LAPORAN PENDAHULUAN KASUS CHF

(Congestive Heart Failure) DI RUANGAN

PAV. MELATI RSUD. UNDATA PALU

DISUSUN OLEH:

NUR FADILLAH, S.Kep

JP020.02.013

CI INSITUSI

Ns. Diah F. Purwaningsih, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
INDONESIA JAYA PALU
2021.
 LAPORAN PENDAHULUAN Congestive Heart Failure (CHF)

1. Definisi
Gagal jantung adalah suatu keadaan patofisiologi dimana jantung
gagal mempertahankan sirkulasi adekuat untuk kebutuhan tubuh meskipun
tekanan pengisian cukup (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan
gejala), ditandai oleh sesak napas dan fatigue (saat istirahat atau saat
aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung.
Gagal jantung disebabkan oleh gangguan yang menghabiskan terjadinya
pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik) dan atau
kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik). (nurarif, a.h 2015).
Gagal jantung kongestif adalah keadaan ketika jantung tidak
mampu lagi memompakan darah secukupnya dalam memenuhi kebutuhan
sirkulasi tubuh untuk keperluan metabolisme jaringan tubuh pada kondisi
tertentu, sedangkan tekanan pengisian kedalam jantung masih cukup tinggi
(Aspani, 2016).

2. Anatomi dan Fisiologi Jantung

a. Anatomi jantung

Gambar 1.1 Anatomi jantung

Sistem peredaran darah terdiri atas jantung, pembuluh darah, dan
saluran limfe. Jantung merupakan organ pemompa besar yang memelihara
peredaran melalui seluruh tubuh. Arteri membawa darah dari jantung.
Vena membawa darah ke jantung. kapiler menggabungkan arteri dan vena,
terentang diantaranya dan merupakan jalan lalu lintas antara makanan dan
bahan buangan. Disini juga terjadi pertukaran gas dalam cairan
ekstraseluler dan interstisial.
Jantung adalah organ berupa otot, berbentuk kerucut, berongga,
basisnya diatas, dan puncaknya dibawah. Apeksnya (puncaknya) miring
kesebelah kiri. Berat jantung kira-kira 300 gram. (nurarif, a.h 2015).
Kedudukan jantung: jantung berada didalam toraks, antara
kedua paru-paru dan dibelakang sternum, dan lebih menghadap ke kiri
daripada ke kanan. (lihat Gambar 1.2).

Gambar 1.2 Kedudukan jantung dan perbandingan terhadap

sternum, iga-iga, dan tulang rawan konsal.

Lapisan Jantung terdiri atas 3 lapisan yaitu :

a. Epikardium merupakan lapisan terluar, memiliki struktur yang sama

dengan perikardium viseral.
b. Miokardium, merupakan lapisan tengah yang terdiri atas otot yang
berperan dalam menentukan kekuatan kontraksi.
c. Endokardium, merupakan lapisan terdalam terdiri atas jaringan endotel
yang melapisi bagian dalam jantung dan menutupi katung jantung.
(nurarif, a.h 2015).
 Katup jantung : berfungsi untuk mempertahankan aliran darah searah
melalui bilik jantung. ada dua jenis katup, yaitu katup atrioventrikular dan
katup semilunar. (lihat Gambar 1.3)

Gambar 1.3 Katup-katup Jantung

1. Katup atrioventrikular, memisahkan antara atrium dan ventrikel. Katup ini

memungkinkan darah mengalir dari masing –masing atrium ke ventrikel
saat diastole ventrikel dan mencegah aliran balik ke atrium saat sistole
ventrikel. Katup atrioventrikuler ada dua, yaitu katup triskupidalis dan
katup biskuspidalis. Katup triskupidalis memiliki 3 buah daun katup yang
terletak antara atrium kanan dan ventrikel kanan. Katup biskuspidalis atau
katup mitral memiliki 2 buah dauh katup dan terletak antara atrium kiri
dan ventrikel kiri.
2. Katup semilunar, memisahkan antara arteri pulmonalis dan aorta dari
ventrikel. Katup semilunar yang membatasi ventrikel kanan dan arteri
pulmonaris disebut katup semilunar pulmonal. Katup yang membatasi
ventikel kiri dan aorta disebut katup semilunar aorta. Adanya katup ini
memungkinkan darah mengalir dari masing-masing ventrikel ke arteri
pulmonalis atau aorta selama sistole ventrikel dan mencegah aliran balik
ke ventrikel sewaktu diastole ventrikel . (nurarif, a.h 2015).
Ruang jantung : jantung memiliki 4 ruang, yaitu atrium kanan,
atrium kiri, ventrikel kiri, dan ventrikel kanan. Atrium terletak diatas
ventrikel dan saling berdampingan. Atrium dan ventrikel dipisahkan oleh
katup satu arah. Antara organ rongga kanan dan kiri dipisahkan oleh
septum. (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
 b. Fisiologi jantung

Siklus jantung adalah rangkaian kejadian dalam satu irama jantung.

Dalam bentuk yang paling sederhana, siklus jantung adalah kontraksi
bersamaan kedua atrium, yang mengikuti suatu fraksi pada detik
berikutnya karena kontraksi bersamaan kedua ventrikel.

Sisklus jantung merupakan periode ketika jantung kontraksi dan

relaksasi. Satu kali siklus jantung sama dengan satu periode sistole (saat
ventrikel kontraksi) dan satu periode diastole ( saat ventrikel relaksasi).
Normalnya, siklus jantung dimulai dengan depolarisasi spontan sel
pacemarker dari SA node dan berakhir dengan keadaan relaksasi ventrikel.

Pada siklus jantung, sistole(kontraksi) atrium diikuti systole

ventrikel sehingga ada perbedaan yang berarti antara pergerakan darah dari
ventrikel ke arteri. Kontraksi atrium akan diikuti relaksasi atrium dan
ventrikel mulai ber kontraksi. Kontraksi ventrikel menekan darah melawan
daun katup atrioventrikuler kanan dan kiri dan menutupnya. Tekanan
darah juga membuka katup semilunar aorta dan pulmonalis. Kedua
ventrikel melanjutkan kontraksi, memompa darah ke arteri. Ventrikel
kemudian relaksasi bersamaan dengan pengaliran kembali darah ke atrium
dan siklus kembali. (Aspani, 2016).

