RS DARURAT PENANGANAN COVID-1S WSMA ATLET KEMAYORAN

KOORDINATOR SDM

NOTA DINAS
Nomor: B/N D- 1 87 1 llV 12021 IPERPAN JANGAN PEN UGASAN SDM

Kepada Yth : Kepala $ekretariat RS Darurat Penanganan Covid-19 \Msma Atlet

Kemayoran.
Dari : Koordinator SDM RS Darurat Penanganan Covid-19 \Nisma Atlet
Kemayoran.
Perihal : Penerbitan Sura-t Perpanjangan Penugasan- SDM.
Sifat Surat : Biasa.

1. Dasar.
a. Surat perintah perpanjangan penugasan Nomor Sprin/2g3sllvlz}z1lRsDcwA
tanggal 3 April2021,
b. SOP Perpanjangan Tugas Relawan di Rumah Sakit Darurat Covid - 19 Wsma Atlet
Kemayoran;
c. SOP Evaluasi Kinerja Relawan di Rumah Sakit Darurat Covid - 19 \Msma Atlet
Kemavnran rlan
d. Hasil Evaluasi Kinerja Relawan RSDC - 19 dari, Koordinator Keperawatan, Rumah
Sakit Darurat Covid-19 \Msma Atlet Kemayoran.
2. Sehubungan dasar, mohon diterbitkan SURAT PERINTAH PERPANJANGAN
PENUGASAN SDM Rumah Sakit Darurat Covid-19 \A/isma Atlet Kemayoran.
3. Demikian mohon dimaklumi.

karta, 15 Apil2021
inator SDM

dr. D -Xda Rusjadi

AKBP NRP 64050873

Tembusan: Paraf
Lb q -?r

I
1. Koord RS Darurat Fenanganan Wakil Koordinator

2.
Covid-19 \Msma Atlet kemayoran
Ka BPPSDMK Pa. Perencanaan
*k1j
3. Koord Profesi
4. Arsip
 RS DARURAT PENANGANAN COVID-19 WISMA ATLET KEMAYORAN
KOORDINATOR SDM

Lampiran
No BINO-1 87 1 IIV EO21 IP ERPANJANG
PENUGASAN

DAFTAR NAMA RELAWAN YANG PERPANJANGAN TUGAS DI WSMA ATLET

TANGGAL 24 APRIL _ 23 MEI 2021

A rea
No Nama NIK No HP Profesi Ket
Penugasan
l
rl,t<r!aat tct t
1 I Nia Lestari 1804024312990003 082269664161 Perawat BPPSDMK
I
Keperawatan
Sari Noweta Br Pelayanan
2 1207054411980001 082361884904 Perawat BPPSDMK
Ketaren Keperawatan
Pelayanan
5 Nurhidayanti 1671144406990004 081990512323 Perawat BPPSDMK
Keperav;atan
Pelayanan
4 Nur Khotijah 3307085009980003 085740146105 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Nikhy Pelayanan
5. 91 0901480897001 1 085342515533 Perawat BPPSDMK
Anggelina Batti Keperawatan
I Palarranan
6 MunierAzmi 1207261312960004 083103214569 Perawat BPPSDMK
I Keperawatan
Heny Pelayanan
7 331s187011960002 081326738697 Perawat BPPSDMK
Styoningrum Keperawatan
Khalyla Yulia Pelayanan
I
I A!:oa.ny
3521124707000002 085802991544 Perawat Kenerawatan
BPPSDMK
Necho Pelayanan
I Adeputra
1708040604990005 081368048868 Perawat
Keperawatan
BPPSDMK
Pelayanan
10. Mayang Sari 1610034203990001 0895603171868 Perawat BPPSDMK
Keperawatan I

Pelayanan
tt. Rumintang
I
I ZUZU4b6U / VVUUUJ v6lt I a4l5c4u rerawal
Keperawatan
BFPSDMK
Simaniuntak i

