BORANG LOG BOOK

RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Apt., Diah Charunia S. Farm

Nomor Anggota : 11091987007692

Borang ini berisi :

1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
 BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :

A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)
1. Nomor Sertifikat 16.0678/PP.IAI/VIII/2015
2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Apt., Diah Charunia S. Farm

3. Tempat dan tanggal lahir Ngawi, 11 September 1987

Jl. A. Yani GG. Dahlia II, RT 06 RW 002, Kelurahan
4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Margomulyo, Kecamatan Ngawi, Kabupaten Ngawi, JAwa
5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 02100043057.KI0900007,2 AGUSTUS 2010

6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19870911/STRA-UMS/2010/217558,11 September 2021

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir /IAI-NGAWI/III/2021

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 446/3028/404.102/SIPA/2016, 11 September 2021

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)

1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor
Apotek Medistra
APOTEKER PENANGGUNG JL. RAYA SOLO KM. 9 NO 5RT 02/RW
Utama :
I JAWAB APOTEK 06, DSN. WATES, DS. KAWU, KEC.
KEDUNGGALAR, KAB. NGAWI
Lainnya :
Apotek Medistra
APOTEKER PENANGGUNG JL. RAYA SOLO KM. 9 NO 5RT 02/RW
Utama :
II JAWAB APOTEK 06, DSN. WATES, DS. KAWU, KEC.
KEDUNGGALAR, KAB. NGAWI
Lainnya :
Apotek Medistra
APOTEKER PENANGGUNG JL. RAYA SOLO KM. 9 NO 5RT 02/RW
Utama :
III JAWAB APOTEK 06, DSN. WATES, DS. KAWU, KEC.
KEDUNGGALAR, KAB. NGAWI
Lainnya :
Apotek Medistra
APOTEKER PENANGGUNG JL. RAYA SOLO KM. 9 NO 5RT 02/RW
Utama :
IV JAWAB APOTEK 06, DSN. WATES, DS. KAWU, KEC.
KEDUNGGALAR, KAB. NGAWI
Lainnya :
Apotek Medistra
APOTEKER PENANGGUNG JL. RAYA SOLO KM. 9 NO 5RT 02/RW
Utama :
V JAWAB APOTEK 06, DSN. WATES, DS. KAWU, KEC.
KEDUNGGALAR, KAB. NGAWI
Lainnya :
Apotek Medistra
APOTEKER PENANGGUNG JL. RAYA SOLO KM. 9 NO 5RT 02/RW
VI Utama
JAWAB APOTEK 06, DSN. WATES, DS. KAWU, KEC.
KEDUNGGALAR, KAB. NGAWI
LAinnya
12
D. Tempat dan Jadwal Praktik
1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Rumah Sakit)
(3) Distribusi Kefarmasian
(4) Produksi/Industri Kefarmasian
2. Alamat Tinggal DS. GEMARANG RT 009/RW 004 KEC. KEDUNGGALAR KAB. NGAWI
3. Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA/SIKA Perkiraan jarak
rumah ke tempat
praktik
Apotek Medistra Lama 446/2176/404.102/SIPA/2013 9KM
i. JL. RAYA SOLO KM. 9 NO 5RT 02/RW 06, Baru 446/3028/404.102/SIPA/2016
DSN. WATES, DS. KAWU, KEC.
KEDUNGGALAR, KAB. NGAWI
ii. .................................................... ........................ ..........................
iii. .................................................... ........................ ..........................
4. Hari Kerja Jam Buka - Jam Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Tutup Operasional
Fasilitas
Senin Pagi 07.00 s/d 12.00 4 Praktik jam 16.00 s/d
Sore 16.00 s/d 21.00 20.00 WIB