3. Etiologi
Secara umum penyebab gagal jantung dikelompokkan sebagai
berikut : (Aspani, 2016)
a. Disfungsi miokard
b. Beban tekanan berlebihan-pembebanan sistolik (systolic overload).
1) Volume : defek septum atrial, defek septum ventrikel, duktus
arteriosus paten
2) Tekanan : stenosis aorta, stenosis pulmonal, koarktasi aorta
3) Disaritmia
c. Beban volume berlebihan-pembebanan diastolik (diastolic overload)
d. Peningkatan kebutuhan metabolik (demand oveload)
Menurut Smeltzer (2015) dalam Buku Ajar Keperawatan Medikal-
Bedah, gagal jantung disebabkan dengan berbagai keadaan seperti :
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot
jantung, disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung. Kondisi
yang mendasari penyebab kelainan fungsi otot jantung mencakup
aterosklerosis koroner, hipertensi arterial dan penyakit degeneratif
atau inflamasi misalnya kardiomiopati.
 Peradangan dan penyakit miocardium degeneratif,
berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas
menurun.
b. Aterosklerosis koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi
miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung.
Terjadi hipoksia dan asidosis (akibat penumpukan asam laktat).
Infark miokardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului
terjadinya gagal jantung. Infark miokardium menyebabkan
pengurangan kontraktilitas, menimbulkan gerakan dinding yang
abnormal dan mengubah daya kembang ruang jantung.
c. Hipertensi Sistemik atau pulmonal (peningkatan after load)
Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Hipertensi dapat
menyebabkan gagal jantung melalui beberapa mekanisme,
termasuk hipertrofi ventrikel kiri. Hipertensi ventrikel kiri
dikaitkan dengan disfungsi ventrikel kiri sistolik dan diastolik dan
meningkatkan risiko terjadinya infark miokard, serta memudahkan
untuk terjadinya aritmia baik itu aritmia atrial maupun aritmia
ventrikel.
d. Penyakit jantung lain
Terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya,
yang secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme biasanya
terlibat mencakup gangguan aliran darah yang masuk jantung
(stenosis katub semiluner), ketidakmampuan jantung untuk
mengisi darah (tamponade, pericardium, perikarditif konstriktif
atau stenosis AV), peningkatan mendadak after load. Regurgitasi
mitral dan aorta menyebabkan kelebihan beban volume
(peningkatan preload) sedangkan stenosis aorta menyebabkan
beban tekanan (after load).
e. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah besar faktor yang berperan dalam
perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju
metabolisme (misal : demam, tirotoksikosis). Hipoksia dan anemia
juga dapat menurunkan suplai oksigen ke jantung. Asidosis
respiratorik atau metabolik dan abnormalitas elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung.
4. Manifestasi Klinik
Menurut (Ongkowijaya & Wantania, 2016).
a. Gagal Jantung Kiri
1) Kongesti pulmonal : dispnea (sesak), batuk, krekels paru,
kadar saturasi oksigen yang rendah, adanya bunyi jantung
tambahan bunyi jantung S3 atau “gallop ventrikel” bisa di
deteksi melalui auskultasi.
2) Dispnea saat beraktifitas (DOE), ortopnea, dispnea
nocturnal paroksismal (PND).
3) Batuk kering dan tidak berdahak diawal, lama kelamaan
dapat berubah menjadi batuk berdahak.
4) Sputum berbusa, banyak dan berwarna pink (berdarah).
5) Perfusi jaringan yang tidak memadai.
6) Oliguria (penurunan urin) dan nokturia (sering berkemih
dimalam hari)
7) Dengan berkembangnya gagal jantung akan timbul gejala-
gejala seperti: gangguan pencernaan, pusing, sakit kepala,
konfusi, gelisah, ansietas, sianosis, kulit pucat atau dingin
dan lembab.
8) Takikardia, lemah, pulsasi lemah, keletihan.
b. Gagal Jantung Kanan
Kongestif jaringan perifer dan viscelar menonjol, karena sisi kanan
jantung tidak mampu mengosongkan volume darah dengan adekuat
sehingga tidak dapat mengakomondasikan semua darah yang
secara normal kembali dari sirkulasi vena.
1) Edema ekstremitas bawah
2) Distensi vena leher dan escites
3) Hepatomegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas
abdomen terjadi akibat pembesaran vena di hepar.
4) Anorexia dan mual
5) Kelemahan
5. Pemeriksaan Penunjang
(Aspani, 2016). Pemeriksaan Penunjang yang dapat dilakukan pada
pasien dengan kasus gagal jantung kongestive di antaranya sebagai berikut
:
a. Elektrokardiogram : Hiperatropi atrial atau ventrikuler,
penyimpangan aksis, iskemia, disaritmia, takikardia, fibrilasi atrial.
b. Uji stress : Merupakan pemeriksaan non-invasif yang bertujuan
untuk menentukan kemungkinan iskemia atau infeksi yang terjadi
sebelummnya.
 c. Ekokardiografi
1) Ekokardiografi model M (berguna untuk mengevaluasi
volume balik dan kelainan regional, model M paling sering
diapakai dan ditanyakan bersama EKG)
2) Ekokardiografi dua dimensi (CT scan)
3) Ekokardiografi dopoler (memberikan pencitraan dan
pendekatan transesofageal terhadap jantung)
d. Katerisasi jantung : Tekanan abnormal merupakan indikasi dan
membantu membedakan gagal jantung kanan dan kiri dan stenosis
katup atau insufisiensi
e. Radiografi dada : Dapat menunjukkan pembesaran jantung.
Bayangan mencerminkan dilatasi atau hipertropi bilik, atau
perubahan dalam pembuluh darah abnormal
f. Elektrolit : Mungkin beruban karena perpindahan cairan/penurunan
fungsi ginjal terapi diuretik
g. Oksimetrinadi : Saturasi oksigen mungkin rendah terutama jika
gagal jantung kongestif akut menjadi kronis.
h. Analisa gas darah : Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkalosis
respiratory ringan (dini) atau hipoksemia dengan peningkatan
PCO2 (akhir)
i. Blood ureum nitrogen (BUN) dan kreatinin : Peningkatan BUN
menunjukkan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik BUN dan
kreatinin merupakan indikasi
j. Pemeriksaan tiroid : Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan
hiperaktifitas tiroid sebagai pencetus gagal jantung.
6. Penatalaksanaan
Penatalakasanaan gagal jantung dibagi menjadi 2 terapi yaitu sebagai
berikut :
a. Terapi farmakologi :
Terapi yang dapat diberikan antara lain golongan diuretik,
angiotensin converting enzym inhibitor (ACEI), beta bloker,
angiotensin receptor blocker (ARB), glikosida jantung , antagonis
aldosteron, serta pemberian laksarasia pada pasien dengan keluhan
konstipasi.
b. Terapi non farmakologi :
Terapi non farmakologi yaitu antara lain tirah baring, perubahan
gaya hidup, pendidikan kesehatan mengenai penyakit, prognosis,
obat-obatan serta pencegahan kekambuhan, monitoring dan kontrol
faktor resiko.
7. Pencegahan
Lakukan beberapa hal berikut agar terhindar dari penyakit gagal
jantung :
a. Mengkonsumsi makanan sehat, seperti sayut-sayuran, buah-
buahan, buji-bijian utuh, ikan, dan daging. Gindari makanan yang
mengandung lemak jenuh, seperti gorengan, mentega, es krim dan
daging olahan.
b. Batasi asupan gula dan garam
c. Batasi konsumsi minuman keras
d. Jika memiliki tingkat tekanan darah dan kolestrol yang tinggi,
segera lakukan penanganan. Kedua kondisi ini bisa meningkatkan
risiko tekanan gagl jantung.
e. Jaga berat badan pada batasan sehat dan lakukan langkah-langkah
penurunan berat badan jika diperlukan
f. Berhenti merokok jika seorang perokok. Jika bukan perokok jauhi
asap rokok agar tidak menjadi perokok pasif
g. Lakukan aktivitas atau olahraga yang dapat membuat jantung
sehta, seperti bersepeda atau berjalan kaki, minimal dua setengah
jam per minggu.
8. Komplikasi
Menurut (Nurdamailaila. 2017). Seseorang yang mengalami gagal
jantung kongestif perlu waspada terhadap keselamatan hidupnya.
Penderita harus segera menjalani pengobatan atau akan dihadapkan kepada
beberapa risiko komplikasi antara lain :
a. Kegagalan organ tubuh lain
Salah satu orang yang bisa mengalami kegagalan fungsi
adalah ginjal. Hal ini terjadi karena pada penderita gagal jantung
kongestif, aliran darah ke ginjal akan berkurang. Jika tidak
diberikan pengobatan, dapat berujung kepada kerusakan organ
ginjal atau gagal ginjal. Penumpukan cairan juga bisa terjadi pada
organ hati. Ketika kondisi ini terjadi ditangani, maka dapat terjadi
gangguan fungsi hati.
b. Gangguan katup jantung
Gagal jantung kongestif dapat menyebabkan peningkatan
tekanan aliran darah jantung. Kondisi ini lama-kelamaan dapat
menyebabkan gangguan katup jantung. Gagal jantung kongestif
stadium lanjut juga dapat menyebabkan pembengkakan jantung
atau membesarnya jantung, sehingga fungsi katup jantung tidak
dapat berjalan dengan normal.
 c. Aritmia
Aritmia atau gangguan irama jantung dapat diderita oleh
pasien gagal jantung kongestif. Aritmia ini dapat terjadi karena
gangguan aliran listrik jantung yang berfungsi mengatur irama dan
detak jantung. Jika penderita gagal jantung kongestif kemudian
menderita aritmia, maka ia akan berisiko rentan mengalami
tromboemboli, yaitu sumbatan pada pembuluh darah akibat bekuan
darah yang terlepas.
d. Henti jantung mendadak
Salah satu komplikasi berbahaya yang perlu diwaspadai
pada gagal jantung kongestif adalah henti jantung mendadak ketika
fungsi jantung terganggu dan tidak tertangani, lama kelamaan
kinerja jantung akan mengalami penurunan drastic dan berisiko
mengalami henti jantung mendadak. Ada beberapa hal yang dapat
terjadi pada gagal jantung kongestif. Diantaranya karena jantung
tidak mendapat cukup oksigen, terjadi gangguan saraf yang
mengatur fungsi jantung atau akibat perubahan bentuk jantung.
Secara keseluruhan, penyakit gagal jantung kromis,
termasuk gagal jantung kongestif, merupakan penyumbah angka
kematian yang cukup tinggi. Sekitar 2-3 dari 10 orang yang
menderita gagal jantung tingkat awal hingga menengah, meinggal
tiap tahunnya. Semestara pada gagal jantung yang sudah parah,
hingga separuh jumlah penderita tidak dapat terselamatkan.
9. Patofisiologis
Kekuatan jantung untuk merespon sters tidak mencukupi dalam
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Jantung akan gagal melakukan
tugasnya sebagai organ pemompa, sehingga terjadi yang namanya gagal
jantung. Pada tingkat awal disfungsi komponen pompa dapat
mengakibatkan kegagalan jika cadangan jantung normal mengalami payah
dan kegagalan respon fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung.
Semua respon ini menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan
perfusi organ vital normal.
Sebagai respon terhadap gagal jantung ada tiga mekanisme respon
primer yaitu meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis, meningkatnya
beban awal akibat aktifitas neurohormon, dan hipertrofi ventrikel. Ketiga
respon ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah jantung.
Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk mempertahankan
curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada gagal jantung
dini pada keadaan normal.
 Mekanisme dasar dari gagal jantung adalah gangguan kontraktilitas
jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung
normal. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan
mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung.
Bila mekanisme ini gagal, maka volume sekuncup yang harus
menyesuaikan. Volume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompa pada
setiap kontraksi, yang dipengaruhi oleh tiga faktor yaitu preload (jumlah
darah yang mengisi jantung), kontraktilitas (perubahan kekuatan kontraksi
yang terjadi pada tingkat sel yang berhubungan dengan perubahan panjang
serabut jantung dan kadar kalsium), dan afterload (besarnya tekanan
ventrikel yang harus dihasilkan untuk memompa darah melawan
perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan arteriol). Apabila salah
satu komponen itu terganggu maka curah jantung akan menurun.
Kelainan fungsi otot jantung disebabkan karena aterosklerosis
koroner, hipertensi arterial dan penyakit otot degeneratif atau inflamasi.
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggu alirannya darah ke otot jantung. Terjadi hipoksia dan asidosis
(akibat penumpukan asam laktat). Infark miokardium biasanya
mendahului terjadinya gagal jantung. Hipertensi sistemik atau pulmonal
(peningkatan afterload) meningkatkan beban kerja jantung pada gilirannya
mengakibatkan hipertrofi serabut otot jantung. Efek (hipertrofi miokard)
dapat dianggap sebagai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan
kontraktilitas jantung.
Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif berhubungan
dengan gagal jantung karena kondisi ini secara langsung merusak serabut
jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun. Ventrikel kanan dan kiri
dapat mengalami kegagalan secara terpisah. Gagal ventrikel kiri paling
sering mendahului gagal jantung ventrikel kanan. Gagal ventrikel kiri
murni sinonim dengan edema paru akut. Karena curah ventrikel
brpasangan atau sinkron, maka kegagalan salah satu ventrikel dapat
mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. (Nurdamailaila. 2017).
ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS

1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas :
1) Identitas pasien :
Nama, umur, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, alamat,
pekerjaan, suku/bangsa, agama, status perkawinan, tanggal masuk
rumah sakit (MRS), nomor register, dan diagnosa medik.
2) Identitas Penanggung Jawab
Meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, alamat, pekerjaan, serta
status hubungan dengan pasien.
b. Keluhan utama
1) Sesak saat bekerja, dipsnea nokturnal paroksimal, ortopnea
2) Lelah, pusing
3) Nyeri dada
4) Edema ektremitas bawah
5) Nafsu makan menurun, nausea, dietensi abdomen
6) Urine menurun
c. Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang mendukung keluhan utama dengan memberikan
pertanyaan tentang kronologi keluhan utama. Pengkajian yang didapat
dengan gejala-gejala kongesti vaskuler pulmonal, yakni munculnya
dispnea, ortopnea, batuk, dan edema pulmonal akut. Tanyakan juga
gajala-gejala lain yang mengganggu pasien.
d. Riwayat penyakit dahulu
Untuk mengetahui riwayat penyakit dahulu tanyakan kepada
pasien apakah pasien sebelumnya menderita nyeri dada khas infark
miokardium, hipertensi, DM, atau hiperlipidemia. Tanyakan juga obat-
obatan yang biasanya diminum oleh pasien pada masa lalu, yang
mungkin masih relevan. Tanyakan juga alergi yang dimiliki pasien
e. Riwayat penyakit keluarga
Apakah ada keluarga pasien yang menderita penyakit jantung, dan
penyakit keteurunan lain seperti DM, Hipertensi.
f. Pengkajian data
1) Aktifitas dan istirahat : adanya kelelahan, insomnia, letargi, kurang
istirahat, sakit dada, dipsnea pada saat istirahat atau saat
beraktifitas.
 2) Sirkulasi : riwayat hipertensi, anemia, syok septik, asites,
disaritmia, fibrilasi atrial,kontraksi ventrikel prematur, peningkatan
JVP, sianosis, pucat.
3) Respirasi : dipsnea pada waktu aktifitas, takipnea, riwayat penyakit
paru.
4) Pola makan dan cairan : hilang nafsu makan, mual dan muntah.
5) Eliminasi : penurunan volume urine, urin yang pekat, nokturia,
diare atau konstipasi.
6) Neuorologi : pusing, penurunan kesadaran, disorientasi.
7) Interaksi sosial : aktifitas sosial berkurang
8) Rasa aman : perubahan status mental, gangguan pada
kulit/dermatitis
g. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan Umum : Kesadaran dan keadaan emosi, kenyamanan,
distress, sikap dan tingkah laku pasien.
2) Tanda-tanda Vital :
a) Tekanan Darah
Nilai normalnya :
Nilai rata-rata sistolik : 110-140 mmHg
Nilai rata-rata diastolik : 80-90 mmHg
b) Nadi
Nilai normalnya : Frekuensi : 60-100x/menit (bradikardi atau
takikkardi)
c) Pernapasan
Nilai normalnya : Frekuensi : 16-20 x/menit Pada pasien :
respirasi meningkat, dipsnea pada saat istirahat / aktivitas
d) Suhu Badan
Metabolisme menurun, suhu menurun
3) Head to toe examination :
a) Kepala : bentuk , kesimetrisan
b) Mata: konjungtiva: anemis, ikterik atau tidak ?
c) Mulut: apakah ada tanda infeksi?
d) Telinga : kotor atau tidak, ada serumen atau tidak, kesimetrisan
e) Muka; ekspresi, pucat
f) Leher: apakah ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe
g) Dada: gerakan dada, deformitas
h) Abdomen : Terdapat asites, hati teraba dibawah arkus kosta
kanan
i) Ekstremitas: lengan-tangan:reflex, warna dan tekstur kulit,
edema, clubbing, bandingakan arteri radialis kiri dan kanan.
 j) Pemeriksaan khusus jantung :
a.Inspeksi : vena leher dengan JVP meningkat, letak ictus
cordis (normal : ICS ke5)
b. Palpasi : PMI bergeser kekiri, inferior karena
dilatasi atau hepertrofi ventrikel
c.Perkusi : batas jantung normal pada orang dewasa
Kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra Kanan
bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra Kiri atas :
SIC II Linea Para Sternalis sinistra Kiri bawah : SIC IV
Linea Medio Clavicularis Sinistra
d. Auskulatsi : bunyi jantung I dan II
BJ I : terjadi karena getaran menutupnya katup
atrioventrikular, yang terjadi pada saat kontraksi
isimetris dari bilik pada permulaan systole
BJ II : terjadi akibat getaran menutupnya katup aorta
dan arteri pulmonalis pada dinding toraks. Ini terjadi
kira-kira pada permulaan diastole. (BJ II normal selalu
lebih lemah daripada BJ I)
4) Pemeriksaan penunjang
a) Foto thorax dapat mengungkapkan adanya pembesaran jantung,
edema atau efusi pleura yang menegaskan diagnosa CHF
b) EKG dapat mengungkapkan adanya tachicardi, hipertrofi bilik
jantung dan iskemi (jika disebabkan AMI), ekokardiogram
c) Pemeriksaan laboratorium : Hiponatremia, hiperkalemia pada
tahap lanjut dari gagal jantung, Blood Urea Nitrogen (BUN)
dan kreatinin meningkat, peninkatan bilirubin dan enzim hati
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan penilaian klinis mengenai
respon pasien terhadap masalah kesehatan (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017). Diagnosa berdasarkan SDKI adalah :
a. Gangguan pertukaran gas (D.0003)
Definisi : Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau
eliminasi karbondioksida pada membran alveolus kapiler
Penyebab : Perubahan membran alveolus-kapiler
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Dispnea
2) Objektif :PCO2 meningkat/menurun, PO2 menurun,
takikardia, pH arteri meningkat/menurun, bunyi nafas
tambahan
 Kriteria minor :
1) Subjektif : Pusing, penglihatan kabur
2) Objektif : Sianosis, diaforesis, gelisah,nafas cuping hidung,
pola nafas abnormal, warna kulit abnormal, kesadaran
menurun.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
b. Penurunan curah jantung (D.0008)
Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh
Penyebab : perubahan preload, perubahan afterload dan/atau
perubahan kontraktilitas
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Lelah
2) Objektif : Edema, distensi vena jugularis, central venous
pressure (CVP) meningkat/,menurun
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Murmur jantung, berat badan bertambah,
pulmonary artery wedge pressure (PAWP) menurun
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
c. Nyeri akut (D.0077)
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan
dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional dengan onset
mendadak atau lambatberintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.
Penyebab : agen pencedera fisiologis (mis: iskemia)
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Sujektif : Mengeluh nyeri
2) Objektif : Tampak meringis, bersikap protektif, gelisah,
frekuensi nadi meningkat, sulit tidur
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Tekanan darah meningkat, pola nafas berubah,
nafsu makan berubah, proses berpikir terganggu, menarik diri,
berfokus pada diri sendiri, diaforesis.
Kondisi klinis terkait : Cedera Traumatis
d. Hipervolemia (D.0022)
Definisi : peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisiel,
dan/atau intraseluler.
Penyebab : ganguan mekanisme regulasi
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Ortopnea, dispnea, paroxymal nocturnal dyspnea
(PND)
2) Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, berat
badan meningkat dalam waktu singkat, JVP dan/atau CVP
meningkat , refleks hepatojugular (+)
Kriteria minor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Distensi vena jugularis, suara nafas tambahan,
hepatomegali, kadar Hb/Ht turun, oliguria, intake lebih
banyak dari output, kongesti paru.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
e. Perfusi perifer tidak efektif (D.0009)
Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kalpiler yang
dapat menggangu metabolisme tubuh
Penyebab : penurunan aliran arteri dan/atau vena
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Pengisian kapiler >3 detik, nadi perifer menurun
atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, tugor
kulit menurun.
Kriteria minor :
1) Subjektif : Parastesia, nyeri ektremitas (klaudikasi
intermiten)
2) Objektif : Edema, penyembuhan luka lambat, indeks
ankle- brakial <0,90, bruit femoralis
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
f. Intoleransi aktivitas (D.0056)
Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas
sehari-hari
Penyebab : kelemahan
Batasan karakteristik :
Kriteria mayor :
1) Subjektif : Mengeluh lelah
 2) Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi
istirahat
Kriteria minor :
1) Subjektif : Dispnea saat/setelah beraktifitas, merasa tidak
nyaman setelah beraktifitas, merasa lemah
2) Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi
istirahat, gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah
aktifitas, gambaran EKG menunjukkan iskemia,sianosis.
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
g. Defisit nutrisi (D.0019)
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme.
Penyebab: ketidakmampuan mencerna makanan, faktor
psikologis (mis: stress, keengganan untuk makan).
Batasan karakteristik :
Kriteria mayaor :
1) Subjektif : -
2) Objektif : Berat badan menurun minimal 10 % dibawah
rentang ideal.
Kriteria minor :
1) Subjektif : Cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri
abdomen, nafsu makan menurun.
2) Objektif : Bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot
menelan lemah, membran mukosa pucat, sariawan, serum
albumin turun, rambut rontok berlebihan, diare.
h. Resiko Gangguan integritas kulit (D.0139)
Definisi : beresiko mengalami kerusakan kulit (dermis dan/atau
epidermis) atau jaringan (membran mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen)
Faktor resiko : kekurangan/kelebihan cairan, kurang terpapar
informasi tentang upaya mempertahankan/ melindungi
integritas jaringan
Kondisi klinis terkait : Gagal Jantung Kongestif
3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah segala bentuk treatment yang
dikerjakan oleh perawat didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis
untuk mencapai tujuan luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP
PPNI, 2018). Diagnosa berdasarkan SIKI adalah :

Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil
1.Gangguan Tujuan : Setelah (Pemantauan Respirasi)
pertukaran gas b.d dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi
perubahan membran keperawatan irama, kedalaman dan
alveolus-kapiler diharapkan pertukaran upaya nafas
gas meningkat. 2. Monitor pola nafas
Kriteria hasil: 3. Monitor kemampuan
1.Tingkat kesadaran batuk efektif
menurun 4. Monitor nilai AGD
2. Dipsnea menurun 5. Monitor saturasi
3. Bunyi nafas oksigen
tambahan menurun 6. Auskultasi bunyi nafas
4. Takikardia 7. Dokumentasikan hasil
menurun pemantauan
5. Pusing menurun 8. Jelaskan tujuan dan
6. penglihatan kabur prosedur pemantauan
menurun 9. Informasikan hasil
7. diaphoresis pemantauan, jika perlu
menurun 10. Kolaborasi
8. gelisah menurun penggunaan oksigen saat
9. nafas cuping aktifitas dan/atau tidur
hidung menurun (Terapi Oksigen)
10. Pola nafas 1. Monitor kecepatan
membaik. aliran oksigen
11. PCO2 dan O2 2. Monitor posisi alat
membaik terapi oksigen
12. pH arteri membaik 3. Monitor aliran oksigen
13. Sianosis membaik secara periodic dan
14. warna kulit pastikan fraksi yang
membaik diberikan cukup
Tujuan : Setelah 4. Monitor efektifitas
dilakukan tindakan terapi oksigen
keperawatan 5. monitor kemampuan
diharapkan melepaskan oksigen saat
keseimbangan asam- makan
basa meningkat. 6. monitor tanda-tanda
Kriteria hasil: hipoventilasi
1. Tingkat kesadaran 7. monitor tanda-tanda
meningkat gejala toksikasi dan
2. Istirahat meningkat atelectasis
3. mual menurun 8. monitor tingkat
4. Kram otot menurun kecemasan akibat terapi
5. kelemahan otot oksigen
menurun 9. monitor integritas
6. frekuensi nafas mukosa hidung akibat
membaik pemasangan oksigen
7. irama napas 10. bersihkan secret pada
membaik mulut, hidung dan trakea,
8. pH membaik jika perlu
9. Kadar CO2 11. pertahankan kepatenan
membaik jalan nafas
10. kadar fosfat 12. siapkan dan atur
membaik peralatan pemberian
11. kadar natrium oksigen
membaik 13. berikan oksigen
12. kadar klorida tambahan, jika perlu
membaik 14. tetap berikan oksigen
13. kadar protein saat pasien ditrasportasi
membaik 15. gunakan perangkat
14. kadar hemoglobin oksigen yang sesuai
membaik dengan tingkat mobilitas
Tujuan : Setelah pasien
dilakukan tindakan 16. ajarkan pasien dan
keperawatan keluarga cara
diharapkan menggunakan oksigen di
Konservasi Energi rumah
meningkat. 17. kolaborasi penentuan
Kriteria hasil: dosis oksigen
1. Aktivitas fisik 18. kolaborasi penggunaan
meningkat oksigen saat aktivitas
2. aktivitas yang teapt dan/atau tidur
meningkat (Dukungan ventilasi)
3. strategi 1. Identifikasi adanya
menyeimbangkan kelelahan otot bantu napas
aktivitas dan istirahat 2. identifikasi efek
meningkat perubahan posisi terhadap
4. teknik knservasi statsu pernapasan
energy meningkat 3. monitor status respirasi
5. teknik pernapasan dan oksigenasi
yang efektif 4. Pertahankan kepatenan
meningkat jalan nafas
6. pembatasan energy 5. berikan posisi semi
meningkat fowler atau fowler
7. mekanika tubuh 6. fasilitasi mengubah
yang tepat meningkat posisi senyaman mungkin
8. teknik 7. berikan oksigenasi
menyedehankan sesuai kebutuhan
pekerjaan meningkat 8. gunakan bag-valve
9. penggunaan alat mask, jika perlu
bantu meningkat 9. ajarkan melakukan
10. pembatasan teknik relaksasi napas
aktivitas menurun dalam
11. faktor yang 10. ajarkan mengubah
meningkatkan posisi secara mandiri
pengeluaran energy 11. ajarkan teknik batuk
meningkat efektif
Tujuan : Setelah 12. kolaborasi pemberian
dilakukan tindakan bronkodilator, jika perlu
keperawatan (Dukungan Berhenti
diharapkan tingkat Merokok)
delirium menurun. 1. identifikasi keinginan
Kriteria hasil: berhenti merokok
1. Tingkat kesadaran 2. identifikasi upaya
meningkat berhenti merokok
2. Kemampuan 3. diskusikan motivasi
mengikuti perintah penghentian merokok
meningkat 4. diskusikan kesiapan
3. aktivitas perubahan gaya hidup
psikomotorik 5. lakukan pendekatan
meningkat psikoedukasi untuk
4. kemampuan mendukung dan
interprestasi stimulus membimbing upaya
lingkungan meningkat berhenti merokok
5. gelisah menurun 6. jelaskan efek lamgsung
6. agitasi menurun berhenti merokok
7. halusinasi menurun 7. jelaskan berbagai
8. waham menurun intervensi dengan
9. orientasi waktu, farmakoterapi
tempat dan orang (Edukasi Berhenti
membaik Merokok)
10. fokus perhatian 1. identifikasi kesiapan
membaik dan kemampuan menerima
11. Kemampuan informasi
bercakap-cakap 2. sediakan materi dan
membaik media edukasi
12. interprestasi 3. jadwalkan pendidikan
isyarat membaik kesehatan sesuai
13. pemikiran abstrak kesepakatan
membaik 4. beri kesempatan pada
14. pola tidur keluarga untuk bertanya
membaik 5. jelaskan gejala fisik
15. mood membaik penariakn nikotin
6. jelaskan gejala berhenti
merokok
7. jelaskan aspek
psikososial yang
mempengaruhi perilaku
merokok
8. informasikan produk
pengganti nikotin
9. ajarkan cara berhenti
merokok
(Edukasi Pengukuran
Respirasi)
1. identifikasi kesiapan
dan kemampuan menerima
informasi
2. sediakan materi dan
media pendidikan
kesehatan
3. jadwalkan pendidikan
kesehatan sesuai
kesepakatan
4. berikan kesempatan
untuk bertanya
5. dokumentasikan hasil
pengukuran respirasi
6. jelaskan tujuan dan
prosedur yang akan
dilakukan
7. ajarkan cara menghitung
respirasi dengan
mengamati naik turunnya
dada saat bernapas
8. ajarkan cara mengitung
respirasi selama 30 detik
dan kalikan 2 atau hitung
selamaa 60 detik jika
respirasi tidak teratur
(Edukasi Fisioterapi
Dada)
1. identifkasi ke mampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
2. persiapkan materi dan
media edukasi
3. jadwalkan waktu yang
teapat untuk memberiakn
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
4. berikan kesempatan
pasien dan keluarga
bertanya
5. jelaskan kontraindikasi
fisioterapi dada
6. jelaskan tujuan dan
prosedur fisioterapi dada
7. jelaskan cara modifikasi
posisi agar dapat
mentolerir posisi
8. jelaskan alat perkusi
dada pneumatic, akustik
atau listrik yang
digunakan,jika perlu
9. anjrkan menghindari
perkusi pada tulang
belakang
10. ajarkan mengeluarkan
sekresi melalui pernapasan
dalam
11. ajarkan batuk selama
dan setelah prosedur
12. jelaskan cara
memantau efektifias
prosedur
(Pemberian Obat)
1. identifikasi
kemungkinan alergi
2. monitor tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
pemberian obat
3. monitor efek terapeutik
obat
4. monitor efek samping
obat
5. perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
6. hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau
 mengelola obat
7. lakukan prinsip enam
benar
8. perhatikan jadwal
pemberian obat
9. fasilitasi minum obat
10. tandatangani
pemberian narkotika
11. dokumentasikan
pemberian obat dan
respons terhadap obat
12. jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan
dan efek samping
pemberian
13. jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
2. Penurunan curah Tujuan : setelah (Perawatan jantung)
jantung b.d dilakukan tindakan 1. Identifikasi tanda/gejala
perubahan preload / keperawatan primer penurunan curah
perubahan afterload diharapkan curah jantung
/ perubahan jantung meningkat. 2. Identifikasi tanda/gejala
kontraktilitas Kriteria hasil : sekunder penurunan curah
1. kekuatan nadi jantung
perifer meningkat 3. Monitor intake dan
2. ejection fraction output cairan
meningkat 4. Monitor keluhan nyeri
3. cardiac inde dada
meningkat 5. Berikan terapi terapi
4. palpitasi menurun relaksasi untuk
5. bradikardia mengurangi strees, jika
menurun perlu
6. takikardia menurn 6. Anjurkan beraktifitas
7. gambaran EKG fisik sesuai toleransi
aritmia menurun 7. Anjurkan berakitifitas
8. lelah menurun fisik secara bertahap
9. Edema menurun 8. Kolaborasi pemberian
10. distensi vena antiaritmia, jika perlu
jugularis menurun Perawatan Jantung akut
11. dyspnea menurun 1. identifikasi
12. oliguria menurun karakterisitik nyeri dada
13. pucat/sianosis 2. monitor EKG 12
menurun sadapan untuk perubahan
14. ortopnea menurun ST dan T
15. batuk menurun 3. Monitor aritmia
16. bunyi jantung S3 (kelainan irama dan
dan S4 menurunn frekuensi)
17. murmur jantung 4. monitor elektrolit yang
menurun dapat meningkatkan risiko
18. hepatomegaly aritmia
menurun 5. monitor enzim jantung
19. Tanda vital dalam 6. monitor saturasi oksigen
rentang normal 7. identifikasi stratifikasi
20. pengisian kapiler pada sindrom koroner akut
membaik 8. pertahankan tirah baring
21. berat badan minimal 12 jam
membaik 9. pasang akses intravena
Tujuan : setelah 10. puaskan hingga bebas
dilakukan tindakan nyeri
keperawatan 11. berikan terapi relaksasi
diharapkan perfusi untuk mengurangi ansietas
miokard meningkat. dan stress
Kriteria hasil : 12. sediakan lingkungan
1. Gambaran EKG yang kondustif perkutan,
iskemia/injuri/infrak jika perlu
menurun 13. berikan dukungan
2. nyeri dada menurun emosional dan spiritual
3. gambaran EKG 13. anjurkan segera
aritmia menurun melaporkan nyeri dada
4. diaphoresis 14. anjurkan menghindari
menurun maneuver valsaya
5. Mual muntah 15. jelaskan tindakan yang
menurun dijalani pasien
6. arteri apical 16. anjurkan teknik
membaik menurunkan kecemasan
7. tekanan arteri rata- dan ketakutan
rata membaik 17. kolaborasi pemberian
8. takikardia membaik antiplatelet, jika perlu
9. bradikardia 18. kolaborasi pemberian
membaik antiangina
10. kekuatan nadi 19. kolaborasi pemberian
membaik morfin
11. tekanan darah 20. kolaborasi pemberian
membaik inotropic
12. fraksi ejeksi 21. kolaborasi pemberian
membaik obt untuk mencegah
Tujuan : setelah maneuver
dilakukan tindakan 22. kolaborasi pencegahan
keperawatan thrombus dengan
diharapkan Perfusi antikoagulan
renal meningkat. 23. kolaborasi
Kriteria hasil : pemeriksaan x-ray dada,
1. jumalah urine jika perlu
meningkat Manajemen aritmia
2. nyeri abdomen 1. pasang onset dan
menurun pemicu aritmia
3. mual muntah 2. identifikasi jenis aritmia
menurun 3. monitor frekuensi dan
4. distensi abdomen durasi aritmia
menurun 4. monitor keluhan nyeri
5. kadar urea nitrogen dada
membaik 5. monitor respon
6. kadar kreatinin hemodinamik akibat
plasma membaik aritmia
7. tekanan datah 6. monitor saturasi oksigen
sistolik diastolic 7. monitor kadar elektrolit
membaik 8. berikan lingkungan
8. kadar eletrolit yang tenang
membaik 9. pasang jalan napas
9. keseimbangan asam buatan
basa membaik 10. pasang akses intravena
10. bising usus 11. pasang monitor
membaik jantung
11. fungsi hati 12. rekam EKG 12
membaik sadapan
Tujuan : setelah 13. periksa interval QT
dilakukan tindakan sebelum dan sesudah
keperawatan pemberian obat yang dapat
diharapkan Perfusi memperpanjang interval
perifer meningkat. QT
Kriteria hasil : 14. lakukan maneuver
1. kekuatan nadi valsave
perifer meningkat 15. lakukan masase karotis
2. penyembuhan luka unilateral
meningkat 16. berikan oksigenasi,
3. sensasi meningkat sesuai indikasi
4. warna kulit pucat 17. siapkan pemasangan
menurun ICD
5. edema perifer 18. kolaborasi pemberian
menurun antiartmia, jika perlu
6. nyeri ekstermitas 19. kolaborasi pemberian
menurun kardioversi, jika perlu
7. kelemahan otot 20. kolaborasi pemberian
menurn defibrilasi, jika perlu
8. kram otot menurun Manajemen nyeri
9. bruit femoritas 1. Identifikasi lokasi,
menurun karakteristik, durasi,
10. pengisian kapiler frekuensi, kualitas,