Pelayanan
12. Sofyan 7204010708900002 085341131587 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Suci Alifkha Pelayanan
13 730912531 1970003 089667860334 Perawat BPPSDMK
Didin Keperawatan
Upik Permata Pelayanan
14. 3305075902980003 08816637015 Perawat BPPSDMK
Sari Keperawatan
Yulia Rakhma Pelayanan
15. 3329087107990002 088141 8s015 Perawat BPPSDMK
Nisa Sabila Keperawatan
,tc
a

aoTEneEenTrl.lnn { o lladt l ileaQ 1e I

Pelayanan I D DDC nir t/
i i Keperawatan I

Pelayanan
n.l Trian Fajar 6372052207970001 085350564390 Perawat
Keperawatan
BPPSDMK
Julianda
'18. Ulum
Ziyadatur Pelayanan
33051 15506980001 085856033719 Perawat BPPSDMK
Rizka Keperawatan
'19 Erly Trisnawati
Pelayanan
8207045710970001 082223431494 Perawat BPPSDMK
Pelafu Keperawatan
Enitra Marune Pelayanan
,o.l 2171124411970002 082213527468 Perawat BPPSDMK
Silalahi Keperawatan
 RS DARURAT PENANGANAN COVID'19 WlSMA ATLET KEMAYORAN
KOORDINATOR SDM

I
Area
No Nama NIK No HP Profesi I
Penugasan
Ket
relayat tct t
Enasia Era 731so7s3o8s7ooo1 081254880399 Perawat aeesonar
21 i Keperawatan i l

Fatimah Eka Pelayanan

22. 330'1 065303990001 0858710196'10 Perawat BPPSDMK
Sari Keperawatan
Febri Ria Pelayanan
23. 3314 1 74602990001 08977972123 Perawat I
tZ6^6.6\^,ot-h BPPSDMK
I I
, \vPv, q rrq(q. ,

Pelayanan
24. Gusma Wnda 1302104708990003 081268607640 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Hafiz Pelayanan
25. 13061 1 0604950001 o87872482321 Perawat BPPSDMK
Kurniawan Keperawatan
Fnrrin lniclarran I
Palarranan
26) 1208060601990001 082180143200 Perawat BPPSDMK
Nainggolan I Keperawatan
Pelayanan
27. lrfan Asrul 7302031901910002 08'1281830352 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Pelayanan
28 lstifa Amanda 7271024201970001 081342996644 P erawat BPPSDMK
Keperawatan
Pelayanan
29 Olga Triyasti 7271044406970001 082291946685 Perawat I BPPSDMK ]
I Keperawatan
Pelayanan
30.1 Rozi Safputra 1372023110960001 082278159365 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Refli Nurul Pelayanan
.1 l. JJU6UYZ/ IZYUUUUI u6uc4uloc/vtY Fe rawa I
Keperawatan
6TFDUIVIA
Fuad I

Pelayanan
32. Riska Putri 7203184208960002 082'129009539 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Putri Aprillia Pelayanan
JJ. 120708520399000 1 082215633318 Perawat BPPSDMK
Priyatman _ rawatan
I Pelayanan I
J4 Rahmat Aulia 1608'102402000001 082269047827 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Ratih Emasia Pelayanan
35 627 1 026503990002 082255929786 Perawat BPPSDMK
Putri Keperawatan
?A '7 AnE aA /1.1nrotrnnn.l l\a,|.2EEE,t.2-7aa Pelayanan aE)Deniru
Ke tan
Maria Theresia Pelayanan
3I s304225202890002 082245047947 Perawat I BPPSDMK
Manek Keperawatan
Pelayanan
Hendra Rizal 1302192402930001 081283591414 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Pelayanan I

39] Choirul Arifin 350505241 1940001 081553224364 Perawat BPPSDMK

Keperawatan
I Pelayanan
40 Derizaputri
:
1375027112950001 08126644435 Perawat BPPSDMK
I Keperawatan
41
Aprillia Rizky
1 872024604980001 0s5664608731 -Perawat I I . -Pelavanan
I Keperawatan
BPPSDMK
Anancia I