Selasa Pagi 07.00 s/d 12.00 4 Praktik jam 16.00 s/d

Sore 16.00 s/d 21.00 20.00 WIB
Rabu Pagi 07.00 s/d 12.00 4 Praktik jam 16.00 s/d
Sore 16.00 s/d 21.00 20.00 WIB
Kamis Pagi 07.00 s/d 12.00 4 Praktik jam 16.00 s/d
Sore 16.00 s/d 21.00 20.00 WIB

Jum’at Pagi 07.00 s/d 12.00 4 Praktik jam 16.00 s/d

Sore 16.00 s/d 21.00 20.00 WIB
Sabtu Pagi 07.00 s/d 12.00 - -
Sore 16.00 s/d 21.00
Minggu Pagi 07.00 s/d 10.00 -
Sore 16.00 s/d 20.00 -
TOTAL : 20

Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian (Komunitas)

Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Kehadiran
• Daftar Hadir Ada 56
• Daftar Tilik Skrining Resep Ada
• PMR Ada
• Informed Consent Tidak Ada
2) Melakukan perencanaan perbekalan farmasi Ada 6
Melakukan penyimpanan perbekalan farmasi
3) Ada 6
yang baik dan benar
Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau
4) Ada 6
pelayanan resep
Menjadi Pendamping Minum Obat dan atau
5) Tidak ada
Home Pharmacy Care
Memberi edukasi ke kelompok pasien
6) Tidak ada
(minimal 10 orang)

13
 7) Melakukan pemantauan terapi obat Tidak ada
Melakukan Monitoring Efek Samping Obat
8) Tidak ada
(MESO)
9) Terlibat dalam Pokja Kefarmasian Tidak ada
Membuat dan menyediakan
10) Ada 6
brosur/leaflet/banner untuk informasi aktif
Mematuhi peraturan organisasi yang
11) Ada 12
berkaitan dengan praktek kefarmasian
JUMLAH SKP-PRAKTIK : 92

F; Laporan Kinerja Pembelajaran

Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus Jumlah
No. Penerbit Sertifikat
Daerah / Nomor SK Pengurus Pusat SKP
SK PD IAI JAWA TIMUR NO 430/IAI-JATIM/SK-
1. 3 PC IAI NGAWI
SKP/VIII/2015
SK PD IAI JAWA TIMUR NO 613/IAI-JATIM/SK-
2. 3 PC IAI NGAWI
SKP/XII/2015
SK PD IAI JAWA TIMUR NO 487/IAI-JATIM/SK-
3. 4 PC IAI NGAWI
SKP/X/2015
4. SK PD IAI 609/IAI JATIM/ SK-SKP/XII/2015 6 PC IAI PACITAN
SK PD IAI JATIM NO KEP-010/SKP/PD IAI/JAWA
5. 6 PC IAI PONOROGO
TIMUR/I/2016
SK PD IAI JATIM NO KEP-090/SKP/PD IAI/JAWA
6. 6 PC IAI NGAWI
TIMUR/III/2016
SK SKP NO KEP 010/PD-IAI/JAWA
7. 10 PC IAI SUKOHARJO
TENGAH/VII/2016
SK PD IAI JATIM NO 272/SKP/PD IAI/JAWA
8. 6 PC IAI NGAWI
TIMUR/IX/2017
NOMOR INV.024/PD-IAI/JAWA
9. 6 STIKES NASIONAL SURAKARTA
TENGAH/II/2018
NO KEP 189/SKP/PD IAI/JAWA
10. 4.5 SIKES BHAKTI HUSADA MULIA
TIMUR/VII/2018
SK PD IAI NO KEP 007/PD-IAI/JAWA
11. 6 PC IAI SRAGEN
TENGAH/VIII/2018
SK PD IAI JATIM NO KEP-263/SKP/PD IAI/JAWA
12. 2 PC IAI NGAWI
TIMUR/IX/2018
13. SK KEP 284/SKP/PD IAI/JAWA TIMUR/X/2018 3 PC IAI NGAWI
SK PD IAI JATIM NO KEP-272/SKP/PD IAI/JAWA
14. 6 PC IAI NGAWI
TIMUR/IX/2018
SK PD IAI JATIM NO KEP-260/SKP/PD IAI/JAWA
15. 6 PC IAI MADIUN
TIMUR/IX/2018
SK PD IAI JATIM NO KEP-056/SKP/PD IAI/JAWA
16. 2 PC IAI NGAWI
TIMUR/III/2019
SK PD IAI JATIM NO KEP-237/SKP/PD IAI/JAWA
17. 6 PC IAI NGAWI
TIMUR/XII/2020
SK PD IAI JAWA TIMUR NO : Kep -033/SKP/PD
18. 2 PC IAI NGAWI
IAI/ Jawa Timur/XII/2021
19.