membaik intensitas nyeri
11. turgor kulit 2. Identifikasi skala nyeri
membaik 3. Identifikasi respon nyeri
12. tekanan darah non verbal
sistolik/ diastolic 4. Identifikasi faktor yang
membaik memperberat dan
13. tekanan arteri rata- memperingan nyeri
rata membaik 5. Identifikasi pengetahuan
Tujuan : setelah dan kenyakinan tentang
dilakukan tindakan nyeri
keperawatan 6. Identifikasi pengaruh
diharapkan Perfusi budaya terhadap respon
serebral meningkat. nyeri
Kriteria hasil : 7. Identifikasi pengaruh
1. tingkat kesadaran nyeri terhadap kualitas
meningkat hidup
2. kognitif meningkat 8. Monitor keberhasilan
3. sakit kepala komplementer yang sudah
menurun diberikan
4. gelisah menurun 9. Monitor efek samping
5. kecemasan penggunaan analgetik
menurun 10. Berikan teknik
6. agitasi menurun nonfarmakologis untuk
7. demam menurun mengurangi rasa nyeri
8. tekanan arteri rata- (kompres hangat)
rata menurun 11. Kontrol lingkungan
9. tekanan derah yang memperberat rasa
sistolik/doastolik nyeri
membaik 12. Fasilitasi istirahat dan
10. reflex saraf tidur
membaik 13. Pertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemelihan starategi
meredahkan nyeri
14. Jelaskan penyebab,
periode, dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi
meredahkan nyeri
16. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
17. Anjurkan
menggunakan analgetik
secara tepat
18. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(teknik distraksi)
19. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Terapi oksigen
1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor posisi alat
terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen
secara periodic dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas
terapi oksigen
5. monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
6. monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7. monitor tanda-tanda
gejala toksikasi dan
atelectasis
8. monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
9. monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
10. bersihkan secret pada
mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
11. pertahankan kepatenan
jalan nafas
12. siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
13. berikan oksigen
tambahan, jika perlu
14. tetap berikan oksigen
saat pasien ditrasportasi
15. gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
 pasien
16. ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen di
rumah
17. kolaborasi penentuan
dosis oksigen
18. kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
3. Nyeri akut b.d Tujuan : setelah (Manajemen nyeri)
gen penedera dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi,
fisiologis (Mis: keperawatan karakteristik nyeri, durasi,
Iskemia) diharapkan tingkat frekuensi, intensitas nyeri
nyeri menurun. 2. Identifikasi skala nyeri
Kriteria hasil : 3. Identifikasi faktor yang
1. Pasien mengatakan memperberat dan
nyeri berkurang dari memperingan nyeri
skala 7 menjadi 2 4. Berikan terapi non
2.Pasien menunjukkan farmakologis untuk
ekspresi wajah tenang mengurangi rasa nyeri
3.Pasien dapat 5. Kontrol lingkungan
beristirahat dengan yang memperberat rasa
nyaman nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
6. Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
7. Ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu
Pemberian analgesik
1. identifikasi karakteristik
nyeri
2. identifikasi riwayat
pemberian obat
3. identifikasi kesesuaian
jenis analgesic
4. monitor tanda-tanda
vital sebelum dan sesudah
pemberian analgesic
5. monitor efektifitas
analgesic
6. diskusikan jenis
analgesic yang disukai
untuk mencaoai analgesic
optimal
7. pertimbangkan
penggunaan infus kontinu
atau bolus opiod untuk
mempertahankan kadar
dalam serum
8. tetapkan target efetifitas
analgesic untuk
mengoptimalkan respon
pasien
9. dokumentasikan respons
terhadap efek analgesic
dan efek yang tidak
diinginkan
10. jelaskan efek terapi
dan efek samping obat
11. kolaborasi pemberian
dosis dan jenis analgesic,
sesuai indikasi
Aromaterapi
1. identifikasi pilihan
aroma yang disukai dan
tidak disukai
2. identifikasi tingkat
nyeri, stress, kecemasan,
dan alam perasaan
sebelum dan sesudah
aromaterapi
3. monitor
ketidaknyamanan sebelum
dan setelah pemberian
4. monitor masalah yang
terjadi setelah pemberian
aromaterapi
5. monitor tanda-tanda
vital sebeum dan sesudah
aromaterapi
6. pilih minyak esensial
yang tepat sesuai dengan
indaksi
7. lakukan uji kepekaan
kulit dengan uji temple
8. berikan minyak esensial
dengan metode yang tepat
9. ajarkan cara menyimpan
minyak ensesial dengan
tepat
10. anjurkan menggunakan
minyak esensial secara
bervariasi
11. anjurkan menghindari
kemasan minyak esensial
dari jangkuan anak-anak
12. konsultasikan jenis dan
dosis minyak esensial
yang tepat dan aman
Dukungan Hipnosis diri
1. identifikasi apakah
hypnosis diri dapat
dihunakan
2. identifikasi masalah
yang akan diatasi dengan
hypnosis diri
3. identifikasi penerimaan
hypnosis diri
4. monitor respons
terhadap hypnosis diri
5. monitor kemajuan
terhadap kemajuan terapi
6. tetapkan tujuan
hypnosis diri
7. buatkan jadwal latihan,
jika perlu
8. jelaskan jenis hypnosis
diri sebagai penunjang
terapi modalitas
9. ajarkan prosedur
hypnosis diri sesuai
kebutuhan dan tujuan
10. ajurkan memodifikasi
prosedur hypnosis diri
Kompres dingin
1. identifikasi
kontraindikasi kompres
dingin
2. idintifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres dingin
3. periksa suhu alat
kompres
4. monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan selama
5 menit pertama
5. pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat
6. pilih lokasi kompres
7. balut alat kompres
dingin dengan alat
pelindung, jika perlu
8. lakukan kompres dingin
pada daerah yang cedera
9. hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi
radiasi
10. jelaskan prosedur
penggunaan kompres
dingin
11. anjurkan tidak
menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa
pemberintahuan
sebelumnya
12. ajarkan cara
menghindari kerusakan
jaringan akibat dingin
Kompres hangat
1. identifikasi
kontraindikasi kompres
panas
2. idintifikasi kondisi kulit
yang akan dilakukan
kompres panas
3. periksa suhu alat
kompres
4. monitor iritasi kulit atau
kerusakan jaringan selama
5 menit pertama
5. pilih metode kompres
yang nyaman dan mudah
didapat
6. pilih lokasi kompres
7. balut alat kompres
panas dengan alat
pelindung, jika perlu
8. lakukan kompres panas
 pada daerah yang cedera
9. hindari penggunaan
kompres pada jaringan
yang terpapar terapi
radiasi
10. jelaskan prosedur
penggunaan kompres
panas
11. anjurkan tidak
menyesuaikan pengaturan
suhu secara mandiri tanpa
pemberintahuan
sebelumnya
12. ajarkan cara
menghindari kerusakan
jaringan akibat panas
Pemantauan nyeri
1. identifikasi faktor
pencetus dan pereda nyeri
2. monitor kualitas nyeri
3. monitor lokasi dan
penyebaran nyeri
4. monitor intensitas nyeri
dengan menggunakan
skala
5. monitor durasi dan
frekuensi nyeri
6. atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
7. dokumentasikan hasil
pemantauan
8. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
9. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
4. Hipervolemia b.d Tujuan : setelah (Manajemenhipervolemi)
gangguan dilakukan tindakan 1. Periksa tanda dan gejala
mekanisme regulasi keperawatan hipervolemia (mis:
diharapkan ortopnes,dipsnea,edema,
keseimbangan cairan JVP/CVP meningkat,suara
meningkat. nafas tambahan)
Kriterian hasil : 2. Monitor intake dan
1.Terbebas dari output cairan
edema 2.Haluaran 3. Monitor efek samping
urin meningkat diuretik (mis : hipotensi
3. Mampu mengontrol ortortostatik, hipovolemia,
asupan cairan hipokalemia,
hiponatremia)
4. Batasi asupan cairan
dan garam
5. Anjurkan melapor
haluaran urin <0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
6. Ajarkan cara membatasi
cairan
7. Kolaborasi pemberian
diuretik
Pemantauan cairan
1. monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. monitor frekuensi napas
3. monitor tekanan darah
4. monitor berat badan
5. monitor waktu
pengisian kapiler
6. monitor elastisitas atau
turgor kulit
7. monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
8. monitor kadar albumin
dan protein total
9. monitor hasil
pemeriksaan serum
10. monitor intake dan
output dan cairan
11. identifikasi tanda-
tanda hipovolemia
12. identifikasi tanda-
tanda hypervolemia
13. identifikasi faktor
risiko ketidakseimbangan
cairan
14. atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
15. dokumentasikan hasil
pemantauan
16. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
17. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemantauan elektrolit
1. identifikasi
kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan
elektrolit
2. monitor kadar elektrolit
serum
3. monitor mual, muntah
dan diare
4. monitor kehilangan
cairan, jika perlu
5. monitor tanda dan
gejala hipovolemia
6. monitor tanda dan
gejala hyperkalemia
7. monitor tanda dan
gejala hiponatremia
8. monitor tanda dan
gejala hypernatremia
9. monitor tanda dan
gejala hipokalsemia
10. monitor tanda dan
gejala hipomagnesemia
11. monitor tanda dan
gejala hiperkalsemia
12. atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
13. dokumentasikan hasil
pemantauan
14. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
15. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Manajemen nutrisi
1. . Identifikasi status
nutrisi
2. Identifikasi makanan
yang disukai
3. Monitor asupan
makanan
4. Sajikan makanan secara
menarik
5. Berikan makanan tinggi
serat
 6. Berikan makanan tinggi
kalori dan protein
7. Anjurkan posisi duduk
8. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan.
Pemantauan tanda vital
1. monitor tekanan darah
2. monitor nadi
3. monitor pernapasan
4. monitor suhu tubuh
5. monitor oksimetri
6. monitor tekanan nadi
7. identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
8. atur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien
9. dokumentasikan hasil
pemantauan
10. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
11. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
5. Perfusi perifer Tujuan : setelah (Perawatan sirkulasi)
tidak efektif b.d dilakukan tindakan 1. Periksa sirkulasi
penurunan aliran keperawatan perifer(mis:nadi
arteri dan/atau vena diharapkan perfusi perifer,edema,pengisian
perifer meningkat. kapiler, warna,suhu)
Kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor resiko
1.Nadi perifer teraba gangguan sirkulasi
kuat 3. Lakukan hidrasi
2. Akral teraba hangat 4. Anjurkan menggunakan
3.Warna kulit tidak obat penurun tekanan
pucat darah, antikoagulan, dan
penurun kolestrol, jika
perlu
5. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
6. Informasikan tanda dan
gejala darurat yanng harus
dilaporkan.
Manajemen cairan
1. monitor status hidrasi
2. monitor berat badan
harian
3. monitor berat badan
sebelum dialisis
4. monitor hasil
pemeriksaan laboratorium
5. monitor status
hemodinamik
6. catat intake output dan
hitung balans cairan 24 jan
7. berikan asupan cairan,
sesuai kebutuhan
8. berikan cairan
intravena, jika perlu
9. kolaborasi pemebrian
diuretic, jika perlu
Pemantauan cairan
1. monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. monitor frekuensi napas
