No.

Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pasangan Keramik / Batu Alam /
Marmer Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking

2 Gambar Perencanaan :
- Layout Finishing Lantai

- Detail Pola Pasang

3 Stegger

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
 Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " No. Dokumen : F-ENG-009
Pengecoran Tgl. Effektif : 21 April 2014
Revisi : 00

Proyek :……………………………………………… Tgl. :……………………………………..

Items : …………………………………………….. Area :……………………………………….

Status
No. Items Keterangan
OK Tidak

A. Pra Pelaksanaan :
1 Gambar Kerja

2 Rencana Mutu

B. Bekesting :
- Ukuran

- Level / Posisi

- Kekuatan

- Ke-siku-an

- Kebersihan

- Kerapihan

C. Penulangan Besi :
- Ukuran / dimensi besi

- Jumlah besi dalam satu penampang

- Posisi / Letak besi

- Panjang sambungan

- Penyediaan stek - stek besi

- Penyediaan beton decking

Penyediaan instalasi sparing maupun jalur pemipaan

D.
MEP :
- Ukuran

- Level

- Posisi

F. K-3:

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman

- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan

3 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pekerjaan Grouting
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Perendaman air ( ± 2 hari )

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
3 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
,

gr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pas. Waterproofing
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Perendaman air ( ± 2 hari )

2 Perbaikan grouting

3 Perendaman ulang - air setempat ( ± 3 hari )

4 Kebersihan area

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja
- Penerangan / pencahayaan
3 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
,

gr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pemancangan
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Gambar Kerja - Layout Pemancangan

2 Penitikkan Tiang Pancang

3 Data Alat Pancang :

- Sertifikasi Alat

- Beban Mesin
- Kekuatan Tekan Alat

4 Data Tiang Pancang :

- Mutu

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Sertifikat Operator
3 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)
gr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pembobokan
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Marking

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Training pemakaian alat ke pekerja
3 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
 h,

Mgr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pasangan Dinding
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking
2 Gambar Perencanaan :
- Layout bangunan

- Layout dan Detail kusen

3 Stegger

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman

- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan

4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pekerjaan Plester
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking

2 Gambar Perencanaan :
- Layout bangunan

- Layout dan Detail kusen

3 Stegger

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pekerjaan Acian
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking

2 Gambar Perencanaan :
- Layout bangunan

- Layout dan Detail Finishing Lantai / Dinding

- Layout dan Detail kusen

3 Stegger

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pemipaan
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :
1 Marking ( outlet / inlet )
2 Gambar Perencanaan :
- Layout pemipaan

3 Stegger

4 Material & Alat Bantu

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
4 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Grouting Pedestal
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Data Kolom Pedestal :

- Mutu beton
2 Data Alat Kerja dan Material Grouting :
- Mutu
- Kondisi Alat Kerja ( nb.: Besar Tekanan )

3 Pemeriksaan levelling dan kelurusan

( vertikal ) kolom baja

4 Kebersihan area yang akan di - grouting

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Area Kerja :

- Kemudahan akses
- Pemasangan pengaman
- Pemasangan rambu - rambu kerja
- Penerangan / pencahayaan

2 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
,

r. HSE)
 No. Dokumen : F-ENG-009
Form " Ijin Pelaksanaan Kerja " -
Tgl. Effektif : 21 April 2014
Pek. Pengelasan
Revisi : 01

Proyek : Tanggal :
Items : Area :

No Items Status Keterangan

OK Tidak

A. Pra - Pelaksanaan :

1 Gambar Perencanaan
2 Marking

3 Sumber power listrik

B. K - 3 ( Kesehatan dan Keselamatan Kerja ) :

1 Kondisi Alat Kerja

2 Kondisi Area Kerja :
- Kemudahan akses

- Bebas dari bahan mudah terbakar

- Pemasangan rambu - rambu kerja

- Penerangan / pencahayaan
- Sirkulasi Udara

- Tidak terdapat genangan air / lembab

- Alat Pengaman
3 Kelengkapan A.P.D

Dibuat oleh, Dipertanggungjawabkan oleh, Disetujui oleh,

(Supervisor / Chief Supervisor) (Project Manager) (Mgr. Eng & QC) (Mgr. HSE)
h,

gr. HSE)