20.

JUMLAH SKP PEMBELAJARAN : 87.5

14
 Nomor Sertifikat/ Nomor SK Pengurus
No. Jumlah SKP Penerbit Sertifikat
Daerah

1. SK PD IAI JATIM NO 553/ IAI JATIM/SK-

2 PC IAI NGAWI (PESERTA)
SKP/XI/2015 Ds. Bangunrejo Kec. Pitu
2. SK PD IAI JATIM NO 553/ IAI JAWA
TIMUR/SK-SKP/XI/2015 Ds. Rejuno, Kec. 3 PC IAI NGAWI ( PENYULUH)
Karang Jati
3. SK PD IAI JATIM NO 272/SKP/PD IAI/JAWA 4
PC IAI NGAWI
TIMUR/IX/2017
4. SK PP IAI NO 042/SK-SKP/PP.IAI/IX/2018 4 PC IAI NGAWI
5. SK PD IAI JATIM NO KEP-272/SKP/PD 4
PC IAI NGAWI
IAI/JAWA TIMUR/IX/2018
6. NO 11/IAI-NGAWI/VI/2020 3 PC IAI NGAWI

7. NOMOR 009/IAI-JATIM/X/2018 15 PD IAI JAWA TIMUR

SK PD IAI JATIM NO KEP-237/SKP/PD 4
8. PC IAI NGAWI
IAI/JAWA TIMUR/XII/2020
JUMLAH SKP-PENGABDIAN 39

15
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama :Apt., Diah Charunia S. Farm

No. Anggota IAI : 11091987007692
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5/6

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan home pharmacy care
2)
3).

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Pelatihan Farmasi Klinik
2) Seminar Farmakoterapi / Pharmaceutical care
3) Berdiskusi bersama dengan teman sejawat apoteker untuk menambah wawasan

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Pembinaan posyandu atau lansia
2) Berpartisipasi dalam kegiatan pengabdian masyarakat seperti penyuluhan kesehatan
3)

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1) -
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1) -
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 85 %
2. Kinerja Pembelajaran 85 %
3. Kinerja Pengabdian 85 %
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

16
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama :Apt., Diah Charunia S. Farm

No. Anggota IAI : 11091987007692
Tahun ke :1 / 2 / 3 / 4 / 5/6

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan home pharmacy care
2)
3).

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Pelatihan Farmasi Klinik
2) Seminar Farmakoterapi / Pharmaceutical care
3) Berdiskusi bersama dengan teman sejawat apoteker untuk menambah wawasan

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Pembinaan posyandu atau lansia
2) Berpartisipasi dalam kegiatan pengabdian masyarakat seperti penyuluhan kesehatan
3)

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1) -
2)
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1) -
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 85 %
2. Kinerja Pembelajaran 85 %
3. Kinerja Pengabdian 85 %
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

17
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama :Apt., Diah Charunia S. Farm

No. Anggota IAI : 11091987007692
Tahun ke :1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1) Konseling / Edukasi Pasien
2) Monitoring Penggunaan Obat yang Rasional
3).

1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan Kajian Peer Review
2) Berdiskusi bersama dengan teman sejawat apoteker untuk menambah wawasan
3).

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan pengabdian masyarakat seperti bakti sosial
2) Penyuluhan kesehatan terutama obat
3).

