Format Pengkajian (Yuliana Bulu Lawe Iib)
Format Pengkajian (Yuliana Bulu Lawe Iib)
A. DATA UMUM
I. IDENTITAS KELUARGA No. Kode KK: 5306111610120001
1. Data Kepala Keluarga
a. N a m a : MARSELINUS SABON TAKA
b. U m u r : 49 TAHUN
c. Pendidikan terakhir : SMA
d. Pekerjaan pokok : PETANI
e. Agama : KATOLIK
f. Suku bangsa : FLORES/ INDONESIA
g. Penghasilan sebulan (Rp.)
[_√__] < Rp. 500.000 [__] 500.000 – 1.000.000 [___] > 1.000.000
h. Alamat : Jln. TAPOBALI
RT. 002 RW. 002Dusun/Lingk. SUKUTOKAN
Desa/Kelurahan. SUKUTOKAN
3. Riwayat Perkawinan
- Status : SAH - Jumlah : 2 - Lama : 26 TAHUN
D. Perawatan neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah (khusus bagi keluarga yang mempunyai
neonatus, bayi/balita dan anak pra sekolah)
33. Umur saat ini [__] 0-7 hari [___] 8 – 28 hari
34. Perawatan tali pusat :
[___] Membiarkan terbuka
[___] Memberikan ramuan , jenis : …………………….
[___] Menutup dengan kasa steril
[___] Menutup dengan kasa alkohol
………………………………………………………………………………………………………
…….
50. Deteksi dini penyimpangan tumbuh kembang anak menggunakan KPSP, TDD (Lihat Lampiran)
51. Deteksi dini penyimpangan mental emosional menggunakan KMME, CHAT, GPPH (Lihat
lampiran)
F. IMUNISASI BAYI/BALITA
………………………………………………………………………………………………
Keluhan :
……………………………………………………………………………………………….
Penanganan :
……………………………………………………………………………………………….
4. Bila DO, sejak kapan ? ………………….
Alasan :
……………………………………………………………………………………………….
MASA KLIMAKTERIUM
9. Keluhan yang dialami :
[_√_] Ya
[___] Fisik :
[_√_] Gangguan tidur [___] Rasa panas di wajah/hot flushes
[___] Gangguan hubungan seksual [___] Jantung berdebar
[___] Keringat dimalam hari [_√_] Kesemutan
[_√_] Nyeri persendian [_√_] Gangguan haid
[___] Lainnya
[_√_] Psikologis :
[_√_] Cemas/takut berlebihan, [_] Mudah tersinggung, [_√_] Mudah marah, [_√_]
Lainnya
[___] Tidak
10. Menopause [__] ya [___] tidak
Bila ya, sudah berapa lama 4 BULAN keluhan TIDAK ADA