Desy Lestari Pelayanan

42 2 1 71 036803969005 o81264352087 Perawat BPPSDMK ]

Saragih Keperawatan I

I Pelayanan
43 Dewi Zulaika 16031 16705990002 083832410564 Perawat BPPSDMK
I Keperawatan
 RS DARURAT PENANGANAN COVID.19 WSMA ATLET KEMAYORAN
KOORDINATOR SDM

A rea
No Nama NIK No HP Profesi Ket
Penugasan
I
Pelayanan I

44 Diki Aji Saputra 33091801 03999001 I

085642445990 Perawat I
BPPSDMK
I
I
Keperawatan
I
Pelayanan
45. Eni Afrida 1112016805930002 082367350392 Perawat BPPSDMK
I
Keperawatan
Siffa Nur Pelayanan
46. 16740661 06990001 085266137354 Perawa t BPPSDMK
Auliana Keperawatan
Pelayanan
47. Rundah 6207021708940002 087763145006 eerawat BPPSDMK
I
Keperawatan
Pelayanan
48. Rurin Masruroh I esoqozazlzaaoOol 085730090921 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
1
Pelayanan
49. Eka Pitriana 16101 1 5503830002 0852 68231448 I P erawat BPPSDMK
Keperawatan
Pelayanan I

50. Cia Putri Yanti 1302074906951001 082173023901 Perawat BPPSDMK

I Keperawatan
Pelayanan
51 Ella Saari 81 7'1 045610970005 08139308721 7 Perawat BPPSDMK
Ke watan
52
Sadida
3217072005990014 081335912242 | .-PelaYanan i appson r
Perawat
Bagaskara I Keperawalan I I

53 Selvi S Depari 12o7o545o3s8ooo2 oss26o74s772 eera*at -:;:?:ilil" eeesorrrr

| | i I 1

-. Andrea Lovi
- 'l Yanti I /U5 IU4JUbY/UUU I 06226 r 4buc tb rawat
Pelayanan
aresom*
I
Keperawatan I |

Lifia Pelayanan
55
Romianzizah
3374077112970001
I
082241022933 Perawat
Keperawatan I
aeesour
I

Pelayanan
56 Andi Sahputra 1405032409860006 081268514624 Pe rawat BPPSDMK
Ke rawatan
Akhadini Pelayanan
3324106211 98000 1 085520765026 Pe rawat BPPSDMK ]
Noviyanti Keperawatan
EO Bosaria M.C Pelayanan
1212036212980001 82166577894 Perawat BPPSDMK
Panjaitan I Keperawatan
AO arronrlnn.ioRnnna n aOAO,,i,,i n7l Oa Pelayanan D DE)Q ni/t !1
Perawat
I
I
I
Keperawatan I
I Pelayanan
60 Desi Lestari 3321 05451 2970003 089524419026 Perawat I BPPSDMK
Keperawatan
Pelayanan
61 Umu Khamidah | 3303124105970001 085866935018 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Pelayanan
l
62] Wahyuni Pikauli 8105036008990001 081247058350 P erawat PPSDM i
Keperawatan
Jonatan Pelayanan
OJ 1702171408990001 I 082182797122 Perawat BPPSDMK
Rumahorbo Keperawatan
64
Ade Putriani
1207023010920007 I 082164261677 Perawat
II . -Pelavanan BPPSDMK
Pulungan I Keperawalan
Pelayanan
I 65 Eferoni Zebua I 204061 706940003 08134661 746'1 Perawat BPPSDMK
Keperawatan
Felicia Natalia Pelayanan
bo 32710664'l 286000'l 085772021804 Perawat BPPSDMK
Mowisu Keperawatan
 RS DARURA PENANGANAN COVID.19 WSMA ATLET KEMAYORAN
KOORDINATOR SDM