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 80 %
2. Kinerja Pembelajaran 80 %
3. Kinerja Pengabdian 80 %
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

18
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama :Apt., Diah Charunia S. Farm

No. Anggota IAI : 11091987007692
Tahun ke :1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1) Konseling / Edukasi Pasien
2) Monitoring Penggunaan Obat yang Rasional
3).

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan Kajian Peer Review
2) Berdiskusi bersama dengan teman sejawat apoteker untuk menambah wawasan
3).

6. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan pengabdian masyarakat seperti bakti sosial
2) Penyuluhan kesehatan terutama obat
3).

7. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

8. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 85 %
2. Kinerja Pembelajaran 85 %
3. Kinerja Pengabdian 85 %
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

19
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama :Apt., Diah Charunia S. Farm

No. Anggota IAI : 11091987007692
Tahun ke :1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1) Konseling / Edukasi Pasien
2) Monitoring Penggunaan Obat yang Rasional
3).

9. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan Kajian Peer Review
2) Berdiskusi bersama dengan teman sejawat apoteker untuk menambah wawasan
3).

10. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan pengabdian masyarakat seperti bakti sosial
2) Penyuluhan kesehatan terutama obat
3).

11. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

12. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 85 %
2. Kinerja Pembelajaran 85 %
3. Kinerja Pengabdian 85 %
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

20
 BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)

Nama :Apt., Diah Charunia S. Farm

No. Anggota IAI : 11091987007692
Tahun ke :1 / 2 / 3 / 4 / 5 /6

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional

Rencana Kegiatan :
1) Konseling / Edukasi Pasien
2) Monitoring Penggunaan Obat yang Rasional
3).

13. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran

Rencana Kegiatan :
1) Melakukan Kajian Peer Review
2) Berdiskusi bersama dengan teman sejawat apoteker untuk menambah wawasan
3).

14. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian

Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti kegiatan pengabdian masyarakat seperti bakti sosial
2) Penyuluhan kesehatan terutama obat
3).

15. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

16. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan

Rencana Kegiatan :
1)
2)
3).

No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 85 %
2. Kinerja Pembelajaran 85 %
3. Kinerja Pengabdian 85 %
4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian
5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan

21
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)
Nomor Kode Resep/Skrining : 20/2/2021 Tanggal : 18 Februari 2021

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta

1. Dari Dokter : Dr. Djoko S. Moeljono V Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Raya Solo Km. 9 V Valid, clear Invalid Meragukan
Sooko, Kawu, Kedunggalar
3. SIP Dokter : 446/2491/404.102/SIP.DU/ V Valid Invalid Meragukan
2016
V Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : Ada V Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan : 18 Februari 2021 V Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak

Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta

6. Nama Pasien : Ny. Reni V Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 52 thn V Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Wanita V OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : 60 kg V Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : 155 cm V Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : Pramesan(Baru→pindahkan ke PMR)
Keputusan Apoteker V Lolos Tolak

Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)

12. Nama dagang Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
Inpepsa suspensi Sukralfat 500 mg Suspensi 1500 mg/5 ml 500 mg/5 ml 1 Botol 3 dd 1 sendok makan

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat Inpepsa suspensi : Oral
14. Permintaan Aturan Pakai Obat Inpepsa suspensi: 3 dd 1 sendok makan
15. Permintaan Cara penyiapan Obat -
16. Informasi khusus/lainnya V Tidak Ada Ada, sebutkan

Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) → Sesuaikan dengan Skrining 4

17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat V Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis V Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas V Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat V Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian V Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) → Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada V Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah V Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah V Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien V Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien V Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker V Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan -

22
 DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NamaPasien : Ny. Reni

JenisKelamin : Wanita
Umur : 52 thn
Alamat : Pramesan

Skrining Masalah Tindakan

Administratif Alamat pasien tidak lengkap Menanyakan langsung kepada
pasien atau keluarga pasien

