Pasien Bedah Jantung di ICU

Jeff Granton

Bergantung pada jenis pusat, pasien bedah jantung pasca operasi mungkin merupakan pemeriksaan
perawatan kritis yang paling sering. Mereka mungkin juga tipe pasien dengan durasi rata-rata
terpendek di unit kritis. Di provinsi Kanada Ontario ada lebih dari 8000 prosedur bedah jantung
(pemeriksaan bypass koroner dan velve surgery) per tahun [1]. Selain sejumlah besar kasus ini,
kompleksitas kasus meningkat dan teknik bedah baru untuk penyakit jantung menjadi norma.
Perlu dicatat bahwa diskusi berikut berfokus pada pasien bedah jantung orang dewasa. Ekstrapolasi
pada pengalaman pedriatik mungkin tidak sesuai.

Struktur Unit Perawatan Kritis Bedah Jantung

Dengan tantangan unik pasien jantung, pasien ini paling baik dikelola secara post-operatively di unit
khusus.
• Hal ini memungkinkan penyedia layanan kesehatan bekerja dengan pasien tersebut untuk
mendapatkan paparan terhadap volume tinggi pada kasus dan dengan demikian memperoleh dan
mempertahankan keterampilan yang dibutuhkan untuk memberikan perawatan yang optimal.
• Ini juga memungkinkan inisiatif keselamatan pasien, pendidikan staf rumah dan penelitian
berusaha difokuskan pada tipe pasien ini.
• Ada bukti yang menunjukkan bahwa pengembangan unit yang mengkhususkan diri pada pasien
bedah jantung pasca operasi adalah perbaikan pada model perawatan dimana pasien ini bercampur
dengan unit perawatan kritis yang lebih umum [2].

Staf dokter spesialis unit bedah jantung harus memiliki pelatihan perawatan kritis lanjutan. Di luar
ini, spesialisasi dasar dokter bisa berasal dari berbagai domain seperti anestesi jantung, bedah
jantung atau penyakit dalam. Tampaknya paling masuk akal bahwa ada campuran spesialisasi dasar
untuk memungkinkan keluasan dan kedalaman pengetahuan medis di kelompok dokter.

Unit perawatan kritis bedah jantung harus memiliki akses penuh ke semua layanan unit perawatan
kritis tersier tipikal, termasuk ventilasi invasif dan noninvasif, dialisis, radiologi intervensi dan
ekokardiografi. Dokter yang merawat unit perawatan kritis bedah jantung harus menjalani pelatihan
echocardiography periopreatif transesophageal echocardiography (TEE) atau memiliki akses
langsung ke personil yang dapat memberikan layanan ini 24 jam sehari.

Penilaian Pra-operasi

Seringkali staf unit kritis tidak dilibatkan dalam penilaian pasien bedah jantung sebelum operasi.
Namun, beberapa kasus yang sangat kompleks mungkin memerlukan beberapa pendapat sebelum
operasi, termasuk fisik perawatan intensif.
• Informasi yang diperoleh secara pra-operasi pasti bisa membantu memprediksi jalur klinis dalam
periode waktu pasca operasi, baik secara akut maupun kronis.
• Perhatian khusus harus diberikan pada penyelidikan jantung pra-operasi, sistem pernapasan,
fungsi ginjal dan usia.
• Tentu temuan pra-operasi, seperti fungsi ventrikel yang buruk, kelas New York Heart Association,
dan usia lanjut, penyakit ginjal kronis dan mitral adalah prediktor dari kursus pascaoperasi yang
menantang [3].
• Prosedur bedah yang kompleks dan operasi darurat juga terkait dengan morbiditas dan mortalitas
yang lebih tinggi.
Ada berbagai alat penilaian risiko bagi pasien yang akan menjalani operasi jantung. Skor EuroSCORE
dan Society of Thoracic Surgeons (STS) adalah dua metode yang terkenal. Namun, perhatian besar
perlu dilakukan saat menggunakan sistem penilaian ini, karena kemungkinan penerapannya lebih
baik untuk populasi paten dibandingkan pasien individual manapun [4].