Area
No Nama NIK
I
No HP Profesi Ket
I
Penugasan
I
rvl ll yar rdr rruc
I
rElaydt ldll I
U',J 7326016't06960002 085241079966 Perawat BPPSDMK
Bulo Keperawatan

J , 17 Apnl2021
SDM

dr. Djat Rusjadi

AKBP NRP 64050873

Pataf
Wakil Koordinator il *h-"
Pa. Perencanaan
4'Y;"
RUMAH SAKIT DARURAT COVID - 19 WSMA ATLET
KOORDINATOR KEPERAWATAN

NOTA DINAS
Nomor : B/ND- -377 / lV I 2021 /KEPERAWATAN

Kepada Yth Koordinator SDM RSDC - 19 \Msma Atlet Kemayoran

Dari Pjs. Koordinator Keperawatan
Perihal Hasil Evaluasi Kinerja Relawan Perawat periode 25
Marel2021 s.d 23 Aptil 2021

1 Dasar :

a. Nota Dinas Perpanjangan Penugasan SDM Nomor :B/ND-'l 439 I lV I 2021

/ PERPANJANGAN PENUGASAN SDM tanggal 2 Aptil 2021 atas nama
Nia Lestari dan 68 relawan lainnya.

b. SOP Evaluasi Kinerja Relawan Rumah Sakit Darurat Covid -19 Wsma
Atlet Kemayoran.

2. Sesuai dasar tersebut diatas kami sampaikan hasil evaluasi relawan

keperawatan, periode 25 Maret 2021 s.d. 23 Aptil 2021 (daftar penilaian
terlampir). Selanjutnya dimohon untuk menindaklanjuti kebutuhan tenaga
relawan keperawatan sesuai dengan daftar nama terlampir (tidak termasuk
catatan khusus).

3. Demikian untuk menjadi periksa

Jakarta, t-l April 2021

Pjs. Koordinator Kep e atan

wan Se tilwan
Kapten Ckm NRP 21960288861175

Tembusan:

1. Koordinator RSDC - 19 \Msma Atlet Kemayoran

2. Ka Set RSDC-19 \Msma Atlet Kemayoran
3. Kepala BPPSDMK
4. Koordinator SDM
 RUMAH SAKIT DARURAT COVID - 19 WISMA ATLET Lampiran I (Satu)
KOORDINATOR KEPERAWATAN NO B/ND. 3?} /IV/2o21IKEPERAWATAN

HASIL EVALUASI KINERJA RELAWAN RSDC.lg WSMA ATLIT

PERIODE 25 MARET 2021 SD 23 APRIL 2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : lwan Setiawan

NRP :21960288861175
Jabatan : Pjs. Koordinator Keperawatan

UNSUR PENITAIAN
REKO REKO
PROF
NO TANGG KEJ KET
KEHA KFTAA KERJA I
ESION KOOR PPSD
UNG UJU
DIR.AN TAN SAMA ALISM I.AP
I JAWAB RAN
E