Farmasetis Cara penggunaan obat Inpepsa tidak tertulis Komunikasi ke pasien pada saat
a.c atau sebelum makan penyerahan obat agar sebaiknya
inpepsa diminum 30 menit sebelum
makan

Klinis - -

23
 PATIENT MEDICATION RECORD (PMR)
Nama : Ny. Reni Kelamin – Status : Wanita - Dewasa
Usia : 52 thn Tercatat Pertama : Tgl 18/2/2021
No. Kartu Asuransi : ................................................................valid Pekerjaan : Swasta
Alamat Lengkap : Pramesan Ras/Suku :
Jawa

Kondisi umum Pasien : Pasien datang dengan keluhan perut sakit, mual

Penyakit umum/spec : Gangguan pencernaan

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium :

Tanggal Nama Laboratorium Parameter Laboratorium Angka Lab Angka Normal Referensi

Riwayat Alergi :
Tanggal Jenis Alergi Karena Obat Sebab lain Intensitas (deskripsi umum)

Riwayat Pengobatan :
Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)
15/8/2020 Inpepsa suspensi Dr. Djoko S. Moeljono Lolos Dyspepsia

Riwayat Copy Resep :

Tanggal Diberikan Obat Dokter penulis R/ Ref. Skrining R/ Indikasi (catatan khusus)

Riwayat Konseling :
Tanggal Target/Topik DRP Capaian, rcn monitoring, intervensi, rcn home care
18/2/2021 Aturan minum obat Tidak ada Pasien memahami aturan minum obat sehingga pengobatan
berhasil

24
 CATATAN PENGOBATAN PASIEN

NamaPasien : Ny. Reni

Jenis Kelamin : Wanita
Umur : 52 tahun
Alamat : Pramesan

No. Telepon : 0857247txxxx

No. Tanggal Nama Dokter Nama Obat / Dosis / Cara Catatan Pelayanan
Pemakaian Apoteker
1 18 Februari Dr. Djoko S. Moeljono Inpepsa suspensi
2021 • Dosis : 3 dd 1 sendok makan Pasien sebelumnya
• Cara pemakaian : Oral sudah pernah
• mengkonsumsi obat
• tersebut,tidak
• mempunyai riwayat
• alergi obat

25
26
27
RESEP

28
29
30
31
32
 BERKAS PORTOFOLIO
PEMBELAJARAN APOTEKER

Nama :apt., Diah Charunia S. Farm

Nomor Anggota :11091987007692

Berkas ini berisi :

1. Data pribadi pengisi portofolio
2. Lembar isian portofolio pembelajaran Apoteker
3. RekaDEFIFAlasi portofolio Apoteker

33
Data Pribadi
Nama :Apt., Diah Charunia S. Farm .,Apt.
Nomor Anggota : 11091987007692
Tempat/tanggal lahir : Ngawi, 11 September 1987
Status : Menikah
Agama :Islam
Alamat tempat tinggal :Jl. A. Yani GG. Dahlia II, RT 006/RW 002, Kelurahan Margomulyo, Kecamatan
Ngawi, Kabupaten Ngawi
Alamat surat menyurat`: :Jl. A. Yani GG. Dahlia II, RT 006/RW 002, Kelurahan Margomulyo, Kecamatan
Ngawi, Kabupaten Ngawi
Alamat email : diahcharunia@yahoo.co.id
No Telp/Handphone : 085724777719

Riwayat Pendidikan Formal:

Tahun Strata/ Profesi Institusi Pendidikan
2005-2009 S 1 FARMASI UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2009-2010 APOTEKER UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Pengalaman Akademis:
• Penghargaan dan Pencapaian Profesional
Pemberi
Tahun Penghargaan Deskripsi Penghargaan
Penghargaan
- - - -

