set Baik
berbasis TIK

Sabang, 31 Desember 2019

Kepala Madrasah

Suriadi,S.Pd.I
Nip. 19680112 199803 1 002

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan jenis BMN yang rusak berat.
c. Kolom 3 diisi dengan tahun pengadaan BMN.
d. Kolom 4 diisi dengan jumlah BMN yang rusak berat.
e. Kolom 5 diisi dengan keterangan proses yang sudah atau sedang dilakukan.
f. Nomor (2) diisi dengan nama tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama penandatangan.
FORMULIR PERANGKAT PEMBELAJARAN

NO Nama Guru Mata Pelajaran Kelas Program Tahunan

1 Suriadi, S.Pd.I Tema 2 III √
2 Mardiani,S.Pd.I Tema 2 VI √
3 Yusdiana,S.Ag Tema 2 I √
4 Nurismi,S.Pd.I Tema 2 II √
5 Ermayulis,S.Pd.I Tema 2 IV √
6 Azhar,S.Pd.I Matematika IV √
7 Marwita,S.Pd.I Tema 2 IV √
8 Mariaton,S.Pd.I Al-Qur'an Hadist I √
9 Nurlelawati,S.Pd Aqidah Akhlak III √
 Perangkat Pembelajaran
Program Semester Silabus RPP KKM Analisis KKM Analisis Nilai Dst
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √
Catatan
 Jumlah Siswa Catatan Jurnal Kelas
No Kelas Jumlah Total
Laki-Laki Perempuan Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 5 4 9 9 9 9 9 9 9
2 5 5 10 10 10 10 10 10 10
3 5 4 9 8 8 9 9 9 9
4 5 4 9 9 9 9 9 9 9
5 2 4 6 6 6 6 6 6 6
6 4 2 6 6 6 6 6 6 6
an Jurnal Kelas
Januari Februari Maret April Mei Juni
9 9 9 9 9 9
10 10 10 10 10 10
9 9 9 9 9 9
9 9 9 9 9 9
6 6 6 6 6 6
6 6 6 6 6 6
FORMULIR BEBAN KERJA GURU, LIST TUGAS TAMBAHAN, PARTISIPASI PENGEMBANGAN KOMPETENSI

Mapel Mapel
No. Nama dalam Jadwal Kelas
Sertifikat Mengajar

1 Suriadi,S.Pd.I Guru kelas - IV

B.Indonesia
Matematika
PJOK
2 Suriani,S.Pd.i Guru kelas I
B.Arab
SBDP

B.Indonesia
Matematika
3 Yusdiana,S.Ag Guru kelas PKN II
SBK
PJOK
B. Indonesia
Matematika
4 Nurismi,S.Pd.I Guru kelas PKN III
SBDP
PJOK
B.Indonesia
IPA
IPS
5 Ermayulis,S.Pd.I Guru kelas SBDP IV
Fiqh
SKI
PKN
B.Indonesia V
PKN
6 Azhar,S.Pd.I Guru Kelas SBDP
IPA
IPS
B.Indonesia
B.Arab
PKN
7 Marwita,S.Pd.I Guru kelas IPS VI
Fiqh
Aqidah Akhlak
 Al-Qur'an Hadist
8 Mariaton,S.Pd.I Non Sertifikasi Fiqh

Aqidah Akhlak
 Jumlah
Tugas Tambahan Partisipasi dalam
Total
Beban Mengajar Jumlah BKG
Jumlah Tugas Tambahan Jenis Tugas Program Laporan Diklat

Kepala
4 24 Madrasah Ada Ada 28 Ada

-
28 6 √ √ √ 35

28 6 √ √ √ 35 -

28 6 √ √ √ 35 -

-
27 6 √ √ √ 34

28 6

√ √ √ 35 -

-
28 6 √ √ √ 35
24 Pengajaran 37 -
Partisipasi dalam Pengembangan Profesi
Peserta Pemakalah/
Karya
Workshop/ Narasumber PTK
Inovasi
Sosialisasi Kegiatan