3. monitor tekanan darah
4. monitor berat badan
5. monitor waktu
pengisian kapiler
6. monitor elastisitas atau
turgor kulit
7. monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
8. monitor kadar albumin
dan protein total
9. monitor hasil
pemeriksaan serum
10. monitor intake dan
output dan cairan
11. identifikasi tanda-
tanda hipovolemia
12. identifikasi tanda-
tanda hypervolemia
13. identifikasi faktor
risiko ketidakseimbangan
cairan
14. atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
15. dokumentasikan hasil
pemantauan
16. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
17. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemberian obat
1. identifikasi
kemungkinan alergi
2. monitor tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
pemberian obat
3. monitor efek terapeutik
obat
4. monitor efek samping
obat
5. perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
6. hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau
mengelola obat
7. lakukan prinsip enam
benar
8. perhatikan jadwal
pemberian obat
9. fasilitasi minum obat
10. tandatangani
pemberian narkotika
11. dokumentasikan
pemberian obat dan
respons terhadap obat
12. jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan
dan efek samping
pemberian
13. jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
Terapi oksigen
1. Monitor kecepatan
aliran oksigen
2. Monitor posisi alat
terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen
 secara periodic dan
pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas
terapi oksigen
5. monitor kemampuan
melepaskan oksigen saat
makan
6. monitor tanda-tanda
hipoventilasi
7. monitor tanda-tanda
gejala toksikasi dan
atelectasis
8. monitor tingkat
kecemasan akibat terapi
oksigen
9. monitor integritas
mukosa hidung akibat
pemasangan oksigen
10. bersihkan secret pada
mulut, hidung dan trakea,
jika perlu
11. pertahankan kepatenan
jalan nafas
12. siapkan dan atur
peralatan pemberian
oksigen
13. berikan oksigen
tambahan, jika perlu
14. tetap berikan oksigen
saat pasien ditrasportasi
15. gunakan perangkat
oksigen yang sesuai
dengan tingkat mobilitas
pasien
16. ajarkan pasien dan
keluarga cara
menggunakan oksigen di
rumah
17. kolaborasi penentuan
dosis oksigen
18. kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
6. Intoleransi Tujuan : setelah (Manajemen energi)
aktifitas b.d dilakukan tindakan 1. Monitor kelelahan fisik
kelemahan keperawatan dan emosional
diharapkan toleransi 2. Monitor pola dan jam
aktifitas meningkat. tidur
Kriteria hasil : 3. Sediakan lingkungan
1. Kemampuan yang nyaman dan rendah
melakukan aktifitas stimulus (mis: cahaya,
sehari-hari meningkat suara, kunjungan)
2. Pasien Mampu 4. Berikan aktifitas
berpindah dengan atau distraksi yang
tanpa bantuan menenangkan
3.Pasien mangatakan 5. Anjurkan tirah baring
dipsnea saat dan/atau 6. Anjurkan melakukan
setelah aktifitas aktifitas secara bertahap
menurun 7. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
Terapi aktivitas
1. identifikasi deficit
tingkat aktifitas
2. identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam
aktivitas tertnetu
3. identifikasi sumber daya
untuk aktivitas yang
diinginkan
4. identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi
dalam aktivitas
5. identifikasi makna
aktivitas rutin
6. monitor respons
emosional fisik, social,
dan spiritual terhadap
aktifitas
7. fasilitasi focus pada
kemampuan buka deficit
yang dialami
8. sepakati komitmen
untuk meningkatkan
frekensi dan retang
aktivitas
9. kordinasikan pemeilihan
aktivitas sesuai usia
10. fasilitasi aktifitas fisik
rutin
11. fasilitasi aktifitas fisik
untuk memelihara berat
badan, jika perlu
12. fasilitasi aktifitas
motoric untuk
merelaksasikan otot
13. libatkan keluarga
dalam aktifitas, jika perlu
14. jadwalkan aktifitas
dalam rutinitas sehari-
ahari
15. berikan penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktifitas
16. jelaskan metode
aktifitas fisik sehari-hari,
jika perlu
17. ajarkan cara
melakukan aktifitas yang
dipilih
18. anjurkan melakukan
aktifitas fisik, social ,
spiritual dan kognitif
dalam menjaga fungsi dan
kesehatan
19. anjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau
terpai, jika sesuai
20. anjurkan keluarga
untuk memberi penguatan
positif atas partisipasi
dalam aktifitas
21. kolaborasi dengan
terapis okupasi dalam
merencanakan dan
memonitor program
aktifitas, jika sesuai
22. rujuk pada pusat atau
program aktifitas
komunitas, jika perlu
Manajemen aritmia
1. pasang onset dan
pemicu aritmia
2. identifikasi jenis aritmia
3. monitor frekuensi dan
durasi aritmia
4. monitor keluhan nyeri
dada
5. monitor respon
hemodinamik akibat
aritmia
6. monitor saturasi oksigen
7. monitor kadar elektrolit
8. berikan lingkungan
yang tenang
9. pasang jalan napas
buatan
10. pasang akses intravena
11. pasang monitor
jantung
12. rekam EKG 12
sadapan
13. periksa interval QT
sebelum dan sesudah
pemberian obat yang dapat
memperpanjang interval
QT
14. lakukan maneuver
valsave
15. lakukan masase karotis
unilateral
16. berikan oksigenasi,
sesuai indikasi
17. siapkan pemasangan
ICD
18. kolaborasi pemberian
antiartmia, jika perlu
19. kolaborasi pemberian
kardioversi, jika perlu
20. kolaborasi pemberian
defibrilasi, jika perlu
Pemantauan tanda vital
1. monitor tekanan darah
2. monitor nadi
3. monitor pernapasan
4. monitor suhu tubuh
5. monitor oksimetri
6. monitor tekanan nadi
7. identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
8. atur interval
pemantauan sesuai kondisi
 pasien
9. dokumentasikan hasil
pemantauan
10. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
11. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemberian obat
1. identifikasi
kemungkinan alergi
2. monitor tanda vital dan
nilai laboratorium sebelum
pemberian obat
3. monitor efek terapeutik
obat
4. monitor efek samping
obat
5. perhatikan prosedur
pemberian obat yang aman
dan akurat
6. hindari interupsi saat
mempersiapkan,
memverifikasi atau
mengelola obat
7. lakukan prinsip enam
benar
8. perhatikan jadwal
pemberian obat
9. fasilitasi minum obat
10. tandatangani
pemberian narkotika
11. dokumentasikan
pemberian obat dan
respons terhadap obat
12. jelaskan jenis obat,
alasan pemberian,
tindakan yang diharapkan
dan efek samping
pemberian
13. jelaskan faktor yang
dapat meningkatkan dan
menurunkan efektifitas
obat
7. Defisit nutrisi b.d Tujuan : setelah (Manajemen gangguan
ketidakmampuan dilakukan tindakan makan)
mencerna makanan, keperawatan 1. Monitor asupan dan
faktor psikologis diharapkan status keluarnya makanan dan
(mis:stress,keeng nutrisi membaik. cairan serta kebutuhan
ganan untuk makan) Kriteria hasil : kalori
1. Porsi makan yang 2. Timbang berat badan
dihabiskan meningkat secara rutin
2. Perasaan cepat 3. Anjurkan membuat
kenyang menurun catatan harian tentang
3. Nafsu makan perasaan dan situasi
membaik pemicu pengeluaran
makanan (mis:pengeluaran
yang disengaja, muntah,
aktivitas berlebihan)
4. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang target berat
badan, kebutuhan kalori
dan pilihan makanan
Edukasi Diet
1. identifikasi kemampuan
pasien dan keluarga
menerima informasi
2. identifikasi tingkat
pengetahuan saat ini
3. identifikasi kebiasaan
pola makan sat ini dan
masa lalu
4. identifikasi persepsi
pasien dan keluarga
tentang diet yang
diprogramkan
5. jadwalkan waktu yang
tepat untuk memberikan
pendidikan kesehatan
6. sediakan rencana makan
tertulis
7. anjurkan
mempertahankan posisi
semi fowler selama 20-30
menit setelah makan
8. ajarkan cara membaca
label dan mimilih
makanan yang sesuai
9. ajarkan cara
merencanakan makanan
yang sesuai
10. rujuk ke ahli gizi dan
sertakan keluarga, jika
perlu
Pemantauan Nutrisi
1. identifikasi faktor yang
mempengaruhi asupan gizi
2. identifikasi perubahan
berat badan
3. identifikasi kelainan
pada kulit
4. identifikasi kelainan
pada rambut
5. identifikasi kelainan
pada kuku
6. identifikasi kemampuan
menelan
7. identifikasi kelainan
rongga mulut
8. identifikasi kelainan
eliminasi
9. monitor mual dan
muntah
10. monitor asupan oral
11. monitor warna
konjungtiva
12. monitor hasil
laboratorium
13. timbang berat badan
14. ukur antropometrik
komposisi tubuh
15. hitung perubahan berat
badan
16. atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
17. dokumentasikan hasil
pemantauan
18. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
19. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Pemantauan Cairan
1. monitor frekuensi dan
kekuatan nadi
2. monitor frekuensi napas
3. monitor tekanan darah
4. monitor berat badan
5. monitor waktu
pengisian kapiler
6. monitor elastisitas atau
turgor kulit
7. monitor jumlah, warna
dan berat jenis urine
8. monitor kadar albumin
dan protein total
9. monitor hasil
pemeriksaan serum
10. monitor intake dan
output dan cairan
11. identifikasi tanda-
tanda hipovolemia
12. identifikasi tanda-
tanda hypervolemia
13. identifikasi faktor
risiko ketidakseimbangan
cairan
14. atur interval waktu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
15. dokumentasikan hasil
pemantauan
16. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
17. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Manajemen Energi
1. Monitor kelelahan fisik
dan emosional
2. Monitor pola dan jam
tidur
3. Sediakan lingkungan
yang nyaman dan rendah
stimulus (mis: cahaya,
suara, kunjungan)
4. Berikan aktifitas
distraksi yang
menenangkan
5. Anjurkan tirah baring
6. Anjurkan melakukan
aktifitas secara bertahap
7. Kolaborasi dengan ahli
gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan
 Pemantauan Tanda Vital
1. monitor tekanan darah
2. monitor nadi
3. monitor pernapasan
4. monitor suhu tubuh
5. monitor oksimetri
6. monitor tekanan nadi
7. identifikasi penyebab
perubahan tanda vital
8. atur interval
pemantauan sesuai kondisi
pasien
9. dokumentasikan hasil
pemantauan
10. jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
11. informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
8. Resiko gangguan Tujuan : setelah (Edukasi Edema )
integritas kulit d.d dilakukan tindakan 1. Identifikasi kemampuan
kelebihan volume keperawatan pasien dan keluarga
cairan diharapkan integritas menerima informasi
kulit dan jaringan 2. Persiapkan materi dan
meningkat. Kriteria media edukasi (mis:
hasil : formulir balance cairan)
1.Resiko kerusakan 3. Berikan kesempatan
jaringan integritas pasien dan keluarga
kulit meningkat bertanya
2. Tidak ada tanda 4. Jelaskan tentang
kemerahan defenisi, tanda, dan gejala
3..Tidak ada keluhan edema
nyeri pada daerah 5. Jelaskan cara
edema penanganan dan
pencegahan edema
6. Intruksikan pasien dan
keluarga untuk
menjelaskan kembali
definisi, penyebab, gejala
dan tanda, penanganan dan
pencegahan edema.
4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ke empat dari proses keperawatan
yang dimulai setelah perawat menyusun rencana keperawatan (Potter &
Perry, 2015).
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu pasien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan. Proses pelaksanaan
implementasi harus berpusat kepada kebutuhan pasien, faktor-faktor lain
yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan, strategi implementasi
keperawatan, dan kegiatan komunikasi (Dinarti & Muryanti, 2017)

