TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN LUKA

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA TEMBAK

DOSEN PENGAMPU:
Iwan, S.Kep.Ns.,SH.,M.Kes

OLEH:
Siti Rahmadianti
NIM. PO7120318052

PROGRAM STUDI DIV JURUSAN KEPERAWATAN TINGKAT IIIA

POLTEKKES KEMENKES PALU
2021

i
 KATA PENGANTAR

Segala puji bagi Allah SWT yang telah memberi kami berkah dan rahmat-Nya untuk
menyelesaikan tugas makalah ini. Tanpa pertolongan-Nya kami tidak akan bisa menyelesaikan makalah
ini dengan baik.
Makalah ini disusun berdasarkan tugas dari proses pembelajaran yang telah dititipkan kepada
kami. Makalah ini disusun dengan menghadapi berbagai rintangan, namun dengan penuh kesabaran
kami mencoba untuk menyelesaikan makalah ini.
Kami selaku penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada Dosen Pengampu yang telah
banyak membantu dalam proses penyelesaian makalah ini. Semoga makalah ini dapat dinilai dengan
baik dan dihargai oleh pembaca. Meski makalah ini masih mempunyai kekurangan, kami selaku
penyusun mohon kritik dan sarannya, terima kasih.

Palu, 29 Maret 2021

Penyusun

ii
 LAPORAN PENDAHULUAN LUKA TEMBAK

a. Defenisi

Vulnus Sclopetorum adalah luka yang di sebabkan karena

tembakan senjata api, luka tembak menyababkan kerusakan pada

jaringan organ yang berada dibawahnya.

Luka dapat diartikan sebagai gangguan atau kerusakan integritas

dan fungsi jaringan pada tubuh. Luka adalah terputusnya kontinuitas dari

suatu jaringan yang disebabkan oleh karena trauma (Mubarak, 2015)

Luka tembak menimbulkan kerusakan pada jaringan dan organ

yang berada di bawahnya. Kondisi kerusakan tersebut tidak berhubungan

dengan ukuran masuk atau keluarnya luka.

b. Anatomi fisiologi

1) Anatomi

Tulang berasal dari embrionic hyaline cartilage yang dengan

melalui proses “Osteogenesis” menjadi tulang. Proses ini dilakukan

oleh sel-sel yang disebut :Osteoblast”. Proses mengerasnya tulang

akibat penimbunan garam kalsium. Sistem rangka ini dipelihara oleh

“sistem haversian”yaitu sistem yang berupa rongga yang ditengahnya

terdapat pembuluh darah.

Tulang tidak hanya kerangka penguat tubuh, tetapi juga

merupakan bagian susunan sendi, sebagai pelindung tubuh, serta

tempat melekatnya origo dan insertio dari otot-otot yang

menggerakkan kerangka tubuh.Tulang dan kerangka

merupakanbagian yang sangat penting didalam bidang ortopedi.

3
 Tulang terbentuk dari jaringan-jaringan mesenkim.Pada

pembentukan tulang zat-zat anorganik seperti kalsium, fosfor,

dan

CO2 sangat diperlukan, selain zat-zat protein dan lemak.Sementara

itu, pertumbuhan tulang dipengaruhi oleh vitamin D dan hormon-

hormon, seperti hormon tiroid dan pituitari. Sinar ultraviolet juga

memiliki pengaruh dalam proses biokimia pertumbuahan tulang.

2) Fisiologi

a) Sistem Muskuler (otot)

Otot merupakan organ tubuh yang mempunyai

kemampuan mengubah energi kimia menjadi energi mekanik/

gerak sehingga dapat berkontraksi untuk menggerakkan rangka.

Otot rangka bekerja secara volunter ( secara sadar atas perintah

dari otak ), bergaris melintang, bercorak, dan berinti banyak di

bagian perifer. Secara anatomis, otot rangka terdiri atas jaringan

konektif dan sel kontraktil.

Gambar 2.1 Anatomi Otot

(Kirnanoro), 2016
b) Kemampuan otot

Otot memiliki 3 kemampuan khusus, yaitu :

(1) Kontraktibilitas : kemampuan untuk berkontraksi/memendek

(2) Ekstensibilitas : kemampuan untuk melakukan gerakan

kebalikan dari gerakan yang ditimbulkan saat kontaksi

(3) Elastisitas : kemampuan otot untuk kembali pada ukuran

semula setelah berkontraksi, saat kembali pada ukuran semula

otot disebut dalam keadaan relaksasi

c) Jenis otot

(1) Otot jurik

Otot lurik adalah 1) otot rangka atau otot sekar

lintang/muskulus striated, otot volunter : 2) struktur : serabut

panjang, berwarna/lurik dengan garis terang dan gelap.

Memiliki inti dalam jumlah banyak dan terletak di pinggir :

3) kontraksi : menurut kehendak ( dibawah kenali system

syaraf pusat). Gerakan cepat, kuat, mudah lelah dan tidak

beraturan : 4) lurik : silindris : lurik/garis melintang. Banyak

memiliki inti sel, melekat pada rangka, pengendalian secara

sadar.

(1) Otot Polos

Otot polos adalah 1) otot alat –alat dalam visceral

muskulus nonstriated otot involunter : 2) struktur bentuk

serabut bentuk panjang seperti kumparan, dengan ujung

 runcing, dengan inti berjumlah satu terletak di bagian tengah:

3) kontaksi tidak menurut kehendak atau diluar kehendak

system saraf pusat, gerakan lambat, ritmis dan tidak mudah

lelah : 4) otot polos ; ciri-ciri gelombang, tiap 1 sel memiliki

1 inti sel, polos, pengendalian diluar kesadaran.

Ditemukan pada dinding viscera dan pembuluh darah,

dikendalikan melalui system otonam, terdapat pada saluran

pencernaan, perkemihan, pembuluh darah, dan lain-lain.

(2) Otot jantung

Otot jantung adalah 1) otot myocardium/musculus cardiac

jenis otot involunter ; 2) stuktur ; bentuk serabutnya

memanjang, silindris, bercabang. Tampak adanya garis terang

dan gelap, memiliki satu inti yang terletak ditengah ; 3)

kontaksi ; tidak menerut kehendak , gerakan lambat, ritmis,

dan tidak mudah lelah.

Jika otot bekerja disebut kontraksi : jika antara bekerja

disebut relaksasi, otot dikatakan antagonis bila salin

berlawanan antara beberapa otot dan dikatakan sinergis

apabila saling bekerjasama, otot yang berada pada jantung

sangat istimewa yaitu kerja otot jantung adalah kerja otot

polos, namun bentuknya otot lurik.

b) Kerja otot

(1) Tonus : ketegangaan akibat mengerutnya otot (kontaksi)

 (2) Fleksi : membengkokkan

(3) Ektensi : meluruskan

(4) Abduksi : menjauhi badan

(5) Adduksi :mendekati badan

(6) Elevasi : keatas

(7) Supinasi : memutar telapak tangan menengah

(8) Pronasi : menelungkup

c) Kartilago

Kartilago merupakan suatu material yang terdiri dari saraf-

saraf yang kuat tapi fleksibel dan avaskuler, zat mencapai

kartilago melalui difusi dari kapiler yang berada di perikondrium

(jaringan febrous yang menetupi kartilago) atau melalui cairan

sinovial.Yang membentuk kartilago adlah fibrous, hyaline dan

elstic.Fibrokartilago ditemukan pada intervertebral disk, artikular

atau hyaline lembut, putih yang menutupi permukaan tulang,

elastic kartilago bisa ditemukan pada telinga luar.

d) Ligamen

Ligamen adalah taut fibrosa kuat yang menghubungkan

tulang ke tulang, biasanya di sendi ligamen memungkinkan dan

membatasi gerakan sendi.

e) Tendon

Tendon merupakan suatu berkas (budel) serat kolagen yang

melekatkan otot ke tulang. Tendon menyalurkan gaya yang

 dihasilkan oleh kontraksi otot ke tulang. Serabut kolagen

dianggap sebagai jaringan ikat dan dihasilkan oleh sel-sel

fibroblas.

f) Fascia

Fascia merupakan pembungkus tebal, jaringan penyambung

fibrous yang membungkus otot saraf, dan pembuluh

darah.beberapa serabut ototbergabung membentuk berkas otot

yang membentuk jaringan-jaringan ikat yang disebut

endomycium, beberapa endomycium disatukan jaringan ikat

disebut perymecium.Beberapa perymeciumdibungkus oleh

jaringan ikat yang disebut epimycium (fascia).