Serah terima perawatan

Salah satu momen penting dalam kursus pasien bedah jantung adalah serah terima dari tim ruang
operasi ke tim unit perawatan kritis.
• Informasi penting tentang status pra-operasi pasien, masalah di ruang operasi dan kekhawatiran
yang mungkin dimiliki ahli bedah atau ahli anestesi untuk periode pasca operasi yang harus
didiskusikan.
• Pertukaran informasi ini harus dilegalisir sehingga detil tidak dilewatkan oleh mereka yang perlu
mengetahuinya.
• Laporan harus berasal dari anggota tim perawat bedah, anestesi dan ruang operasi. Ini harus
dikirim ke perawat perawatan kritis yang ditugaskan ke pasien dan dokter perawatan kritis yang
merawat pasien tersebut.
• Selain itu, isi dan urutan informasi yang diberikan harus sesuai standar. Lembar atau layar
sederhana dengan daftar pertanyaan yang harus dijawab dan diperiksa saat puas dapat membantu
dalam transfer informasi yang akurat [5].

Melacak-cepat Anastesi Jantung

Pada 1980-an itu standar penggunaan narkotika dosis tinggi saat menganiaya pasien bedah jantung.
Namun, ini sering mengharuskan pasien untuk diintubasi dan vantilated selama berjam-jam setelah
kasus selesai.
• Dalam upaya untuk meningkatkan efisiensi dan mengurangi biaya, sambil menjaga keselamatan
pasien, konsep anastesi jantung cepat (FTCA) dipopulerkan oleh Cheng et al. Dari Toronto [6,7].
• Secara partikular, pengurangan dosis narkotika telah dilakukan dan ekstubasi lebih awal daripada
model perawatan tradisional.

Beberapa penelitian menunjukkan FTCA aman [8,9 [.

• Metode untuk memprediksi pasien yang dapat menjalani FTCA secara aman tersedia.
• Pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang buruk, pelanggaran miokard baru-baru ini, operasi jantung
sebelumnya, penyakit vaskular extracardiac, operasi darurat, disfungsi ginjal dan operasi kompleks
bukanlah kandidat yang baik untuk anestesi jalur cepat [10].

Salah satu tantangannya adalah menentukan FTCA.

• Tidak jelas apakah definisi tersebut didasarkan pada waktu untuk ekstubasi, mis. apa waktu itu
seharusnya memenuhi syarat sebagai FTCA.
• Kurang dari 10 jam telah diusulkan oleh beberapa [8].
• Dikatakan beberapa pasien dengan prosedur bedah jantung langsung dan beban penyakit yang
relatif rendah diekstubasikan di ruang operasi dan melewati unit perawatan kritis ke unit perawatan
pasca anestesi dan kemudian ke bangsal operasi jantung.
Ini bisa disebut anestesi jantung ultra cepat.

Komplikasi pasca operasi

Pendarahan
Tentu saja salah satu tantangan paling umum yang merawat pendarahan pasien bedah jantung
pasca operasi.
• Sulit untuk menentukan tingkat pendarahan yang dapat diterima karena ini tergantung pada
hemoglobin pasien, status koagulasi, stabilitas hemodinamik dan kerangka waktu setelah operasi
selesai.
• Namun, pendarahan dari dada atau tabung mediastinum yang 200 mL / h lebih besar mungkin
menjadi perhatian. Output 400 mL / h tentu exessive dan mungkin memerlukan eksplorasi ulang dari
tempat bedah.
• Transfusi sel darah merah dikemas digunakan untuk menjaga kadar hemoglobin di atas 70g / L;
Namun, dalam menghadapi pendarahan yang sedang berlangsung yang menargetkan nilai ini bisa
menjadi sulit.
• Di Kanada, lebih dari 40% pasien bedah jantung transfusi sel darah merah [11,12].

Prinsip standar untuk pengobatan perdarahan exessive setelah operasi jantung meliputi
pemeliharaan normothermia, memastikan pembalikan tepat dari antikoagulan intraoperatif,
pemeriksaan laboratorium yang sering dan penanganan komplikasi transfusi masif, seperti
hipokalsemia dan hiperkalemia.
Normalisasi profil koagulasi pasien harus menjadi tujuan (walaupun seringkali sulit untuk
dicapai) pada pasien pendarahan. Namun, perlu dicatat bahwa normalisasi tidak perlu dicapai) pada
pasien pendarahan. Namun, perlu dicatat bahwa normalisasi tidak perlu menjadi nilai dalam kisaran
referensi standar untuk studi koagulasi.
• Bertujuan untuk INR kurang dari 1,5 dan jumlah trombosit yang lebih besar dari 100 tampaknya
sesuai dalam menghadapi pendarahan.
• Pengukuran kadar fibrinogen dapat membantu memandu penggunaan kriopresipitat.
• Penggunaan faktor aktif VIIa telah berhasil dalam mengurangi perdarahan; Namun, mengingat
biaya dan kemungkinan komplikasi trombosis dari faktor VIIa, konsultasi dengan ahli hematologi
mungkin diperlukan sebelum penggunaannya [13].