• Pendidikan Profesi Tersertifikasi

Keterampilan atau ilmu pengetahuan yang
Tahun Sertifikat Pemberi Sertifikat
didapat
2010 Kompetensi PP IAI Keterampilan untuk menjalankan praktik sebagai
Apoteker
2015 Kompetensi PP IAI Keterampilan untuk menjalankan praktik sebagai
Apoteker

• Keikutsertaan dalam Lokakarya/seminar/pelatihan

Keterampilan atau ilmu
Tahun Lokakarya/seminar/pelatihan Lembaga Penyedia
pengetahuan yang didapat
- - - -

• Publikasi dalam Konferensi

Tahun Konferensi Lembaga Penyelenggara Judul presentasi

- - - -

34
 • Pengalaman sebagai Pembicara
Tahun Nama Forum Judul presentasi
- - -

Riwayat Pekerjaan:

Periode Kerja Nama Instansi Posisi

NOV 2010 s/d APOTEK MEDISTRA Apoteker Penanggung Jawab Apotek
sekarang

35
 No.Urut Portofolio

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN 1

Nama Apoteker : apt, Diah Charunia, S. Farm
Tempat Praktik : APOTEK MEDISTRA
Tanggal Pembelajaran : 11 September 2016
Topik yang dipelajari : Kulit Cantik dan Sehat dengan Kosmetik Aman (kode 2.3)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : kode 2.3.2; 2.6.2
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

• Mampu mengumpulkan informasi untuk pengkajian efek samping kosmetik

• Mampu meningkatkan pemahaman masyarakat terkait penggunaan kosmetik yang aman

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

• Banyaknya kosmetik yang beredar di pasaran padahal keamanan belum teruji secara klinis
sehingga bisa menimbulkan efek samping yang berbahaya
• Adanya tuntutan masyarakat dalam memperbaiki penampilan terutama wanita agar tampil
cantik

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 3 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak penting Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4

Pengembangan diri √
Kepentingan
pelanggan dalam √
layanan
Kemajuan sejawat √
apoteker
Kemajuan institusi √
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat
menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Seminar Ada narasumber Biaya, waktu √
tidak flexsibel
2. Pelatihan Ada Terikat waktu
instruktur/narasumber yang lama dan
Ada cara aplikasi biaya

36
 3. Belajar Mandiri Waktu fleksibel Tidak ada √
Relatif murah narasumber
interaktif
4.

TAHAP PELAKSANAAN:
• Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia
kurang mencukupi)

Mampu melakukan monitoring efek samping kosmetik

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

 YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

□Sepenuhnya Tercapai Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!

Memberikan informasi kepada masyarakat mengenai kosmetik yng aman sehingga

masyarakat lebih bijak dalam memilih kosmetik

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

• Masyarakat lebih mengenal keberadaan dan percaya dengan Apoteker

• Pelayanan kefarmasin yang profesional dan etik

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya

6. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?

Masyarakat terutama wanita lebih tertarik dengan kosmetik yang bisa merubah penampilan
secara instan padahal perubahan yang instan cenderung menimbulkan efek samping yang
berbahaya untuk jangka panjang

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?

□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

 Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
 Mencari topik baru untuk dipelajari.
37
 * PerkegiataN
No.Urut Portofolio

LEMBAR PORTOFOLIO PEMBELAJARAN 2

Nama Apoteker : apt. Diah Charunia , S. Farm
Tempat Praktik : APOTEK MEDISTRA
Tanggal Pembelajaran : 01 Juni 2017
Topik yang dipelajari : Patient Medication Record (PMR) (kode 1.6)
Elemen Kompetensi yang ingin dicapai : kode 1.6.1; 1.6.2; 1.7.3
(tuliskan kode komponen Standar Kompetensi Apoteker Indonesia)

PERTANYAAN REFLEKSI:
1. Ketrampilan atau pengetahuan apa yang ingin Anda pelajari?