g) Bursa

Bursa adalah suatu kantong kecil dari jaringan konektif lokal

yang mempunyai tekanan dimana membantu dalam

pergerakan.Bursa dibatasi dengan membran sinovial dan

mengandung cairan sinovial.

c. Etiologi

1) Mekanik

a) Benda tumpul

b) Ledakan atau tembakan

2) Non mekanik

a) Bahan kimia

b) Trauma fisik
 c) Luka akibat trauma listirk

d) Luka akibat petir

e) Luka akibat perubahan tekanan udara

d. Patofisiologi

vulnus terjadi apabila ada suatu trauma yang mengenai tubuh yang

bisa disebabkan oleh traumatis/mekanis, perubahan suhu, zat kimia,

ledakan, sengatan listrik, dan gigitan hewan atau binatang, vulnus yang

terjadi dapat menimbulkan beberapa tanda dan gejala seperti bengkak,

krepitasi, shock, nyeri, dan diformitas atau bisa juga menimbulkan

kondisi yang lebih serius. Tanda dan gejala yang timbul tergantung pada

penyebab dan tipe vulnus.

e. Jenis – jenis Luka

Berdasarkan bentuk luka:

1) Luka sayat (vulnusscissum)

Luka sayat disebabkan karena pergereseran kulit dengan benda

asing yang tajam. Ciri-ciri : bersih, teratur, lurus, tepi luka tajam dan

runcing, kedua sudut luka lancip, kedalaman luka lebih kecil dari

pada panjang luka.

2) Luka memar (vulnusaborasum )

Luka memar merupakan luka tertutup akibat benturan benda

tumpul/trauma tumpul sehingga menyebabkan pecahnya kapiler

dibawah kulit.
3) Luka tusuk (vulnuspuctum)

Luka tusuk disebabkan oleh tusukan benda tajam yang berbentuk

runcing dan memanjang dengan arah kira-kira tegak lurus dengan

permukaan kulit.

4) Luka robek (vulnuslaceratum)

Merupakan luka yang tepinya tidak rata atau compang-camping

disebabkan oleh benda yang permukaannya tidak rata. Luka robek

terjadi karena trauma tumpul dan termasuk luka kotor, dimana luka

terbuka berupa garis yang tidak teratur dengan jaringan disekitar luka

bisa ikut mengalami kerusakan, sudut luka lecet, serta sering terdapat

benda asing didalamnya.

5) Luka lecet (abration)

Luka lecet disebabkan gesekan permukaan kulit dengan benda

asing, dibagi dua : ada luka geser dan luka lecet tekan.

6) Luka bakar

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus

listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan

jaringan yang lebih dalam.

7) Luka tembak

Luka tembak memiliki ciri khas.Kerusakan yang diakibatkan oleh

gelombang kejut dari peluru dapat jauh lebih luas dari jalur pelurunya

sendiri. Gelombang kejut tersebut akan menyebabkan terbentuknya

rongga disekitar jalur peluru. Hampa udara yang terjadi

 akan menyedot kotoran dari luar, menyedot pembuluh darah dan

saraf ke dalam jalur peluru yang menyebabkan kerusakan, perdarah,

dan kontaminasi yang luas.

f. Klasifikasi Luka Tembak

Luka tembak secara umum dibagi menjadi dua, yaitu luka tembak

masuk dan luka tembak keluar. Luka tembak masuk juga dibagi dalam

tiga, yaitu luka tembak tempel (kontak), luka tembak jarak dekat, luka

tembak jarak jauh.

1) Luka Tembak Masuk

Bagian yang penting dalam pemeriksaan luka tembak adalah

pemeriksaanluka tembak masuk karena pengertian luka tembak

adalah penetrasi anak peluru ke dalam tubuh, maka perlu dikaji

tentang yang terjadi pada waktu peluru menembus kulit. Selain luka

masuk yang merobek tubuh, maka dipinggir luka akan terbentuk

cincin memar disekeliling luka masuk (contusion ring), sebetulnya

ini lebih tepat disebut luka lecet. Diameter luka memar ini

menggambarkan kaliber peluru yang menembus.

2) Luka Tembak Keluar

Jika peluru yang ditembakkan dari senjata api mengenai tubuh

korban dankekuatannya masih cukup untuk menembus dan keluar

pada bagian tubuh lainnya,makaluka tembak dimana peluru

meninggalkan tubuh itu disebut luka tembakkeluar.Ciri khusus yang

sekaligus merupakan perbedaan pokok dengan lukatembak masuk

 adalah: tidak adanya kelim lecet, bentuk luka tembak keluar lebih

besar. Adapun faktor-faktor yang menyebabkan luka tembak keluar

lebih besar dari luka tembak masuk adalah:

(1) Perubahan luas peluru, oleh karena terjadi deformitas sewaktu

peluru beradadalam tubuh dan membentur tulang.

(2) Peluru sewaktu berada dalam tubuh mengalami perubahan

gerak, misalnyakarena terbentur bagian tubuh yang keras,

peluru bergerak berputar dari ujungke ujung (end to end), ini

disebut tumbling.

(3) Pergerakan peluru yang lurus menjadi tidak beraturan disebut

yawing.

(4) Peluru pecah menjadi beberapa fragmen, fragmen-fragmen ini

akan menyebabkan bertambah besar luka tembak keluar.

(5) Bila peluru mengenai tulang dan fragmen tulang tersebut turut

terbawa keluar, maka fragmen tulang tersebut akan membuat

robekan tambahan, sehingga akan memperbesar luka tembak

keluarnya.

g. Mekanisme Luka Tembak

Terdapat tiga mekanisme tersering luka tembak yang dapat

mengakibatkan kematian, yaitu:

1) Kehilangan darah masif (perdarahan) adalah penyebab tersering

kematian akibat senjata api adalah kehilangandarah yang banyak.

Peluru menembus pembuluh darah arteri besar yang mengakibatkan

 pembuluh darah lubang, terjadi perdarahan. Jika sebuah peluru atau

fragmennya masuk ke organ dalam seperti hati, cederanya itu sendiri

tidak mengancam jiwa, tetapi perdarahan yang masif dapat membuat

cedera itu mengancam jiwa.

2) Trauma juga dapat menyebabkan kematian. Saat sebuah peluru

masuk menembus tubuh, peluru itu akan membuat lubang.

Tergantung pada jenis peluru dan bagian tubuh mana yang terkena,

pelurunya akan membuat luka utama. Jika pelurunya banyak dapat

mengakibatkan luka dalam sekunder. Jika peluru masuk ke organ

penting seperti, otak, sistem saraf, paru-paru, trauma tersebut dapat

langsung menyebabkan kematian.

3) Infeksi merupakan penyebab kematian pada luka tembak. Penetrasi

peluru akan menghasilkan luka tembak. Peluru yang masuk dapat

membawa kuman. Jika tidak diobati dengan baik apalagi luka yang

dihasilkan luas dapat memudahkan terjadinya infeksi. Infeksi yang

berat dapat terjadi syok sepsis, yang seringkali berakhir dengan

kematian.

h. Manifestasi Klinik

Bedasarkan derajat kontaminasi

1) Luka bersih

Luka bersih adalah luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi,

yang merupakan sayat efektif dan steril dimana luka tersebut

berpotensi untuk infeksi.Luka tidak kontak dengan orofaring,

 traktus respiratorius maupun traktus genitourinarius.Dengan

demikian kondisi luka tersebut dalam keadaan bersih

kemungkinan terjadi infeksi luka 1% - 5%.

2) Luka bersih terkontaminasi

Luka besih terkontaminasi adalah luka dimana saluran

pernafasan, saluran pencernaan, dan saluran perkemihan dalam

kondisi terkontrol. Proses penyembuhan luka akan tetapi lama

namun luka tidak menunjukkan tanda infeksi luka sekitar 3% -

11%.

3) Luka terkontaminasi

Luka terkontaminasi adalah luka yang berpotensi infeksi spilage

saluran pernafasan, saluran pencernaan, dan saluran kemih.Luka

menunjukkan tanda infeksi.Luka ini dapat ditemukan pada luka

terbuka karena trauma atau kecelakaan (luka laserasi), fraktur

terbuk maupun luka penetrasi.Kemungkinan infeksi luka 10% -

17%.

4) Luka kotor

Luka kotor adalah luka lama, luka kecelakaan yag mengandung

jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purlen.