Penggunaan produk darah pada pasien bedah jantung perlu dilakukan dengan kesadaran bahwa
penggunaannya dalam prediktor morbiditas dan mortalitas yang independen [14,15].

Tamponade jantung
Tamponade adalah salah satu keadaan yang mengancam jiwa yang paling banyak diperhatikan
orang-orang yang merawat pasien bedah jantung.
• Risiko untuk mengembangkan tamponade meliputi koagulopati, perdarahan postoperatif yang
berlebihan dan prosedur pembedahan yang berkepanjangan dan / atau kompleks.
• Hipotensi refrakter, penurunan output urin, tekanan vena sentral yang meningkat, indeks jantung
rendah (jika kateter arteri paru) dan peningkatan serum laktat dapat muncul bersamaan atau
terpisah.
• Indeks kecurigaan yang tinggi untuk tamponade diperlukan dan intervensi bedah dini dengan
eksplorasi ulang lokasi operasi di bawah kondisi terkendali dan steril lebih diutamakan.
• Diagnosis sering terjadi dengan penggunaan TEE. Namun, kegagalan pengurungan tamponade
pada TEE tidak menutup kemungkinan.

Gagal jantung
Meskipun jarang, serangan jantung pada pasien bedah jantung pasca operasi memerlukan sebuah
tim perawatan kesehatan untuk bekerja dengan efisien dan terampil. Mengingat sifat kompleks
dalam mengobati serangan jantung pada populasi ini, sebuah rencana yang terorganisir dengan baik
(termasuk peralatan yang tersedia untuk membuka kembali dada pasien) dan pelatihan tim akan
tampak bijaksana.
• Resternotomi harus dilakukan jika sesuai secara klinis, khususnya pada keadaan klinis yang dapat
menyebabkan perdarahan atau kemungkinan tamponade [16].
• Tekanan dada eksternal harus dimulai sebelum resternotomi.
• Jika peralatan atau personel tidak tersedia untuk melakukan resternotomi, penekanan dada
eksternal tidak boleh ditahan, meskipun ada kekhawatiran akan luka pada lokasi operasi baru-baru
ini [17].
• Pengelolaan henti jantung secara farmakologis tidak boleh menyimpang dari pedoman standar
kecuali jika diindikasikan secara klinis. Namun, dosis besar obat-obatan seperti epinefrin dapat
menyebabkan komplikasi lain karena peningkatan tekanan darah yang drastis saat sirkulasi kembali.
• Jika fibrilasi ventrikel atau takikardia ventrikel adalah penyebab henti jantung, maka kompresi
dada dapat ditahan dan defibrilasi cepat dicoba terlebih dahulu [16].
• Jika perawatan awal aritmia gagal, penekanan eksternal dan persiapan resternotomi harus dimulai.
• Tantangan "membuka dada" pada pasien dengan prosedur jantung nonsternotomi memerlukan
rencana prospektif tentang apa yang harus dilakukan jika pasien tersebut ditangkap termasuk
persyaratan untuk sternotomi [16].
• Harus diingat bahwa kabel pacu epikardia sering ada pada pasien bedah jantung dan bradikardia
atau asistol dapat merespons mondar-mandir epikardial. Meningkatkan output pasif (mA) atau
mengubah ke moda asinkron mondar mungkin diperlukan.

Aritmia
Atrial fibrillation adalah komplikasi yang umum terjadi setelah operasi jantung.
• Tingkat setelah pencangkokan bypass arteri koroner (CABG) bisa lebih dari 30% dan bahkan lebih
tinggi dengan operasi katup [18].
• Resiko untuk pengembangan fibrilasi atrium pascaoperasi meliputi usia lanjut, fraksi ejeksi wanita,
fraksi ejeksi rendah, pembesaran atrium kiri dan pembedahan selain CABG [198,20].
• Pencegahan fibrilasi atrium dilakukan secara rutin dengan resep B-blocker oral [20]. Ini biasanya
dimulai pada hari pertama pasca operasi, jika ditoleransi.
• Penggunaan amiodarone jangka pendek adalah obat alternatif yang dapat dipertimbangkan untuk
profilaksis dalam pencegahan atrial fibrillation. Namun, obat ini lebih rutin digunakan untuk
mengobati fibrilasi atrium begitu telah berkembang [18,20].
• Sotalol juga merupakan pilihan tepat untuk profilaksis [18].
• Meskipun buktinya tidak sepenuhnya jelas, nampaknya bijaksana untuk menambahkan magnesium
jika nilai yang terukur rendah [18].