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperawatan. Evaluasi
adalah kegiatan yang disengaja dan terus menerus dengan melibatkan
pasien, perawat dan anggota tim kesehatan lainnya (Padila, 2014).
 DAFTAR PUSTAKA

Aspaiani,RY. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Pada pasien

Gangguan Kardiovaskuler : aplikasi nic&noc. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EG.
Dinarti, & Muryanti, Y. (2017). Bahan Ajar Keperawatan: Dokumentasi
Keperawatan. 1– 172. Retrieved from http://bppsdmk. kemkes.go.id/
pusdiksdmk /wpcontent /uploads /2017/11 /praktika-dokumen keperawatan -
dafis. pdf.

Nurarif,a.h. (2015).Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis

Medis Dan Nanda Nic Noc.yogyakarta : medication publishing yogyakarta.

Nurdamailaila.(2017). Congestive Heart Failure (Gagal Jantung. diakses

pada tanggal 20/08/2019 melalui https://nurdamailaia.blogspot.com/2017.

Ongkowijaya, J., & Wantania, F. E. (2016). Hubungan Hiperurisemia

Dengan Kardiomegali Pada Pasien Gagal Jantung Kongestif. 4, 0–5.

Perry & Potter. (2015). Perancangan Sistem Pakar Diagnosa Penyakit

Jantung dengan Metode Forward Chaining. Jurnal Informatika Universitas
Pamulang, 3(2), 75. https://doi.org/10.32493/informatika.v3i2.1431.

PPNI. 2018. Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia: Definisi dan Diagnosa

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
ASUHAN KEPERAWATAN NY. A DENGAN KASUS

CHF(Congestive Heart Failure) DI RUANGAN

PAV. MELATI RSUD. UNDATA PALU

DISUSUN OLEH:

NUR FADILLAH, S.Kep

JP020.02.013

CI INSITUSI

Ns. Diah F. Purwaningsih, M.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
 INDONESIA JAYA PALU
2021.

FORMAT PENGKAJIAN

Tanggal Masuk RS: 29/03/2021 Tanggal Pengkajian: 05/04/2021

Nomor RM : 01-03-35-96 RS/Ruangan: R u a n g a n M e l a t i
Diagnosa Medis : CHF

I. BIODATA
A. Identitas Klien
1. Nama initial : Ny. A

2. Jenis kelamin : Perempuan

3. Tempat Tanggal Lahir(usia) : 20-05- 1990 (31 tahun)

4. Golongan darah (rhesus) : A / B / AB / O (Rhesus: + / -)

5. Status : Kawin

6. Agama : Islam/Kristen/Katolik/Hindu/Budha.

7. Suku/Kewarganegaraan : Kaili/Indonesia

8. Latar belakang pendidikan : SD/SMP/SMA/D3/S1/S3/Doktor

9. Jenis pekerjaan : IRT

10. Pendapatan per Bulan : -

11. Alamat : Pasangkayu

B. Identitas Penanggung Jawab

1. Nama initial : Tn. S

2. Jenis kelamin : Laki-laki

3. Golongan darah : -

4. Latar belakang pendidikan : SMA

5. Jenis pekerjaan : Wirasuasta

6. Hubungan dengan Klien : Suami

 7. Alamat : Pasangkayu

II. STATUS KESEHATAN

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan sesak
2. Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan sesak sejak 2 minggu,
sesak semakin parah ketika klien baring
3. Keluhan saat pengkajian : Klien mengatakan badan bengkak

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Apakah pernah menderita penyakit yang sama seperti ini, kapan? :

Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini

2. Riwayat penyakit sebelumnya

Diagnosa apa, kapan : Pasien mengatakan tidak ada

Dirawat dimana :-

3. Riwayat operasi :

Jenis operasi, kapan : Pasein mengatakan tidak perna operasi

Dirawat dimana :-

3. Riwayat menerima transfusi darah, kapan? :

Pasien mengatakan tidak perna menerima transfusi

5. Riwayat mendonorkan darah, kapan? : Pasien mengatakan tidak

perna mendonorkan darah

6. Riwayat alergi

Alergi terhadap apa : Pasien mengatakan tidak ada alergi

Sejak kapan :-

Reaksi :-

Tindakan :-

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit-penyakit keturunan: P a s i e n m e n g a t a k a n t i d a k a d a

2. Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 5 Orang

3. Analisa keadaan kesehatan keluarga dan faktor, resiko: -
 4. GENOGRAM (untuk tiga generasi)

IV. AKTIVITAS dan KEBIASAAN SEHARI-HARI

No Aktivitas Sebelum Sekarang

Sakit
1 Pola makan TERATUR TERATUR
. Frekuensi 3 X sehari 3 X sehari
Jumlah ±10 Sdm ± 4 Sdm
Menu favorit Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
Malam = ± 3 Jam,
2. Pola tidur dalam sehari Malam = ± 8 Jam,
Siang/Sore = ± 1 Jam
Siang/Sore = ± 2 Jam
Ada keluhan?

No Aktivitas Sebelum sakit Sekarang

3. Pola BAK ± 5-6 X sehari ± 3 X sehari
Warna Kuning Kuning pekat
Jumlah - -
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
Kebiasaan ngemil Tidak ada Tidak ada
4. Pola BAB ± 1 X sehari 1 X sehari
Warna Coklat Coklat
Konsistensi Padat Padat
Ada keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola seksual - -
Ada keluhan? Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
6. Kebiasaan olahraga ± -x/minggu ±-x/minggu
7. Ritual keagamaan
8. Merokok YA TIDAK
Frekuensi = ±2 Frekuensi = ± - bungkus/hari
bungkus/hari
9. Minum alkohol YA TIDAK
Frekuensi = ± 1 sloki/ Frekuensi = ± - sloki/-
10. Jenis obat yang dikonsumsi di rumah (nama dan dosisnya) TIDAK ADA

V. KONDISI PASIEN
1. Keadaan umum : Sedang

2. Penampilan : Baik

3. Bentuk tubuh/postur: Normalchest

4. Hygiene personal : Kurang bersih

5. Ekspresi wajah : Baik

6. Gaya/cara bicara : normal

7. Gerakan involunter : TIDAK ADA

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. KESADARAN : Compos Mentis
2. GCS : Eye = 4, Verbal = 5, Motorik= 6
3. TINGGI BADAN : 155 cm
4. BERAT BADAN :-
5. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 92x/menit

Suhu badan : 36,5°C

Pernapasan : 22 kali/menit

6. KEPALA
Inspeksi:
*Keadaan kepala : Normal
*Bentuk kepala : NORMASEPAL
*Jenis rambut dan warna : IKAL DAN WRNA HITAM
*Penyebaran rambut : MERARA
*Kebersihan rambut : Kurang bersih, ada kotoran kepala
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADA BENJOLAN
*Nyeri : TIDAK ADA NYERI TEKAN
*Luka : TIDAK ADA LUKA
7. WAJAH
Inspeksi:
*Bentuk : SIMETRI
*Warna kulit : MERATA
Palpasi:
*Benjolan : TIDAK ADA
*Lesi : TIDAK ADA
*Nyeri : TIDAK ADA
Tes kekuatan otot-otot wajah : Tidak dikaji
Tes sensitivitas kulit wajah : Tidak dikaji
8. MATA
Inspeksi:
*Alis mata : SIMETRI

*Bulu mata: penyebaran, warna : MERATA/HITAM

*Keadaan palpebra, warna : BAIK

*Keadaan konjungtiva, warna : Anemis
*Warna sklera :
*Ukuran pupil : Kanan= ±2 mm, Kiri= ±2mm
*Reaksi pupil cahaya langsung : Kanan + / - , Kiri + / -
*Alat bantu : TIDAK ADA
*Hordeolum : TIDAK ADA
Tes lapang pandang : Tidak dikaji
Tes otot/reaksi dekat : Tidak dikaji
Tes buta warna : TIDAK ADA
9. TELINGA
Inspeksi:
*Keadaan telinga : NORMAL
*Kebersihan telinga : Kurang bersih
*Membran timpani : Tidak dikaji
*Serumen : Ada
*Pengeluaran cairan : TIDAK ADA
*Tinitus : TIDAK ADA
*Menggunakan alat bantu : TIDAK ADA
Palpasi:
*Nyeri : TIDAK ADA
*Benjolan : TIDAK ADA
Tes pendengaran: Tidak dikaji
Rinnie (hantaran udara danos) :Kanan= normal/abnormal
 Kiri=normal/abnormal
Weber (hantarantulang) : Kanan=normal /melemahKiri =
normal /melemah
Swabach (os.matoid) : Kanan=normal /abnormal
Kiri=normal /abnormal
10. GIGI DAN MULUT
Inspeksi:
*Keadaan bibir : Normal
*Warna bibir : Pink
*Warna mukosa mulut : Kering
*Kebersihan lidah : BERSIH
*Warna lidah : Normal
*Kebersihan gigi : BERSIH
*Kondisi gigi : Berlubang bagian belang gigi
*Keadaan tonsil : BAIK
*Caries : Ada
*Karang gigi : Ada
*Stomatitis : TIDAK
*Ginggivitis : TIDAK
*Memakai gigi palsu : TIDAK
*Menggunakan asesoris : TIDAK
*Gangguan bicara : TIDAK
*Gangguan menelan : TIDAK
Tes pengecapan, gangguan(Tidak dikaji) : Manis :
Pahit :
Asam :
Asin :
11. HIDUNG DAN SINUS
Inspeksi:
*Keadaan septumnasi : NORMAL
*Kebersihan mucosa : Kurang bersih