Luka ini bisa sebagai akibat pembedahan yang sangat

terkontaminasi.

i. Komplikasi penyembuhan luka

1) Komplikasi dini
 a) Hematoma

Hematoma terjadi karena hemostasis yang kurang sempurna

dan/atau dibiarkan adanya ruang mati di luka.Harus dicegah

dengan mengerjakan hemostasis secara teliti.Hematoma yang

mengganggu atau terlalu besar sebaiknya dibuka dan dikeluarkan.

b) Seroma

Seroma adalah penumpukan cairan luka di lapangan bedah yang

terjadi akibat pembersih luka/atau eksisi luka tidak adekuat.Jika

seroma mengganggu atau terlalu besar, dapat dilakukan pungsi.

c) Infeksi

Infeksi luka terjadi jika luka yang terkontaminasi dijahit tanpa

pembilasan dan eksisi yang memadai.Jika terjadi keadaan

demikian, luka harus dibuka kembali dan penderita diberi

antibiotic sesuai dengan hasil biakan dari cairan luka atau nanah.

2) Komplikasi lanjut

a) Keloid dan jaringan parut hipertrofik

Timbul karena reaksi serat kolagen yang berlebihan dalam proses

penyembuhan luka. Keloid yang tumbuh berlebihan melampaui

batas luka, sebelumnya menimbulkan gatal dan cenderung

kambuh bila dilakukan intervensi bedah. Parut hipertrofik hanya

berupa parut luka yang menonjol, nodular dan kemerahan, gatal

dan kadang-kadang nyeri yang akan menyusut pada fase akhir

 penyembuhan luka setelah sekitar satu tahun, sedangkan keloid

justru tumbuh.

b) Perdarahan vena

Ciri-ciri : darah berwarna gelap dan yang mengalir dengan tetap,

mudah untuk dikontrol

c) Perdarahan kapiler

Ciri-ciri : darah berwarna merah gelap, darah merembes dengan

perlahan.

j. Fase penyembuhan luka

Menurut Hardisman, (2014)

Proses penyembuhan luka memiliki 3 fase yaitu fase inflamasi,

proliferasi dan maturasi. Antara satu fase dengan fase yang lain

merupakan suatu kesinambungan yang tidak dapat dipishkan.

1) Fase Inflamasi

Tahap ini muncul segera setalah injuri dan dapat berlanjut sampai 5

hari. Selama proses ini terjadi reaki hemostasis dan inflamsi, fase ini

menunjukkan usaha jaringan untuk mengurangi kerusakan dengan

caramemberhentikan perdarahan, menutup permukaan luka dan

membersihkan jaringan nekrotik, benda asing atau invasi bakteri,

migrsi sel ke dalam luka dengan kemotaksis, sekresi sitkon dan

faktor pertumbuhan dan mengaktivasi perpindahan sel.

 2) Fase Proliferasi

Tahap ini berlangsung dari hari ke 6 sampai dengan akhir minggu

ketiga. Terjadi proses proliferasi dan pembentukan fibroblas yang

berasa dari sel-sel masenkim. Fibroblast (sel jaringan penyambung)

berasal dari sel masenkim yang belum berdiferensi, menghasilkan

mukopolisakarida, asam amino glisin, dan prolin yang merupakan

bahan dasar kolagen serat yang akan mempertautkan tepi luka

3) Fase Maturasi (Pematangan)

Tahap ini berlangsung mulai pada hari ke21 dan dapat berlangsung

sampai berbulan-bulan dan berakhir bila tanda radang sudah hilang.

Dalam fase ini terdapat remodeling luka yang merupakan hasil dari

peningkatan jaringan kolagen, pemecehan kolagen yang berlebih dan

regresi vaskularitas luka

k. Prinsip penatalaksanaan luka

Prinsip penanganan luka adalah membuat luka kotor menjadi luka

bersih.

1) Prosedur umum

Tindakan atau prosedur umum yang dilakukan dalam

penatalaksanaan luka adalah:

a) Bersihkan daerah sekitar luka dengan antiseptic

b) Anastesi lokal dengan lidokain

c) Cuci daerah luka dengan cairan fisiologis seperti NaCl 0,9% atau

bersih mengalir
 d) Daerah sekitar lapangan kerja ditutup dengan kain steril

e) Bersihkan luka secara mekanis dari kontaminan, misalnya

pembuangan jaringan mati dengan gunting atau pisau

(debrideman) dan bersihkan dengan bilasan, guyuran, atau

semprotan cairan NaCl 0,9%

f) Beri antiseptik

g) Menutup luka dengan kasas steril

l. Faktor yang Mempengaruhi Penyembuhan

Luka Menurut Musrifatul Uliyah, 2014

Proses penyembuhan luka dipengaruhi oleh berbagai faktor, yaitu

sebagai berikut :

1) Vaskularisasi, memengaruhi luka karena luka membutuhkan

peredaran darah yang baik untu pertumbuhan atau perbaikan sel.

2) Anemia, memperlambat proses penyembuhan luka mengingat

perbaikan sel membutuhkan kadar protein yang cukup. Oleh sebab

itu, orang yang mengalami kekurangan kadar hemoglobin dalam

darah akan mengalami proses penyembuhan yang lebih lama.

3) Usia, kecepatan perbaikan sel berlangsung sejalan dengan

pertumbuhan atau kematangan usia seseorang. Namun selanjutnya,

proses penuaan dapat menurunkan sistem perbaikan sel singga dapat

memperlambat proses penyembuhan luka.

 4) Penyakit lain, mempengaruhi proses penyembuhan lka. Adanya

penyakit seperti diabetes melitus dan ginjal dapat memperlambat

proses penyembuhan luka.

5) Nutrisi, merupakan unsur utama dalam membantu perbaikan sel,

terutama karena terdapat kandungan zat gizi didalamya. Contoh,

vitamin A diperlukan untuk membantu proses epitelisasi atau

penutupan luka dan sintesis kolagen; vitamin B kompleks sebagai

kofaktor pada sistem enzim yang mengatur metabolisme protein,

karbohidrat, dan lemak; vitamin C dapat berfungsi sebagai fibroblas,

mencegah timbulnya infeksi, dan membentuk kapiler – kapiler darah;

vitamin K membantu sintesis protombin dan berfungsi sebagai zat

pembekuan darah.

6) Kegemukan, obat-obatan, merokok, dan stres, memengaruhi proses

penyembuhan luka. Orang yang terlalu gemuk, banyak

mengkonsumsi obat-obatan, merokok, atau stres, akan mengalami

proses penyembuhan luka yang lebih lama.

m. Pemeriksaan penunjang

1) Pemeriksaan mikroskopik

2) Pemeriksaan kimiawi

3) Pemeriksaan dengan sinar X

4) Pemeriksaan baju pada korban luka tembak

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA TEMBAK (Vulnus Sclopetorum) PADA Tn. M DI RUMAH
SAKIT BHAYANGKARA MAKASSAR

PENGKAJIAN

1. Karakteristik Partisipan

a. Identitas Klien

1) Nama : Tn. “M”

2) Tempat Tanggal Lahir/Usia: Jeneponto, 20-03-1989 / 29 tahun

3) Jenis Kelamin : Laki-laki

4) Agama : Islam

5) Suku / Bangsa : Bugis / Makassar

6) Status Pernikahan : Sudah menikah

7) Pekerjaan : Petani

8) No. MR : 313926

9) Tanggal Masuk : 2 April 2019

10) Tanggal Pengkajian : 06-08 April 2019

11) Diagnosa Medis : Vulnus Sclopetorum

b. Identitas Penanggung Jawab

a) Nama :Ny “N”

b) Usia :27 Tahun

c) Jenis Kelamin : Perempuan

d) Pekerjaan :IRT

e) Hubungan Dengan Klien :Istri

2. Data Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian ( Menurut Pola Gordon, 2015)

1) Keluhan Utama

a) Keluhan utama/ alasan klien Masuk Rumah Sakit yaitu terdapat

peluru pada paha bagian kiri.

b) Riwayat keluhan utama: luka yang dialami klien pada tanggal 2

April, klien mengatakan bengkak dan nyeri pada area luka tembak,

sehingga klien dibawah ke Rumah Sakit Bhayangkara Makassar

pada tanggal 2 April 2019.

2) Riwayat Kesehatan

a) Riwayat Kesehatan sekarang

Klien masuk Rumah Sakit Bhayangkara Makassar pada

Tanggal 2 April 2019 karena terkena luka tembak, dengan kasus

DPO. Sekarang klien sudah melakukan operasi pada saat dikaji pada

Tanggal 06 April 2019 klien mengeluh sulit beraktivitas, klien

mengatakan nyeri dan bengkak pada paha sebelah kiri, klien tampak

gelisah, klien tampak dibantu dalam memenuhi kebutuhannya.