Komplikasi neurologis
Salah satu komplikasi paling parah setelah operasi jantung adalah stroke.
• Syukurlah, ini cukup jarang terjadi, dengan kejadian yang dilaporkan sebesar 1% sampai 3%
[21,22].
• Harus diingat bahwa sejumlah besar stroke iskemik dapat terjadi pada periode pasca operasi,
terutama yang berkaitan dengan fibrilasi atrium [23].
• Pasien yang keluar dari anestesi intraoperatif dan memiliki tanda klinis lesi lateral harus menjalani
CT kepala, kemungkinan MRI dan spesialis neurologi berkonsultasi.
• Menariknya, frekuensi sebenarnya dari lesi serebral yang ditemukan pada skrining MRI jauh lebih
besar daripada stroke klinis yang jelas [22].

Kejang terlihat pada waktu setelah operasi kardiag, dengan kejadian yang dilaporkan sebesar 0,9
sampai 1,2% [24,25].
• Faktor-faktor yang meningkatkan risiko kejang pasca operasi meliputi operasi katup, keadaan kritis
sebelum operasi, penangkapan hipotalamus dalam dan kalsifikasi aorta atau ateroma [26].
• Pengobatan kejang mencakup penggunaan benzodiazepin dan fenitoin; Jika hemodinamik menjadi
masalah, asam valproik adalah alternatif yang masuk akal [25].
• Pasien dengan kejang pasca operasi harus memiliki CT kepala yang mendesak, konsultasi EEG dan
neurologi.
• Selain itu, pasien dengan hilangnya kesadaran yang tidak dapat dijelaskan secara post-operatif
harus melakukan EEG yang dilakukan untuk menyingkirkan status epileptik nonkonvulsif.

Tentu saja masalah frustasi dalam kerangka waktu pasca operasi adalah delirium.
• Harus diingat bahwa entitas delirium hypoactive ada dan pasien tidak perlu gelisah dan agresif
menderita delirium.
• Resiko untuk pengembangan delirium meliputi usia lanjut, stroke, demensia dan depresi [27].
• Penderita kurang perhatian dan gangguan kognitif pasca operasi harus diskrining karena delirium
dan menyebabkan organik diabaikan.

Cedera ginjal akut

Perkembangan cedera ginjal akut atau kegagalan setelah operasi jantung dikaitkan secara
independen dengan peningkatan insidens mortalitas di rumah sakit dan mengurangi kelangsungan
hidup jangka panjang [28].
• Secara tipikal, kejadian terapi penggantian ginjal setelah operasi jantung hanya di atas 1% [29].
• Faktor risiko terkait pasien untuk pengembangan unjury ginjal sekitar waktu operasi jantung
meliputi jenis kelamin perempuan, diabetes melitus, penyakit vaskular perifer, penyakit ginjal yang
sudah ada sebelumnya, fraksi ejeksi yang buruk dan gagal jantung kongestif.
• Resiko yang terkait dengan pembedahan itu sendiri termasuk kasus darurat, waktu bypass
cardiopulmoner yang berkepanjangan dan "on-pump" kasus operasi [29].

Pencegahan cedera ginjal adalah kuncinya. Membatasi keterpaparan terhadap kontras untuk
angiografi pra-operasi dan investigasi pascaoperasi akan menjadi bijak. uga tindakan sederhana,
seperti terapi dehidrasi dan syok kardiogenik yang tepat pada periode perioperatif akan membantu
mengurangi cedera ginjal, bahkan jauh sebelum prosedur operasi. Menghindari obat nefrotoksik
seperti obat antiinflamasi nonsteroid sangat penting, namun sering diabaikan. Secara intaoperatif
mengoptimalkan pengiriman oksigen, tekanan dan aliran pada bypass kardiopulmoner secara
teoritis akan bermanfaat bagi fungsi ginjal post-operatif; Namun, penelitian tidak jelas mengenai
masalah ini [29].
Jika pasien memang memerlukan terapi penularan ginjal (RRT) setelah operasi jantung ini
paling baik dilakukan dengan berkonsultasi dengan nephrologist.
• Pilihan terbaik untuk metode RRT tidak jelas.
• Hasil hasil untuk RRT kontinu versus hemodialisis intermiten dicampur paling banyak.
• Namun, untuk pasien yang tidak stabil RRT yang terus menerus tentu lebih baik ditolerir secara
hemodinamik.