ada Ada - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -

- - - -
- - - -
FORMULIR PENGEMBANGAN (NILAI) KEWIRAUSAHAAN

NO PROGRAM/BENTUK TUJUAN PENGELOLA/PENANGGUNGJAWAB CATATAN IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN

- - - -
PENILAIAN DAN DAYA SERAP

REKAP REKAP KELAS 1 KELAS 2

NO MAPEL KKM
NILAI UAS GANJIL NILAI UAS GENAP DI BAWAH KKM % DI ATAS KKM % DI BAWAH KKM % DI ATAS KKM %
Al-Qur'an hadist 82 82 70 - 100 82 100 - 100 82
Aqidah Akhlak 82 82 70 - 100 82 100 - 100 82
Fiqh 80 80 70 - 100 80 100 - 100 80
SKI 80 80 70 - 100 80 100 - 100 80
Bahasa Arab 80 80 70 - 80 - 80
PKN 79 79 70 - 100 79 100 - 100 79
Bahasa Indonesia 78 78 70 - 100 78 100 - 100 78
Matematika 76 76 70 - 76 - 76
IPA 80 80 70 - 100 80 100 - 100 80
IPS 80 80 70 - 100 80 100 - 100 80
SBDP 79 79 70 - 100 79 100 - 100 79
PJOK 79 79 70 - 100 79 100 - 100 79
 KELAS 3 KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6
DI BAWAH KKM % DI ATAS KKM % DI BAWAH KKM % DI ATAS KKM % DI BAWAH KKM % DI ATAS KKM % DI BAWAH KKM % DI ATAS KKM
- 100 82 100 - 100 82 100 - 100 82 100 - 100 82
- 100 82 100 - 100 82 100 - 100 82 100 - 100 82
- 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80
- 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80
- 80 100 - 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80
- 100 79 100 - 100 79 100 - 100 79 100 - 100 79
- 100 78 100 - 100 78 100 - 100 78 100 - 100 78
- 76 100 - 100 76 100 - 100 76 100 - 100 76
- 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80
- 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80 100 - 100 80
- 100 79 100 - 100 79 100 - 100 79 100 - 100 79
- 100 79 100 - 100 79 100 - 100 79 100 - 100 79
 REMEDIAL/PENGAYAAN
% PROGRAM BIMBINGAN DOKUMENTASI
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
FORMULIR EVALUASI CAPAIAN KINERJA
NAMA SATKER : MIS UJONG KAREUNG

No Tanggal Pelaksanaan Hasil Evaluasi Rekomendasi Media Publikasi Keterangan

1 2 3 4 5 6
1 Mar-20 Belum Terlaksana Surat Untuk Komite Sekolah Media Cetak

Sabang, 31 Desember 2019

Suriadi,S.Pd.I
Nip. 19860112 199803 1 002
Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan tanggal kapan evaluasi capaian target kinerja dilakukan.
c. Kolom 3 diisi dengan hasil evaluasi capaian target kinerja, sejauhmana ketercapaiannya.
d. Kolom 4 diisi dengan langkah-langkah yang diperlukan sebagai rekomendasi hasil evaluasi capaian target kinerja.
e. Kolom 5 diisi dengan media yang digunakan untuk publikasi capaian kinerja.
f. Kolom 6 diisi dengan keterangan yang diperlukan.
g. Nomor (2) diisi dengan nama tempat, tanggal, tanda tangan, dan nama penandatangan.
FORMULIR CAPAIAN HASIL (OUTCOME)
NAMA SATKER :MIS UJONG KAREUNG

I. Pencapaian Target Tahunan

No Uraian Target dalam Perkin Target dalam Perkin Capaian Target

1 2 3 4
tercapainya madrasah yang lebih mau,giat dan
1 100% 100%
semangat

2 Seseuai Dengan Tujuan dan sasaran 100% 100%

Petunjuk Pengisian:
a. Baris nomor (1) diisi dengan nama satuan kerja yang diaudit.
b. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
c. Kolom 2 diisi dengan uraian target dalam Perkin.
d. Kolom 3 diisi dengan jumlah target dalam Perkin.
e. Kolom 4 diisi dengan capain target dalam Perkin.
f. Kolom 5 diisi dengan persentase capaian.

II. Daftar Prestasi/Penghargaan

No Daftar Prestasi/Penghargaan Tingkat Prestasi
1 2 3

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan prestasi/penghargaan yang diperoleh, baik oleh satker sendiri atau oleh satker dibawahnya atas fasilitasi satker ybs.
c. Kolom 3 diisi dengan tingkat raihan prestasi, yaitu internasional, nasional, dan lokal.

III. Daftar Survei Pelayanan

No Jenis Survei Volume Survei Hasil Survei
1 2 3 4
1 Komunikasi Dengan Wali Murid 30% 25%

2 Buku Penghubung antara Guru dan Wali Murid 100% 10%

Petunjuk Pengisian:
a. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
b. Kolom 2 diisi dengan jenis survei pelayanan yang dilakukan oleh satker.
c. Kolom 2 diisi dengan berapa kali survei tersebut dilakukan.
d. Kolom 3 diisi dengan hasil/kesimpulan/rekomendasi hasil survei.
 Persentase
Capaian (%)
5
100%

100%

er dibawahnya atas fasilitasi satker ybs.

blm