Hemoglobin (HB) : 8,0, hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital (TTV)

Tekanan darah (TD) : 80/60 mmHg

Nadi : 80x/menit

Suhu badan : 360C,

Pernapasan : 20x/i,

Klien Buang air kecil (BAK) menggunakan urinal, belum

Buang air besar (BAB) (-), klien dibatasi ketoilet oleh dokter.
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatan baru pertama kali masuk Rs

c) Riwayat Kesehatan Keluarga

1) Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama

dengan klien.

2) Genogram 3 Generasi

GI:

GII:

GIII:
38 30
40 37 35 43

29 27

10 6 3

Keterangan:

: Laki- Laki.................................Garis serumah

: Perempuan : Meninggal

: Garis Perkawinan : Klien

: Garis Keturunan

49
 Kesimpulan:

GI : Kakek dan nenek klien sudah meninggal karena faktor

usia.

GII : Ibu dan Ayah klien masih hidup

GIII : Klien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara klien

mempunyai 1 saudara laki-laki dan 2 saudara perempuan

dan semuanya masih hidup.

3) Riwayat Psikosial

a) Pola Konsep Diri

Terjadi gangguan dalam konsep diri, klien menarik diri akibat

kasus dan penyakit yang dialaminya.

b) Pola Kognitif

Klien mengetahui bahwa klien mengalami luka tembak (Vulnus

Sclopetorum).

c) Pola Koping

Koping klien efektif, klien mengatakan ingin cepat sembuh,

klien menganggap penyakitnya adalah penggugur dosa.

d) Pola Interaksi

Interaksi klien baik, klien mampu berinteraksi dengan baik

dengan perawat, istri, atau keluarga yang menjenguknya.

4) Riwayat Spiritual

a) Ketaatan Klien Beribadah

Istri klien mengatakan. Klien melaksanakan sholat 5 waktu.

 b) Dukungan Keluarga Klien

Dukungan keluarga klien sangat baik, keluarga klien bergantian

menjenguk dan memberikan support serta mendoakan klien semoga

cepat sembuh.

5) Pemeriksaan Fisik

a) Keadaan Umum Klien

(1) Kesadaran

Compos Mentis, Glow Coma Scale (GCS) = 15 (Normal)

Eye: 4

Sesuai dengan usia, klien berpakaian menggunakan baju

kaos berkerah dan menggunakan sarung

(3) Ekspresi wajah

Wajah klien tampak tegang

(4) Tinggi Badan : 165 cm, Berat badan : 65 kg

b) Tanda-tanda vital

Tekanan Darah: 80/60 mmHg

Nadi: 80x/menit

Suhu badan : 36oC

Pernapasan : 22x/menit
c) Sistem Pernafasan

Inspeksi : Hidung simeteris, tidak ada pernafasan

cuping hidung, tidak ada sekret, bentuk dada

barrel chest, tidak ada sianosis perifer (tidak

ada kebiru-biruan pada tangan dan kaki

maupun pada bibir yang menandakan

terjadinya hipoksia)

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa,

ukuran anterior dada lebih besar dari ukuran

posterior (Barrel chest), teraba ekspansi

paru normal antara paru kanan dan kiri pada

saat inspirasi maupun ekspirasi

Perkusi :Tidak terdapat bunyi pekak.

Auskultasi : Tidak ada suara tambahan, seperti suara

ronchi atau whezzing

d) Sistem Kardiovaskuler

Inspeksi : Bibir pucat dan klien tampak lemah, tidak

terlihat ictus cordis, tidak ada peningkatan

tekanan vena jugularis

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan atau teraba massa,

teraba ictus cordis pada Intercosta (ICS) VI

 Perkusi : Terdengar pekak dari daerah sinistra ke

daerah dextra ke bawah ada indikasi

Kardiomegali

Auskultasi : Terdengar bunyi S1, S2

e) Sistem Pencernaan

Inspeksi : Sklera tidak ikterus, bibir lembab tapi pucat,

tidak ada labio skisis, klien tidak mengalami

stomatitis, kemampuan menelan baik,

riwayat hemmorhoid / post hemmorhoid (-),

perut kembung, klien tidak pernah Buang

air besar (BAB).

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa,

teraba perut kembung, tidak teraba adanya

udema

Perkusi : Timpani pada kuadran 3 dan 4, pekak pada

kuadran 1 & 2

Auskultasi : Bising usus lambat, peristaltik usus lemah

f) Sistem Indra

Inspeksi : Kelopak mata normal, tidak ada udem

palpebra, bulu mata lebat dan berwarna

hitam, alis tebal dan berwarna hitam

diselingi putih, fungsi pengelihatan klien

masih baik, klien sekarang masih mampu

 melihat dan membaca papan nama perawat

dengan jarak 50 cm, fungsi penciuman klien

normal, klien mampu mencium dan

mengenal bau alcohol, tidak ada sekret,

pendengaran normal, klien mampu

menjawab pertanyaan perawat dalam sekali

bertanya, tidak ada serumen.

Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan ditelinga

atau di mata, tidak teraba adanya udema

palpebra pada kelopak mata.

g) Sistem Saraf

(1) Fungsi Cerebral

(a) Status Mental : Normal, kemampuan daya ingat

klien juga kuat klien masih mempu mengingat, klien

mampu berhitung dengan baik,klien mampu

menjawab 2x5-2=8, bahasa yang digunakan klien

bahasa Indonesia dan kadang Makassar.

(b) Kesadaran : Compos Mentis, Glow Coma Scale

(GCS) 15, E=4, M=6, V=5

Eye : Klien mampu membuka mata secara

spontan tanpa ransangan yg kuat atau

rangsangan nyeri (Nilai 4)

 Motorik : Klien mampu menggerakan tubuhnya

sesuai perintah (Nilai 6)

Verbal : Orientasinya baik, klien mampu

menjawab pertanyaan dengan benar

(Nilai 5)

(2) Fungsi Cranial

(a) NERVUS I (Olfaktorius)

Penciuman klien masih normal, klien

diciumkan minyak kayu putih dan klien menjawab

bahwa itu minyak kayu putih.

(b) NERVUS II (Optikus)

Fungsi pengelihatan klien normal, klien

mampu melihat dengan jarak 2 meter.

(c) NERVUSIII,IV,VI(Okulamotorius,Troklearis,Abdo

m en)

Gerakan bola mata normal, klien mampu

mengikuti gerakan benda yang diteskan pada klien

(d) NERVUS V (Trigeminus)

Sensorik : Saraf pada bibir atas/bawah berfungsi

dengan baik

Motorik : Gerakan rahang normal, klien mampu

membuka dan menutup mulut dengan

baik dan tidak ada hambatan

(e) NERVUS VII ( Fasialis)

Sensorik : Klien merasakan sensasi sentuhan ketika

diraba wajahnya

Motorik : Klien mampu mengangkat kedua alis dan

kekuatannya masih normal

(f) NERVUS VIII (Vestibukhoklearis)

Pendengaran baik/normal, fungsi

pendengaran klien masih baik karena mampu

menjawab pertanyaan dalam sekali diajukan.

(g) NERVUS IX (Glasofarigeal)

Fungsi pengecapan klien masih normal,

ketika diberikan teh atau wafer klien menyebutkan

rasanya manis dan terasa coklat

Fungsi menelan normal/tidak ada tonsillitis

atau nyeri pada saat menelan.

(i) NERVUS XI (Assesorius)

Kekuatan otot bahu normal, klien mampu

menahan tekanan pemeriksa dengan bahu.

(j) NERVUS XII (Hipoglosal)

Gerakan lidah normal, simetris bagian kiri

dan kanan , tidak ada atrofi, dan lidah tidak mengkerut

h) Sistem Muskuloskeletal

Inspeksi : Bentuk kepala oval dan simetris,

gerakannya normal, klien mampu

menggerakkannya tanpa hambatan, bentuk

vertebrae lordosis, gerakan Range Of

Motion (ROM) pada tangan kiri normal

klien mampu menggerakan secara fleksi

dan ekstensi, pada tangan kanan normal,

dapat melakukan secara fleksi maupun

ekstensi, kaki kanan dan kiri tidak mampu

untuk digerakkan karena adanya luka

tembak, kemampuan berjalan tidak dapat

diamati, klien mengatakan dibatasi

aktivitasnya oleh dokter utamanya

kekamar mandi /intoleransi aktivitas

/pembatasan gerak oleh dokter)

Palpasi : Tidak ada nyeri saat dipalpasi pada kepala,

vertebrata, nyeri tekan pada kaki kanan

maupun pada paha kiri, tidak ada nyeri

tekan pada tangan kanan dan kiri.