Sindroma vasoplegic
Pasien yang menjalani operasi jantung seringkali memiliki beberapa bentuk respon inflamasi
sistemik. Hal ini dapat memanifestasikan dirinya sebagai vasodilatasi mendalam yang menyebabkan
resistensi vaskular sistemik rendah. Pasien ini dapat memiliki hipotensi yang sangat resisten
terhadap vasokonstriktor khas, seperti norepinephrine dan vasopressin. Kondisi klinis ini sering
disebut sebagai vasoplegia atau vasoplegic syndrome. Penting untuk menyingkirkan penyebab
hipotensi lainnya, seperti perdarahan, hipovolemia, gagal ventrikel, anafilaksis dan tamponade.
Faktor risiko pengembangan vasoplegia pasca operasi meliputi:
• Hipotensi pada bypass kardiopulmoner (CPB)
• Peningkatan euroSCORE
• CPB yang berkepanjangan
• Kebutuhan vasopressor pra-operasi dan penggunaan inhibitor ACE pra-operasi [30].

Pengobatan meliputi:
• Obat fluida dan vasokonstriktor seperti vasopressin, norepinephrine dan phenylephrine.
• Kasus refrakter dapat diobati dengan injeksi intravena metilen biru pada dosis 1,5 sampai 2,0 mg /
kg selama 20 menit.
• Mengulangi dosis atau memulai infus mungkin juga diperlukan [31].
Prosedur khusus
Transplantasi Jantung
Lebih dari 4000 transplantasi jantung dilakukan di seluruh dunia setiap tahun, dengan kardiomiopati
dan penyakit arteri koroner menjadi etiologi tersier yang paling umum menyebabkan transplantasi
[32].
• Pasien-pasien ini bisa sangat sulit untuk ditangani pada periode pasca operasi dengan disfungsi
ventilasi dan pendarahan yang benar-benar bermasalah.
• Dalam 30 hari pertama setelah transplantasi, kegagalan korupsi, kegagalan multiorgan dan infeksi
noncytomegalovirus adalah penyebab kematian yang paling umum [32].
• Kegagalan ventrikel kanan dapat teratasi dan mungkin dicegah dengan penggunaan penghambat
phosphodiesterase (seperti milrinone), yang harus memperbaiki fungsi ventrikel kanan dan tekanan
arteri pulmonalis yang lebih rendah.
• Penggunaan sildenafil nitrat oksida inhalasi atau prostasiklin inhalasi juga dapat membantu
mengurangi tekanan arteri pulmonalis [33,34,35].
• Juga harus diingat bahwa pasien ini akan memiliki jantung yang berdenyut dan bradikardia akan
paling baik ditangani dengan mondar mandir atau agonis B langsung, sementara atropin tidak akan
efektif.

Alat bantu ventrikel

Rincian mengenai indikasi dan fungsi alat bantu ventrikel dijelaskan di tempat lain dalam teks ini.
Namun, saat merawat pasien ini, beberapa masalah bisa timbul pada periode pascaoperasi
immedate.
• Perdarahan sangat memprihatinkan dan bisa menantang untuk ditangani.
• Setelah pendarahan pada periode pasca operasi telah mereda, sebuah keputusan perlu dilakukan
dengan berkonsultasi dengan ahli bedah jantung tentang kapan dan bagaimana memulai
antikoagulan.
• Keputusan untuk antikoagulan pasca operasi sering didasarkan pada spesifikasi jika produsen
untuk berbagai perangkat bantuan tertentu.
• Pemantauan tekanan darah pasien dengan perangkat aliran nonpulsotensi memerlukan teknik
pengukuran Doppler dan memerlukan beberapa pelatihan untuk staf perawat [36].
• Identifikasi awal komplikasi, seperti tamponade, memerlukan indeks kecurigaan dan penyelidikan
cepat. Oleh karena itu, ketersediaan ekokardiografi segera sangat membantu.
• Perhatian yang besar perlu dilakukan dengan teknik aseptik pada periode pasca operasi, karena
infeksi adalah salah satu komplikasi yang lebih sering terjadi, terutama pada jalur keluar drive [36].
• Protokol penangkapan jantung harus disiapkan terlebih dahulu dengan bimbingan ahli bedah
jantung dan pabrikan.

Teknik bedah muncul

Teknik bedah yang baru, termasuk implantasi katup aorta transkatheter (TAVI), operasi katup mitral
minimal invasif dan operasi dengan bantuan robotik mulai populer.