• Mampu komunikasi secara tertulis dalam rekam medis (medical record) atau rekam
kefarmasian (medication record) secara benar
• Mampu membuat dokumentasi praktik koseling obat

2. Mengapa tertarik mempelajari hal tersebut?

• Untuk mewujudkan Praktik Kefarmasian secara Profesional dan Etik

• Mendekatkan masyarakat terhadap profesi kita sehingga lebih mengenal dan percaya
dengan Apoteker

TAHAP PERSIAPAN:
1. Berapa lama tujuan pembelajaran tersebut diharapkan tercapai? 4 jam / hari*)
coret yang tidak perlu

2. Seberapa penting topik tersebut mendukung pekerjaan Anda? (lihat halaman berikutnya)
Gunakan tabel berikut ini untuk membantu mengidentifikasi tingkat kepentingan topik tersebut!
(Berilah tanda silang pada kolom yang sesuai untuk setiap pernyataan dalam tabel berikut ini!)
Tidak penting Kurang Cukup Sangat
Tujuan Pembelajaran Penting
samasekali Penting Penting penting
SKOR : 0 1 2 3 4

Pengembangan diri √
Kepentingan
pelanggan dalam √
layanan
Kemajuan sejawat √
apoteker
Kemajuan institusi √
tempat kerja

3. Pilihan pembelajaran apa yang akan Anda usahakan untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut?
Misalnya: belajar mandiri, mengikuti seminar/ symposium ilmiah/ konferensi, mengikuti pelatihan. Anda dapat
menggunakan lebih dari 1 metode pembelajaran untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut.
Gunakan tabel berikut untuk membantu menganalisis metode pembelajaran yang Anda pilih!
Kegiatan terpilih
Pilihan Deskripsi Aktivitas Keuntungan Kerugian
(√)
1. Seminar Ada narasumber Biaya, waktu √
tidak flexsibel
2. Pelatihan Ada instruktur / Terikat waktu
narasumber yang lama dan
Ada cara aplikasi biaya

38
 3. Belajar Mandiri Waktu fleksibel Tidak ada √
Relatif murah narasumber
interaktif
4.

TAHAP PELAKSANAAN:
• Ketrampilan atau pengetahuan apa yang telah Anda dapatkan selama proses pembelajaran
tersebut?(rincian informasinya dapat dilanjutkan pada lembar kertas yang terpisah bila tempat yang tersedia
kurang mencukupi)

Praktik Kefarmasian yang Profesional dan Etik bisa dilakukan dengan komunikasi secara
tertulis dalam rekam medis (medical record) atau rekam kefarmasian (medication record)
secara benar

TAHAP EVALUASI:
1. Apakah hasil pembelajaran yang Anda dapatkan sudah sesuai seperti yang diharapkan?

 YA □ TIDAK
2. Jika YA,seberapa besar pencapaian Anda?

□Sepenuhnya Tercapai Sebagian Tercapai

3. Jika YA, berikan beberapa contoh tindakan yang akan Anda aplikasikan di tempat praktik!

• Pelayanan kefarmasian yang lebih Profesional dan Etik

• Komunikasi secara intens dengan pasien pada waktu konseling

4. Jika YA, manfaat apa yang akan Anda berikan pada tempat praktik?

Pelayanan Kefarmasian yang lebih Profesional dan Etik

5. Jika YA, apakah Anda ingin mempelajarinya lebih dalam lagi?

Ya

6. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, mengapa Anda tidak/ kurang dapat mencapai tujuan pembelajaran
tersebut?

Bahasa yang berbeda sehingga pemberian informasi kurang optimal

7. Jika TIDAK dan Sebagian Tercapai, apa yang akan Anda lakukan berikutnya?

□ Tidak ada, saya merasa sudah cukup.