Perkusi : Lutut terdapat reflex patella

i) Sistem Integumen

Inspeksi : Rambut berwarna hitam, kulit berwarna

sawo matang. Temperature suhu tubuh

36oC, kulit klien bersih, bulu kulit

berwarna hitam tidak ada ruam, kuku

berwarna putih, tidak mudah patah, pendek

dan bersih, kulit kemerahan

Palpasi : Kulit klien teraba hangat

j) Sistem Endokrin

Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak

ada keringat berlebihan, tidak ada ekskresi

urine berlebihan/polyuri

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan teraba massa.

k) Sistem Perkemihan

Inspeksi : Frekuensi Buang air kecil (BAK) 2-3x/hari

klien tidak mengalami disuria, nocturia,

tidak terlihat oedema palpebra, atau

oedema anasarka, urine berwarna kuning,

dan berbau amoniak, klien buang air kecil

(BAK) menggunakan kateter

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan saat dipalpasi daerah

kandung kemih.
l) Sistem Reproduksi

Inspeksi :Pertumbuhan jakun (+), pertumbuhan

rambut diketiak (+), klien tidak memiliki

penyakit kelamin atau gatal-gatal pada

daerah kelamin

m) Sistem Immune

(1) Allergi (Cuaca, debu, bulu binatang): Klien tidak

memiliki terhadap cuaca, debu, dan bulu binatang

(2) Penyakit yang berhubungan dengan perubahan

cuaca Klien biasa mengalami penyakit flu dan batuk

(3) Riwayat Transfusi

Klien mengatakan belum pernah diberikan

transfuse darah sebelumnya.

n) Ekskremitas

(1) Atas

Pergerakan pada tangan kiri dan kanan normal

klien bisa melakukan gerakan fleksi,ekstensi, dan

hiperekstensi, terpasang infuse Ringer Laktat (RL)

20x Tetes per menit (Tpm).

(2) Bawah

Pergerakan kedua kaki abnormal, kaki kanan

dan kiri tidak dapat menggerakannya dengan leluasa

akibat luka tembak yang dialami klien.

6) Aktivitas Sehari-hari

Tabel 4.1
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 2 3 4
Nutrisi
1. Selera makan Baik Baik
2. Menu makan Nasi + Telur + Bubur+sayur
ikan masak sup+ikan bandeng
pallumara
3. Frekuensi makan 3 x sehari 3 x sehari

4. Makanan yan Ikan mujair goring Ikan mujair goring

disukai g
5. Makanan Tidak ada Tidak ada
pantangan
6. Cara makan Makan sendiri Disuap oleh istrinya
7. Ritual saa Berdoa sebelum Berdoa sebelum
makan t makan makan

Cairan
1. Jenis minuman Air putih, atau Air putih
kopi
2. Frekuensi 6-8 gelas Air putih 500 ml dan
minum cairan RL 10 tpm
3. Cara pemenuhan Oral (melalui Oral (melalui mulut)
mulut)
4. Kebutuhan ± 1,5 liter / hari ± 1,5 – 2 liter / hari
cairan
Istirahat/Tidur
1. Kebutuhan ± 1,5 liter / hari ± 1,5 – 2 liter / hari
cairan
2. Pola tidur Teratur Tidak teratur

3. Kebiasaan Nonton dan Berbicara bersama

sebelum tidur Berbicara dengan istri
istri
4. Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada
Eliminasi
Buang air besar (BAB)
1. Tempat Kamar Mandi
pembuangan (jambang)
2. Frekuensi 2 x sehari Belum Buang air
besar (BAB)
3. Konsistensi Lunak -
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Warna Bening Kuning
6. Konsistensi Cair Cair
Buang air kecil (BAK)
1. Tempat Kamar Mandi Kateter
pembuangan

1 2 3 Tidak teratur
2. Frekuensi 3-4x/hari 2-3x/hari
3. Bau Amoniak Amoniak
4. Kesulitan Tidak ada Tidak ada
5. Warna Bening Kuning
6. Konsistensi Cair Cair
Olahraga
1. Progra Tidak ada Tidak ada
m
olahrag
a
2. Jenis dan Tiidak ada Tidak ada
frekuens
i
Personal Hygiene
1. Mandi Sendiri 1x/hari dilap dengan
a. Cara 1 x sehari tissue basah oleh istri
b. Frekuensi Alat mandi lengkap ( Waslap)
c. Alat
2. Cuci rambut Sendiri Belum cuci rambu
t
a. Cara 1 x sehari selama di rumah sakit
b. Frekuensi

3. Gunting kuku Sendiri Tidak gunting kuku

a. Cara Setiap hari jumat selama di rumah sakit
b. Frekuensi
4. Gosok gigi Sendiri Belum gosok gigi
a. Cara 2x sehari selama di rumah sakit
b. Frekuensi
Aktivitas/mobilitas fisik
1. Kegiatan Ke kebun, nonton, ke - Tidur
sehari-hari rumah - Duduk itupun
teman/tetangga dan tidak bisa terlalu
keluarga lama, klien
hanya bisa
duduk dala
m
beberapa detik
saja karena klien
merasa pusing’
- Klien tidak
pernah berjalan
ataupun
kekamar mandi
karena ada
hambatan dan
dengan alasan
dokter
melarangnya
karena klien
mengalami luka
pada kiri
kaki
dan paha kanan.
1 2 3 4
- Klien Buang air
kecil (BAK
)
pada urine bag
- Maka pagi,
n
siang, malam
,
dan minum di
disuapi oleh istri
dalam keadaa
n
berbaring
- Seluruh aktivitas
hanya dilakukan
ditempat tidur
denga bantua
n n
istri dan ibu
klien
- Klien diwaslap
dan gant baju
i
dibantu oleh
istri, klie tidak
n
bisa
melakukannya
sendir karen
i a
keadaannya
lemah
.
2. Perasaan Tidak ada Tidak ada
setelah
rekreasi
Rekreasi
1. Waktu luang Ke rumah teman Tidur
/tetanggaatau Siang : 1jam
keluarga, berkumpul Malam : 8 Jam
bersama keluarg Total : 9 jam
a
dirumah utamany
a
cucu

2. Perasaan Senang -
setelah rekreasi
7) Pemeriksaan Diagnostik

a) Pemeriksaan Laboratorium

Nama : Tn “M”

Tanggal : 03/04/2019 14:28

No Parameter Result

1. WBC 10,43

2. RBC 2,82

3. HGB 8,0

4. HCT 25,2

5. MCV 89,4

6. PLT 205

Tabel 4.2

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan

penurunan nilai Red Blood Cell (RBC) normalnya 3,50-5,50 terjadi

penurunan dengan hasil 2,82 dan Hemoglobin (HGB) normalnya

12,0-18,0 terjadi penurunan dengan hasil 8,0.

b) Pemeriksaan Photo Thoraks/Rontgen

Tidak dilakukan foto thoraks.

8) Therapy

a) Inj. Ranitidine/8jam/iv

b) Inj. Ketorolaks/8jam/iv

3) Pengumpulan Data

a) Klien mengatakan sulit melakukan aktivitas

b) Klien mengatakan seluruh aktivitasnya dibantu oleh istri dan ibu

klien

c) Klien mengatakan nyeri pada paha kiri dan kaki kanan

d) Klien mengatakan bengkak pada paha kiri dan kaki kanan

e) Klien mengatakan sulit untuk bergerak

f) Klien mengatakan susah untuk melakukan aktivitas

g) Klien mengatakan pusing saat duduk seperti ingin terjatuh

h) Klien mengatakan dibatasi pergerakannya oleh dokter utamanya

kekamar mandi

i) Klien tampak pucat

j) Klien tampak gelisah

k) Klien tampak dibantu istri saat makan

l) Semua aktivitas klien mulai dari duduk, makan, mengganti baju,

dibantu oleh istri dan ibu klien

m) Hemoglobin (HB) = 8,0

n) Tanda-tanda vital

TD : 80/60 mmHg

N : 80x/menit

S :36°C

P : 22x/menit

o) Klien tampak meringis

p) Klien tampak cemas

q) Klien tampak takut

 r) Skala nyeri 5

s) P: nyeri bertahap

Q: nyeri tertusuk-tusuk

R: paha bagian kiri

S: 5

T: pada saat melakukan aktivitas

4) Klasifikasi Data

Tabel 4.3
No Data Subjektif Data Objektif
1 2 3
1. a. Klien mengatakan sulit a. Klien tampak dibantu istri saat
melakukan aktivitas makan.
b. Klien mengatakan seluruh b. Klien tampak pucat
aktivitasnya dilakukan c. Semua aktivitas klien mulai
ditempat tidur dan dibantu dari duduk, makan, dan
oleh istri dan ibu klien mengganti bajudibantu istri
c. Klien mengatakan pusing saat dan ibu klien.
duduk seperti ingin terjatuh d. Hemoglobin (HB) : 8,0