1 2 3 4 5 6 7 9 10 11

1 NIA LESTARI B B B B B B

SARI NOWETA BR I
2 B B I B B B
KETAREN

NURHIDAYANTI B
I
a B B B B

4 NUR KHOTIJAH B B B B I B
I

NIKHY ANGGELINA I

a B B B B B

BATTI
6 NECHO ADEPUTRA I B B B B B

1 MUNIER AZMI B B a B B B

8 HENY STYONINGRUM B
I
B B al B a

q
KHALYLA YULIA I

I
I

B B B I
B B

AROANY
10 MAYANG SARI B B B B B B

RUMINTANG I
7r. B s B B B YA
SIMANJUNTAK
t2 SOFYAN B B B a B B

13. SUCIALIFKHA DIDIN B B s B B B

74 UPIK PERMATA SARI B B B B B B

 YULIA RAKHMA NISA
15 B B B B B B YA
SABILA
16. TRIYULIANI B B B B B B

17. TRIAN FAJAR JULIANDA B B B B B B

I

I
ULUM ZIYADATUR
18. B B B a a B
RIZKA
ERLY TRISNAWATI
B B B B B B

PELAFU
ENITRA MARUNE
20 B B B B B B
SILALAHI
21, ENASIA ERA B I B B B B

22. FATIMAH EKA SARI B B B B B B

23. FEBRI RIA CHAHNIA B B B B I B

I

24 GUSMA WINDA B a B B B B I

HAFIZ KURNIAWAN B s B B B B I

ERWIN JOISTEVEN
26. I I B B B B
NAINGGOLAN
27. IRFAN ASRUL B B B B 8 B

28. ISTIFA AMANDA B B B B B B YA

29 OLGA TRIYASTI B B B B B s

30 ROZISAFPUTRA B B B B B B

31, REFLI NURUL FUAD B B B B B B

RISKA PUTRI B B B B B B YA

PUTRIAPRILLIA B B a B B
B
PRIYATMAN
34 RAHMAT AULIA B B B B B B

35 RATIH EMASIA PUTRI B B B B B B

 36. HARJUM B B B B B B

MARIA THERESIA
B B B B B B
MANEK

l3e HENDRA RIZAL B B B B B B

39 CHOIRUL ARIFIN B B B B B B

40 DERIZAPUTRI B B B B B B YA

APRILLIA RIZKY
47. B B B B B B
ANANDA
42 DESY LESTARISARAGIH B B B s B 8 YA

43 DEWIZULAIKA B B B B B B YA

44 DIKIAJISAPUTRA B B B B B B

45. ENIAFRIDA B B B B B B
I

46. SIFFA NUR AULIANA B a B B I B

RUNDAH B B B B B B

48. RURIN MASRUROH B I B B B B

EGI MAYAVISTA X B B B B a B YA

50 EKA PITRIANA B B B a s B

51 CIA PUTRIYANTI s B B B B B

sr. ELLA SAART B B B B B B

I
53. SADIDA BAGASKARA B B B B B B

54. SELVIS DEPARI B 8 B B B B

55 ANDREA LOVIYANTI B B B B B B

55. LIFIA ROMIANZIZAH B B B B B B

57. ANDISAHPUTRA B B B B B B

58. AKHADINI NOVIYANTI B B B B s B

 BOSARIA M.C
59. B B B B B B YA
PANJAITAN
60. ARITRIONO B B B B B B YA

61. DESI LESTARI B B B B B B

62. UMU KHAMIDAH B B B B B B YA

63 WAHYUNIPIKAULI B B B B B B

zULFAN NADHTF I
64.
'( B B B B B

JONATAN
65. B B B B B B
RUMAHORBO
ADE PUTRIANI
66. B B B B a B
PULUNGAN
67. EFERONIZEBUA B B B B B B

FELICIA NATALIA
68. B B B B B B i

MOWISU
os. I MILYANA JUAN BULO B B B B B B YA

UNSUR PENILAIAN

Kehadiran tepat waktu, sesuai jadwal / penugasan

Tanggung jawab Kesanggupan menyelesaikan pekerjaan yang
diserahkan kepadanya dengan baik dan tepat waktu
Ketaatan Kesanggupan untuk mentaati segala peraturan yang
berlaku
Kejujuran Tidak melakukan penyalahgunaan wewenang yang
diberikan kepadanya
Kerja Sanra Kemampuan untuk bekerja bersama-sama dengan
orang lain dalam menyelesaikan tugas
Profesionalisme Melaksanakan tugas sesuai dengan tugas pokok
fungsinya
PENI REKOMENDASI

baik c : Cukup Perpanjangan Tugas

B D : Kurang TIDAK Pemberhentian Tugas

Catatan

Jakarta, l? April 2021

Pjs. Koordinator Keperawatan

lwan
Kapten Ckm NRP 21960288861175