Palpasi:

*Menggunakan implan : TIDAK

*Sinusitis : Frontal : TIDAK NYERI

Etmoidal : TIDAK NYERI

Maxilaris : TIDAK NYERI

 Tes penghidu : NORMAL
12. LEHER
Inspeksi:
*Letak trachea, posisi leher :SIMETRIS
*Struma : TIDAK ADA
*Kelenjar Thyroid : TIDAK ADA
*Tonic neckrefleks : TIDAK ADA
Auskultasi:
*Arteri carotis : TIDAK DENGAR
Palpasi:
Masa : TIDAK ADA
Nyeri : TIDAK ADA

13. DADA DAN PUNGGUNG

a. Paru-paru
Inspeksi:
*Keadaan kulit : BAIK
*Bentuk dada :NORMOCHEST

*Pergerakan dada saat napas : SIMETRIS

*Upaya pernafasan : Spontan

*Pola pernapasan : Tidak teratur
*Jenis pernapasan : DADA/DIAGFRAGMA
*Empisema subkutis :TIDAK ADA
Palpasi:
*Massa : TIDAK ADA
*Nyeri : Ada
*Vocal fremitus : SIMETRIS
*Fraktur costae : TIDAK ADA
Perkusi:
*Suara paru-paru : SONOR
Auskultasi paru-paru:
*Suara napas, letak : Vesikuler
Menggunakan benda asing : TIDAK ADA
Inspeksi:
*Ictus cordis, lokasi : TERLIHAT
*Spider naevi, lokasi : Tidak dikaji
Palpasi:
*Ictus cordis, lokasi, lokasi : TERABA
 Perkusi:
*Batas Jantung : ATAS = ICS 2
BAWAH = ICS ke-5
KANAN = ICS ke-3
KIRI = ICS ke 4-6
Auskultasi:
*Bunyi jantung I dan II :REGULER
*Bunyi tambahan :
b. Payudaya (Tidak dikaji)
Inspeksi:
*Keadaan mamae dan areola : -
Palpasi:
*Nyeri : -
*Benjolan : -
c. Punggung (bagian belakang)
Inspeksi:
*Bentuk tulang punggung : Normal
*Menggunakan implant : Tidak Ada

Palpasi:

*Nyeri ketuk, lokasi : Nyeri, thorakx

Inspeksi

*Bentuk perut : NORMAL

*Kulit : Merata
*Menggunakan benda asing :.TIDAK ADA

Auskultasi
*Aorta abdomen : Tidak terdengar
*Bising usus : 32 kali/permenit
*Peristaltik usus :
Palpasi
*Hepar : Tidak teraba
*Lien : Tidak teraba
*Nyeri tekan : Tidak ada
*Nyeri lepas : Tidak ada
*Massa : Tidak ada
Perkusi
*Bunyi : Pekak
14. Extermitas
a. ExtermitasAtas
Inspeksi:

*Keadaan : BAIK
*Jumlah jari : LENGKAP
*Warna kuku : Pucat
*ROM : Aktif
*Capillary Refill Time (CRT): Tidak dikaji
*Luka, lokasi : Tidak ada
*Clubbing finger : Tidak dikaji

Palpasi:

*Nyeri otot : Tidak dikaji

*Tonus otot : Tidak dikaji

*Kekuatan otot : ┼
ExtermitasBawah

Inspeksi:

*Keadaan : SIMETRI
*Jumlah jari : LENGKAP
*Warna kuku : Pucat
*ROM : Aktif
*Luka, lokasi : TIDAK ADA
*Oedema : Ada

Palpasi:

*Hernia femoralis : TIDAK ADA

*Nyeri otot : TIDAK ADA
*Oedema (grade) : TIDAK ADA

*Kekuatanotot : ┼
Perkusi

*Refleks patella : Tidak dikaji

*Refleks patologis : Tidak dikaji
15. Kulit
*Warna : Normal
*Turgor :
*Kelembaban :
*Rash : TIDAK ADA
*Lesi : TIDAK ADA
*Benjolan : TIDAK ADA
*Masa : TIDAk ada

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hasil laboratorium :
WBC 9,15 3,6-11,0

RBC 4,82 3,8-5,2

HGB 12,4 11,7-15,5

HCT 36,1 35-47

HCV 74,9 80,0-100,0

MCH 25,7 26,0-36,0

MCHC 34,3 32,0-36,0

PLT 264 150-440

RDW-SD 45,6 37,0-54,0

RDW-CV 17,3 11,5-14,5

PDW 10,8 9,0-17,0

MPV 10,4 6,8-10,0

P-LCR 28,4 13,0-43,0

PCT 0,27 0,100-0,500

VIII. PENATALAKSANAAN (pemberian terapi)

1. Terapi medis :
a. Lisinopril 5 mg 1x1 oral
b. Beta-one 2,5 mg 1x1 oral
c. Spironolactone 25 mg 2x1 oral
d. Furosemide 40 mg 3x1 oral
 KLASIFIKASI DATA

Kategori & Sub kategori

Kategori Subkategori Data Subjektif & Objektif
DS : -
Respirasi DO : - R : 22x/menit
- Pola nafas tidak teratur
- Warna mukosa mulut kering
DS :

Fisiologis Sirkulasi DO : - Nadi : 92 kali/menit

- TD : 110/80 kali/menit
- Warna kuku pucat
- Warna mukosa mulut kering
- Konjungtiva anemis
Nutrisi dan Cairan DS:
DO: -
DS :
Eliminasi DO :

DS :
Aktivitas Dan Istirahat DO:
 Neurosensori DS:
DO:
DS :
Reproduksi dan Seksualitas DO:

DS : - Klien mengatakan nyeri dada sampai belakang

Nyeri dan Kenyamanan - Nyeri hilang timbul seperti ditindis selama ≤ 20 menit
Psikologis
DO : - Nyeri timbul dibagian thorax
- Skala 5
DS:
Integritas ego DO:
Pertumbuhan dan DS:
Perkembangan DO:
DS : -
Kebersihan diri DO : - Kulit kepala kotor
Perilaku - Telinga kurang bersih
- Kebersihan mucosa kurang

DS:
Penyuluhan dan pembelajaran DO:
DS :
 Relasional Interaksi Sosial DO:
Lingkungan Keamanan dan Proteksi DS :
DO: Suhu : 36,5o C

ANALISA DATA

Data Analisa Data Masalah Keperawatan

DS : - Klien mengatakan sesak nafas
DO : - RR 22x/menit
- Warna mukosa mulut kering
- Warna kuku pucat
- Warna mukosa mulut kering
- Konjungtiva anemis
Dilatasi yang terjadi pada pembuluh darah Intoleransi aktivitas
menyebabkan suplay O2 dalam darah
menurun terjadi hipoksia kekurangan
oksigen sehingga mengakibatkan
intoleransi aktivitas.
DS : - Keterbatasan melakukan aktivitas Defisit perawatan diri
menyebabkan ktidakmampuan dalam
DO : - Kulit kepala kotor
melakukan perawatan diri
- Telinga kurang bersih
- Kebersihan mucosa kurang
 PRIORITAS MASALAH

1. Intoleransi Aktifitas b/d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan

oksigen d/d Frekuensi jantung meningkat, dyspnea, sianosis.
2. Nyeri akut b/d Agen pencederaan fisiologis d/d mengeluh nyeri, tampak
meringis.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Luaran Keperawatan Intervensi Rasional

.
1. Intoleransi Aktifitas b/d Setelah dilakukan intervensi (Manajemen energi) Observasi
keperawatan selama 2x24 jam, Observasi 1. Untuk mengetahui kele
Ketidakseimbangan antara
maka toleransi aktivitas 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang terhadap beban kerja
suplai dan kebutuhan oksigen meningkat, dengan kriteria hasil: mengakibatkan kelelahan 2. Tidur yang cukup san
1. Frekuensi nadi membaik 2. Monitor kelelahan fisik dalam menjaga kesehatan tub
d/d Frekuensi jantung
2. Sianosis menurun 3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama Terapeutik
meningkat, dyspnea, sianosis. 3. Dyspnea saat aktivitas melakukan aktivitas 1. Lingkungan yang nyaman
menurun. 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama dapat memberikan efek
melakukan aktivitas terhadap pasien
Terapeutik 2. Untuk menjauhkan per
5. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah pengalihan klien terhad
stimulus yang sedang dihadapi a
6. Lakukan latihan rentang gerak pasif atau aktif terkontrol
5. Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan Edukasi
7. Anjurkan tirah baring 1. Membantu proses
8. Fasilitasi aktivitas distraksi yang menenangkan mencegah komplikasi lanjut
Edukasi 2. Melakukan aktifitas ber
9. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap mempelancar aliran darah, m
10. Anjurkan tirah baring otot jantung dan me
11. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda kapasitas jantung.
gejala kelelahan berkurang Kolaborasi
12. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi 1. Membantu menduku
kelelahan kekebalan tubuh yang optima
11.
9. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl No. Dx Implementasi & Respon Paraf

Keperawatan
Jam 14.15
1. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
Respon: Pasien dapat mengontrol kelelahan yang
dirasakan
2. Monitor pola dan jam tidu
Senin, 05, April 2 Respon: Pasien mengatakan pola tidur malam 8 jam, tidur siang 3
2021 Jam
Jam 14. 30
1. Memberikan aktifitas distraksi yang menenangkan
Respon : Perhatian pasien dapat terahlikan dari rasa nyeri
Jam 14. 55
1. Menganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap
Respon: Kelelahan fisik yang dirasa pasien berkurang
 EVALUASI

Tgl/Jam No. Dx Evaluasi Paraf

Keperawatan
S: - Pasien mengatakan masih sedikit sesak
Senin, 05, 2 - Pasien mengatakan sedikit pusing ketika berdiri
April 2021 O: - Pola nafas 20x/menit
Jam 15.10 A: Masalah intoleransi aktifitas teratasi sebagian
P: Intervensi diberhentikan (Pasien Pulang).