2 a. Klien mengatakan nyeri pada a. Tanda-tanda vital

paha bagian kiri TD : 80/60 mmHg
b. Klien mengatakan bengkak N : 80x/menit
pada paha bagian kiri S :36°C
P : 22x/menit
b. Klien tampak meringis
c. Klien tampak pucat
d. Skala nyeri 5
e. P : nyeri bertahap
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : paha bagian kiri
S : skala 5
T : pada saat melakukan
aktivitas
 5) Analisa Data

Tabel 4.4
No Data Etiologi Masalah
1 2 3 4
1. Data subjektif: Intoleransi
a. Klien mengatakan aktivitas
sulit melakukan
aktivitas
Klien mengatakan seluruh
b. aktivitasnya dilakukan ditempat tidur dan
dibantu olehistri dan ibu klien
Klienmengatakan pusing saat duduk

Trauma benda tumpul/ goresan, jatuh, kecelakaan

c.
trauma akibat deselerasi/ekselerasi
seperti terjatuh ingin
Data objektif:
Perubahan pada caiaran intra dan ekstra
Klien dibantu
a.makan. Klien pucat
tampak
Semua
istri saat sel edema

b. tampak
Peningkatan suplai darah ke daerah trauma vasodilatasi

c. aktivitas
klien mulai dari
duduk, makan, dan Tekanan intracranial
mengganti dibantu istri baju
ibu klien.
dan
Hemoglobin Aliran darah ke otak
: 8,0
d. (HB)Kerusakan hemisfer motorok

Penurunan kekuatan dan ketahanan otot

Intoleransi aktivitas
 2 Trauma benda tumpul, Nyeri akut
Data Subjektif
a. Klien mengatakan goresan, jatuh,
nyeri pada paha
bagian kiri kecelakaan
b. Klien mengatakan bengkak pada paha bagian kiri
Robekan/distorsi

Data Objektif: Jaraingan sekitar tertekan

Tanda-tanda vital TD : 80/60 mmHg N : 80x/menit
S :36°C
P : 22x/menit
Nyeri akut
Klien tampak meringis
Kulit tampak pucat
Skala nyeri 5
P: nyeri bertahap Q:nyeri tertusuk- tusuk
R: paha bagian kiri S: skala 5

T:pada saat beraktivitas

b. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Intoleransi aktivitas b/d Suplai 06 April 2018 08 April 2018

udara (O2) ke dalam jaringan
kurang, hemoglobin menurun,
kelemahan dan ketidak
mampuan menggerakan salah
satu ekskremitas bawah

2. Nyeri akut 06 April 2018 08 April 2018

Tabel 4.5
c Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria hasil Intervensi

1 2 3 4
1 Intoleransi aktivitas NOC NOC
b/d Suplai udara (O2) 1. Energy conservation Activity Therapy
ke dalam jaringan 2. Activity tolerance a. Bantu klien untuk
kurang, hemoglobin 3. Self care : ADLs mengidentifikasi
menurun, kelemahan Kriteria Hasil : aktivitas yang
dan ketidak mampuan 1. Berpartisipasi dalam mampu dilakukan
menggerakan aktvitad fisik tanpa b. Bantu untuk
ekstremitas bawah, disertai peningkatan memilih aktivitas
dengan : tekanan darah, nadi dan rr konsisten yang
Ds: 2. Mampu melakukan sesuai dengan
a. Klien aktivitas sehari hari (adls) kemampuan fisik,
mengatakan sulit secara mandiri psikologi dan social
melakukan 3. Tanda tanda vital normal c. Bantu untuk
aktivitas 4. Energy psikomotor mengidentifikasi
b. Klien 5. Level kelemahan dan mendapatkan
mengatakan 6. Mampu berpindah : sumber yang
seluruh dengan atau tanpa bantuan diperlukan untuk
aktivitasnya alat aktivitas yang
dilakukan 7. Status kardiopulmunari diinginkan
ditempat tidur adekuat d. Bantu klien untuk dan
dibantu oleh 8. Sirkulaai status baik membuat jadwal
istri dan ibu klien 9. Ststus respirasi : latihan diwaktu
c. Klien pertukaran gas dan luang
mengatakan ventilasi adekuat e. Bantu pasien/
pusing saat Keterangan: keluarga untuk
duduk seperti 1: Sangat terganggu mengidentifikasi
ingin terjatuh 2: Terganggu kekurangan dalam
Do: 3: Cukup terganggu beraktivitas
a. Klien tampak 4: Sedikit terganggu f. Bantu pasien untuk
dibantu istri saat 5: Tidak tergangu mengembangkan
makan. motivasi diri dan
b. Klien tampak penguatan
pucat g. Monitor respon
c. Semua aktivitas fisik
klien mulai dari
duduk, makan,
dan mengganti
baju dibantu istri
dan ibu klien.
d. Hemoglobin
(HB) : 8,0
2 Nyeri akut berhubungan NOC NOC
dengan: 1. Paint level Pain management
Ds: 2. Paint control a. Lakukan
a. Klien mengatakan 3. Comfort level pengkajian nyeri
nyeri pada paha Kriteria Hasil: secara
bagian kiri 1. Mampu mengontrol nyeri komperehensif
b. Klien mengatakan (tahu penyebab nyeri, termasuk lokasi,
bengkak pada paha mampu menggunakan karakteristik,
tekhnik nonformokologi durasi, frekuensi,
bagian kiri kualitas dan faktor
untuk mengurangi nyeri,
Do: presipitasi
mencari bantuan)
a. Tanda-tanda vital 2. Melaporkan bahwa nyeri b. Ajarkan tentang
TD : 80/60 berkurang dengan tekhnik non
mmHg menggunakan farmakologi
N : 80x/menit menegement nyeri c. Berikan analgetik
S :36°C 3. Mampu mengenali nyeri untuk mengurangi
P : 22x/menit (skala, intensitas, nyeri
b. Klien tampak frekuensi dan tanda d. Gunakan tekhnik
nyeri) meringis 4. Menyatakan rasa komunikasi
nyaman terapeutik untuk
setelah nyeri berkurang mengetahui
c. Klien tampak pucat
d. Skala nyeri 5 pengalaman nyeri
e. P : nyeri bertahap pasien
Q : nyeri tertusuk- e. Monitor vital sign
tusuk sebelum dan
R : paha bagian kiri sesudah
S : skala 5 pemberian
T: pada saat analgesic tepat
melakukan waktu terutama
aktivitas saat nyeri hebat
d. Catatan Tindakan Keperawatan

Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi/Hasil

1 2 3 4

1 Sabtu/06 April 08.00 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi

2019 aktivitas yang mampu dilakukan
Hasil: Klien hanya mampu duduk sebentar saja
karena merasa pusing jika duduk terlalu lama,
miring kanan dan kiri, menggerakan kedua kaki,
menggerakan tangan kiri.

2. Membantu untuk memilih aktivitas konsisten

yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi
dan social
Hasil :Klien diberikan aktivitas untuk mencoba
duduk sekitaran 10 menit, melatih miring kanan
dan kiri per dua jam, dan menganjurkan untuk
mengobrol dengan istri untuk mengisi waktu
luang sebelum istirahat.

3. Membantu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan.
Hasil : Klien tidak diberikan alat bantu dalam
beraktivitas klien hanya dibantu oleh istri ketika
ingin beraktivitas seperti duduk, makan, dan
mengganti baju.
4. Membantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Hasil: Klien diberikan latihan Range Of Motion
(ROM) pada tangan kiri dan kanan klien mampu
menggerakan keduanya dengan baik Range Of
Motion (ROM) fleksi maupun ekstensi, kaki kiri
dan kanan, abnormal pada pergerakan fleksi ke
ekstensi dan Klien diberikan latihan untuk
bangun dari tempat tidur sendiri dan duduk
dengan jangka waktu yang lama paling lambat
10 menit.

5. Membantu klien/ keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Hasil : Klien tidak bisa duduk terlalu lama
karena pusing, nilai Hemoglobin (HB) = 8,0,
klien dibatasi pergerakan kekamar mandi oleh
dokter, klien tidak bisa hanya bisa melakukan
aktivitas diatas tempat tidur.