 Mengkaji kembali proses yang sudah saya lakukan dan mencari penyebab kegagalan.
39
  Mencari topik baru untuk dipelajari
REKADEFIFALASI PORTOFOLIO
Catatan : SKAI = Standar Kompetensi Apoteker Indonesia 2011 (Lampiran 7)
No. Kode Unit Topik yang Dipelajari Tanggal Mulai Tanggal Selesai
Urut Kompetensi (SKAI)
1. 2.3.2; 2.6.2 Kulit Cantik dan Sehat dengan Kosmetik 11 September 11 September
2016 2016
Aman

2. 1.6.1; 1.6.2; 1.7.3 Patient Medication Record (PMR) 1 Juni 2017 1 Juni 2017

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

40
41
LEAFLET

42
LAMPIRAN

43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
SKP PEMBELAJARAN

56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
 Lampiran Daftar Tilik Kelengkapan Dokumen (LDTKD)
Nama Pemohon : Apt. DIAH CHARUNIA, S. Farm
Nomor Anggota IAI : 11091987007692
Kelompok Seminat : APOTEK
Tempat Praktik : APOTEK MEDISTRA
Ada Tida
No. (+) k (-)
1 Permohonan (borang) Registrasi Re-Sertifikasi +
2 Fotocopy KTP yang masih berlaku +
3 Fotocopy KTA yang masih berlaku +
4 Fotocopy STRA yang masih berlaku +
5 Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh +
6 Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh +
7 Fotocopy SK pengangkatan pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri) -
RS/PBF/Industri
8 Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya +
Berlakunya
9 Fotocopy Sertifikat SKP-Praktik selama 5 tahun terakhir +
10 Fotocopy Sertifikat SKP-Pembelajaran selama 5 tahun terakhir +
11 Fotocopy Sertifikat SKP-Pengabdian selama 5 tahun terakhir +
12 Rekapitulasi perolehan SKP +
13 [Isian lengkap borang dalam buku Log (Log Book)] +
14 [Isian lengkap berkas dalam Portofolio Pembelajaran] +

PENGURUS CABANG Dinyatakan Lengkap oleh

IAI KAB NGAWI Tim Verifikasi Cabang
Pada tanggal : 15 Maret 2021

Apt., Muda Trimaryo P, S.Si, M.MKes Apt., Bigonia Puspita Sari S,S.Farm
Apoteker Pemohon Re-Sertifikasi,

Apt., DIAH CHARUNIA,S.Farm.

67
68
69
 Pengurus Cabang Kabupaten Ngawi
IKATAN APOTEKER INDONESIA
Sekretariat :
Jl. Ronggowarsito Gg. Merak No. 93 Ngawi
Email : iai_ngawi@yahoo.co.id

SURAT REKOMENDASI
Nomor :23/IAI-NGAWI/III/2021

Ikatan Apoteker Indonesia Pengurus Cabang Ngawi dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
NamaLengkap : apt. Diah Charunia., S. Farm.
Tempat, Tanggal Lahir : Ngawi, 11 September 1987
Alamat : Jl.A. Yani GG. Dahlia II, RT/RW 06/02, Kelurahan Margomulyo, 63217, Ngawi
No KTA : 11091987007692
Asal Perguruan Tinggi Farmasi : Universitas Muhammadiyah Surakarta
Tanggal Lulus : 2 AGUSTUS 2010
Nomor Ijazah : 02100043057.KI0900007
Telp./Handphone : 085724777719
Tempat Praktek/ Kerja : Apotek Medistra
Alamat : Jl. Raya Solo Km. 9 No 5,Dsn. Wates, Ds. Kawu, Kec. Kedunggalar, Kab.Ngawi
Nomor Sertifikat Kompetensi : 16.0678/PP.IAI/VIII/2015
Masa berlaku s/d : 11 September 2021
Maka dengan ini memberikan surat rekomendasi untuk resertifikasi dan memandang sejawat yang
bersangkutan memenuhi syarat. Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ngawi, Maret 2021

PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA
KABUPATEN NGAWI

apt. MudaTrimaryo P, S.Si., M.Mkes. apt. Mei Dianawati, S.Si.

Ketua Sekretaris

TembusanYth,:
1.KetuaPengurus Daerah IAI JawaTimur
2.Arsip

70
71