6. Membantu klien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan
Hasil : Klien diberikan motivasi/semangat
ketika melakukan aktivitas, ketika
menganjurkan duduk lama dan memberikan
reward setelah melakukan aktivitas tersebut
dengan baik
 7. Monitor respon fisik
Hasil :Klien tampak lemah dn pucat, nilai
Hemoglobin (HB) masih rendah= 8,0

Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi/Hasil

1 2 3 4

2 Sabtun/ 06 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperehensif

April 2019 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Hasil: P : nyeri bertahap
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : paha bagian kiri
S : skala 5
T : pada saat melakukan aktivitas

2. Mengajarkan tentang tekhnik non farmakologi

Hasil: klien diajarkan tentang tehnik napas dalam

3. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri

Hasil: klien diberikan injeksi ranitidine

4. Menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk

mengetahui pengalaman nyeri pasien
Hasil: penggunaan komunikasi terapeutik

5. Memonitor sebelum dan sesudah pemberian

analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Hasil : Tanda-tanda vital
TD : 80/60 mmHg
N : 80x/menit
S :36°C
P : 22x/menit
6. Mengecek riwayat alergi
Hasil: klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi/Hasil
1 2 3 4

1 Minggu/07 14.30 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

April 2019 yang mampu dilakukan
Hasil: Klien hanya mampu duduk sebentar saja
karena merasa pusing jika duduk terlalu lama,
miring kanan dan kiri, menggerakan kedua kaki,
menggerakan tangan kiri.
2. Membantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
Hasil :Klien diberikan aktivitas untuk mencoba
duduk sekitaran 10 menit, melatih miring kanan
dan kiri per dua jam, dan menganjurkan untuk
mengobrol dengan istri untuk mengisi waktu luang
sebelum istirahat.
3. Membantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan.
Hasil : Klien tidak diberikan alat bantu dalam
beraktivitas klien hanya dibantu oleh istri ketika
ingin beraktivitas seperti duduk, makan, dan
mengganti baju.
7. Membantu klien untuk membuat jadwal latihan
diwaktu luang
Hasil: Klien diberikan latihan Range Of Motion
(ROM) pada tangan kiri dan kanan maupun kedua
kaki, klien mampu menggerakan kedua kakinya
dengan baik Range Of Motion (ROM) fleksi
maupun ekstensi, tangan kananjuga mampu
melakukan Range Of Motion (ROM) ekstensi dan
fleksi, tangan kiri yang tidak mempu melakukan
Range Of Motion (ROM), abnormal pada
pergerakan fleksi ke ekstensi dan Klien diberikan
latihan untuk bangun dari tempat tidur sendiri dan
duduk dengan jangka waktu yang lama paling
lambat 10 menit.
8. Membantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Hasil : Klien tidak bisa duduk terlalu lama karena
pusing, nilai Hemoglobin (HB) = 8,0, klien
dibatasi pergerakan kekamar mandi oleh dokter,
klien tidak bisa hanya bisa melakukan aktivitas
diatas tempat tidur.
9. Membantu klien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
Hasil : Klien diberikan motivasi/semangat ketika
melakukan aktivitas, ketika menganjurkan duduk
lama dan memberikan reward setelah melakukan
aktivitas tersebut dengan baik
10. Monitor respon fisik
Hasil :Klien tampak lemah dn pucat, nilai
Hemoglobin (HB) masih rendah= 8,0
 Dx Hari/Tanggal Jam Implementasi/Hasil
1 2 3 4

2 Minggu/ 07 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komperehensif

April 2019 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Hasil: P : nyeri bertahap
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : paha bagian kiri
S : skala 5
T : pada saat melakukan aktivitas
2. Mengajarkan tentang tekhnik non farmakologi
Hasil: klien diajarkan tentang tehnik napas dalam
3. Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Hasil: klien diberikan injeksi ranitidine
4. Menggunakan tekhnik komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
Hasil: penggunaan komunikasi terapeutik
5. Memonitor sebelum dan sesudah pemberian
analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Hasil : Tanda-tanda vital
TD : 80/60 mmHg
N : 80x/menit
S :36°C
P : 22x/menit
6. Mengecek riwayat alergi
Hasil: klien mengatakan tidak ada riwayat alergi

Tabel 4.7
e. Catatan Perkembangan

Dx Hari/Tanggal Jam Evaluasi

1 2 3 4
1 Sabtu/06 April S:Klien mengatakan susah untuk melakukan aktivitas,
2019 pusing saat duduk, dan susah ,menggerakkan tangan
kanannya, dan dibatasi pergerakannya oleh dokter
utamanya kekamar mandi
O:Klien tampak lemah,pucat, klien tampak dibantu oleh
istri saat beraktivitas utamanya saat duduk, mengganti
baju, makan, klien belum mampu menggerakan paha
bagian kiri, Range Of Motion (ROM) abnormal
utamanya fleksi ke ekstensi , Hemoglobin (HB) = 8,0
A:Masalah belum teratasi:1,2,3,4,5,6,7.
P: Lanjutkan Intervensi
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan.
 4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
5. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
6. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
7. Monitor respon fisik

Dx Hari/Tanggal Jam Evaluasi

1 2 3 4
2 Sabtu/06 April S: 1. Klien mengatakan nyeri pada paha bagian kiri
2019 2. Klien mengatakan bengkak pada paha bagian kiri
O: Tanda-tanda vital
TD : 80/60 mmHg
N : 80x/menit
S :36°C
P : 22x/menit
1. Klien tampak meringis
2. Klien tampak pucat
3. Skala nyeri 5
4. P : nyeri bertahap
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : paha bagian kiri
S : skala 5
T: pada saat melakukan aktivitas
A:Masa lah belum teratasi:1,2,3,4,5.
P: Lanj utkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic tepat waktu terutama saat
nyeri hebat

Dx Hari/Tanggal Jam Evaluasi

1 2 3 4
1 Minggu/07 S:Klien mengatakan susah untuk melakukan aktivitas,
April 2019 pusing saat duduk, dan susah ,menggerakkan tangan
kanannya, dan dibatasi pergerakannya oleh dokter
utamanya kekamar mandi
O:Klien tampak lemah,pucat, klien tampak dibantu oleh
istri saat beraktivitas utamanya saat duduk, mengganti
baju, makan, klien belum mampu menggerakan paha
bagian kiri, Range Of Motion (ROM) abnormal
utamanya fleksi ke ekstensi , Hemoglobin (HB) = 8,0
A:Masalah belum teratasi:1,2,3,4,5,6,7.
 P: Lanjutkan Intervensi
1. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
2. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
social
3. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan.
4. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan
5. Bantu klien/ keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
6. Bantu klien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
7. Monitor respon fisik

Dx Hari/Tanggal Jam Evaluasi

1 2 3 4
2 Minggu/07 S:1. Klien mengatakan nyeri pada paha bagian kiri
April 2019 2. Klien mengatakan bengkak pada paha bagian kiri
O: Tanda-tanda vital
TD : 80/60 mmHg
N : 80x/menit
S :36°C
P : 22x/menit
5. Klien tampak meringis
6. Klien tampak pucat
7. Skala nyeri 5
8. P : nyeri bertahap
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : paha bagian kiri
S : skala 5
T: pada saat melakukan aktivitas
A:Masalah belum teratasi:1,2,3,4,5.
P: Lanjutkan Intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. Ajarkan tentang tekhnik non farmakologi
3. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Gunakan tekhnik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
5. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesic tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
Dx Hari/Tanggal Jam Evaluasi
1 2 3 4
1 Senin/08 April S:Klien mengatakan sudah mampu melakukan aktivitas
2019 seperti berjalan, duduk, makan dan mengganti baju
sendiri
O:Klien tampak segar, klien tampak duduk sendiri tanpa
dibantu oleh istri
A:Masalah Teratasi
P: Pertahankan Intervensi

Dx Hari/Tanggal Jam Evaluasi

1 2 3 4
2 Senin/08 April S:Klien mengatakan nyeri berkurang
2019 O:Klien tampak tidak meringis, klien tampak sehat
A:Masalah Teratasi
P: Pertahankan Intervensi

Tabel 4.8
B. Pembahasan

Pada pembahasan ini peneliti akan membahas perbandingan antara tinjauan

pustaka dengan tinjauan kasus yang ditemukan pada pelaksanaan Asuhan

Keperawatan Pada Klien Tn. “M” Yang Mengalami Vulnus Sclopetorum Dengan

Masalah Keperawatan Intoleransi Aktivitas Di Ruang Maleo Rumah Sakit

Bhayangkara Makassar pada tanggal 06-08 April 2019 yang disajikan untuk

menjawab tujuan khusus. Pembahasan ini disusun sesuai dengan tujuan khusus yaitu

Pengkajian, Diagnosis Keperawatan, Perencanaan, Tindakan, dan Evaluasi.

1. Pengkajian

Pada tinjauan teori ditemukan gambaran klinis menurut Noor Zairin

(2016), yaitu : pembengkakan, kemampuan klien melakukan aktivitas, nyeri,

demam, adanya abnormalitas warna kulit akibat trauma pada paha, resiko

infeksi.

Pada kasus ini Tn”M” , ditemukan beberapa gejala antara lain: tidak

mampu melakukan aktivitas, nyeri, meringis, pucat, lemah, gelisah.

Dari uraian diatas, tampak adanya kesenjangan antara teori dan kasus,

dimana pada kasus tidak didapatkan demam dan resiko infeksi. Karena pada

saat melakukan pengkajian klien tidak mengalami kenaikan suhu tubuh.

Sedangkan pada kasus didapatkan data klien meringis, pucat, gelisah, lemah,

tidak mampu melakukan aktivitas. Hal ini disebabkan karena klien sudah

mengalami operasi dimana luka bekas post op ini yang menimbulkan klien

tidak mampu melakukan aktivitas, meringis karena nyeri, pucat, lemah,

gelisah.
2. Diagnosa Keperawatan

Dari hasil pengkajian dan analisa data baik berdasarkan teori maupun

kasus maka dapat dirumuskan berbagai diagnose keeperawatan:

Berdasrkan tinjauan menurut, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia

Defenisi Dan Indikator (SDKI DPP PPNI), 2016, diagnose keperawatan yang

dapat ditegakkan pada klien dengan Vulnus Sclopetorum ada 4 diagnosa, yaitu:

1) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pemasangan gips dan fiksasi

2) Nyeri berhubungan dengan pembengkakan pada paha

3) Resiko infeksi berhubungan dengan kulit yang rusak dan trauma pada

jaringan

4) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kulit yang rusak

Berdasarkan hal tersebut diatas ditemukan adanya kesenjangan antara teori

dan kasus. Dimana terdapat pada diagnosa keperawatan tapi tidak ditemukan

dalam kasus:

a) Resiko infeksi berhubungan dengan kulit yang rusak dan trauma pada

jaringan. Hal ini disebabkan klien mampu menjaga kebersihan luka

sehingga tidak terjadi resiko infeksi.

3. Perencanaan

Pada tahap perencanaan tindakan penulis membuat suatu rencana

keperawatan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar Tn”M”.

a) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan pemasangan gips dan

fiksasi Menurut. Rencana keperawatan yang dilakukan yaitu

(1) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

(2) Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan social

(3) Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk memenuhi aktivitas yang diingankan

(4) Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

(5) Bantu klien/ keluarga untuk mengindentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

(6) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penuatan

(7) Monitor respon fisik

Sedangkan pada kasus Tn”M” penulis merencanakan tindakan

keperawatan sebagai berikut:

(1) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

(2) Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

(3) Bantu klien/ keluarga untuk mengindentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

(4) Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penuatan

(5) Monitor respon fisik

Dari uraian diatas penulis menemukan kesenjangan antara teori dan

kasus, dimana diteori terdapat:

(1) Bantu klien untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan social

(2) Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk aktivitas yang diinginkan.

 Sedangkan pada kasus tidak ada. Hal ini dilakukan karena klien tidak

memiliki aktivitas yang diinginkan.

b) Nyeri berhubungan dengan pembengkakan pada paha bagian

kiri Menurut. Rencana keperawatan yang dilakukan yaitu

(1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

(2) Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi

(3) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

(4) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalam nyeri

klien

(5) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat.

(6) Cek riwayat alergi

Sedangkan pada kasus Tn”M” penulis merencanakan tindakan

keperawatan sebagai berikut:

(1) Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

(2) Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi

(3) Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

(4) Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalam nyeri

klien

(5) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik tepat waktu

terutama saat nyeri hebat.

 (6) Cek riwayat alergi

Dari uraian diatas penulis menemukan kesenjangan antara teori dan

kasus, dimana diteori terdapat cek riwayat alergi, sedangkan pada kasus

tidak ada. Hal ini dilakukan karena klien mengatakan tidak ada riwayat

alergi.

4. Tindakan

Pada pelaksanaan Tindakan Asuhan Keperawatan telah dilakukan

berdasarkan rencana yang telah disusun pada kasus dengan mengarah ke

pencapaian Tujuan Asuhan Keperawatan selama tiga hari. Rencana yang

ditetapkan yaitu membantu klien untuk mengembangkan motivasi diri dan

penguatan, membantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang,

membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan,

memonitor respon fisik, melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,

memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri, dan memonitor vital sign

sebelum dan sesudah pemberian analgetik.

Tindakan ini dapat terlaksana dengan baik, hal ini didukung oleh

kerjasama yang baik dengan petugas ruangan dan keluarga serta klien yang

cukup kooperatif dalam pelaksanaaan setiap tindakan. Serta partisipasi

pembimbing dalam memberi bimbingan serta pengawasan selama peneliti

melaksanakan Asuhan Keperawatan pada klien. Adapun hal-hal yang

menghambat dalam pelaksanaan Asuhan Keperawatan pada klien yaitu

kurangnya waktu yang diberikan untuk selalu bersama klien terutama dalam

melakukan aktivitas, serta penjelasan yang berhubungan dengan masalahnya.

5. Evaluasi

Setelah peneliti melakukan Implementasi Keperawatan yang disesuaikan

dengan kondisi dan kebutuhan perawatan pada klien Tn. “M” saat dirawat,

maka diperoleh Evaluasi Keperawatan pada Masalah Intoleransi Aktivitas dapat

teratasi dengan baik pada tanggal 08 April 2019 ditandai dengan kekuatan

bagian atas dalam skala Tidak terganggu (skala 5), kemudahan dalam

melakukan aktivitas hidup harian (Activity Of Daily Living/ADL) dalam skala

tidak terganggu (skala 5) serta data yang ditemukan pada pelaksanaan tindakan

yaitu data subjektif meliputi: Klien mengatakan sudah mulai mampu

melakukan aktivitas, tidak lagi pusing saat duduk, dan mulai bisa

,menggerakkan paha bagian kiri , dan masih dibatasi pergerakannya oleh dokter

utamanya kekamar mandi. Data Objektif : Klien tampak bugar, klien mulai

mandiri saat beraktivitas utamanya saat duduk, mengganti baju, makan, klien

mampu menggerakan paha bagian dengan tanpa hambatan, Range Of Motion

(ROM) normal fleksi ke ekstensi. Masalah keperawatan lainnya nyeri

berhubungan dengan pembengkakan pada paha bagian kiri, dapat teratasi

dengan baik pada tanggal 08 April 2019 ditandai dengan skala nyeri 5,

mengatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang serta data yang ditemukan

pada pelaksanaan tindakan yaitu data subjektif meliputi, klien mengatakan rasa

nyama setelah nyeri berkurang. Data objektif : klien tampak baik, klien tidak

tampak meringis.
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, A. Aziz Hidayat, Musrifatul Uliyah, (2014), Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia,
Jakarta: Salemba Medika

Anna, Budi Keliat,dkk, (2015), DIAGNOSIS KEPERAWATAN Defenisi & Klasifikasi 2015-
2017 Edisi 10, Jakarta: EGC
Debora Oda, (2017), Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik, Jakarta: Salemba Medika
Hardisman,dkk, (2014), Gawat Darurat Medis Praktis, Yogyakarta: Gosyen Publishing
Ita Sri Rahayu, (2014), PEMBERIAN LATIHAN PEREGANGAN TERHADAP PENURUNAN
NYERI PADA ASUHAN KEPERAWATAN Nn.S DENGAN VULNUS
LACERATUM DAN SPASME OTOT, Karya Tulis Ilmiah
Iqbal, Wahit Mubarak, dkk, (2015), Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar Buku 2, Jakarta:
Salemba Medika
Kirnanoro & Maryana, (2017), Anatomi Fisiologi, Yogyakarta: PUSTAKA BARU
PRESS Medical Recoard, (2018), Data dan Informasi: Rekam Medik RS Bhayangkara
Makassar
Nurarif, Amin Huda & Hardhi Kusuma,(2015), Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis & Nanda NIC NOC Jilid 3, Yogyakarta: MediAction
Rilano.V.S.Umboh, dkk, (2013), Pola Luka Pada Korban Mati Akibat Senjata Api, Manado:
Jurnal e-Clinic (eCl), Vol 3, No 1, Januari-April 2015
Risnanto & Uswatun Insani, (2014), Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medikal Bedah: Sistem
Muskuloskeletal: Yogyakarta: Deepublish
Tim pokja, dkk (2017), Standar Diagnosis Keperawatan (SDKI), Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
PPNI
Zairin Noor, (2017), Buku Ajar Gangguan Muskuloskeletal, Jakarta: Salemba Medika