DIABETES MELITUS DALAM KEHAMILAN

KELOMPOK IKWHWAN SEMESTER

VII
Pendahuluan

 Diabetes Melitus Gestasional (DMG)

adalah ggn metabolisme karbohidrat
dari ringan sampai berat yang
memiliki angka mortalitas dan
morbiditas tinggi baik pada ibu
maupun janin yang dikandungnya.
 Sebelum pemberian insulin
 65 % kehamilan berakhir dengan kematian perinatal
 30 % kematian ibu.
Pendahuluan

 Angka kejadian DMG di Indonesia 1,9-3,6%

 Angka mortalitas perinatal 3-5%
 Penyulit dapat timbul pada ibu antara lain
preeklampsia, polihidramnion, infeksi
saluran kemih, trauma jalan lahir akibat
bayi besar dan persalinan seksio sesaria.
 Pada janin dapat timbul komplikasi
berupa kelainan kongenital, sindrom
distres pernafasan, makrosomia,
hipoglikemia bahkan IUFD
Pendahuluan

 Saat ini, pada DMG mempunyai risiko yang hampir sama

dengan wanita hamil tanpa komplikasi.
 Penurunan risiko ini adalah gabungan dari
penatalaksaan medis, obstetrik dan neonatal serta
faktor kunci yaitu diet seimbang, latihan jasmani dan
pengobatan.
Ilustrasi Kasus

 Nama : Ny. U
 Umur : 38 th
 Alamat: Jl. Malaka 4 No 76
Rw07/08 Duren Sawit Jakarta Timur
 Agama : Islam
 Pendidikan: SLTA
 Pekerjaan : IRT
Perjalanan penyakit
 Keluhan keluar air ketuban sejak 2 jam SMRS.
HPHT 22-11-2003.
ANC Poliklinik Obstetri RSP sejak usia kehamilan
3 bulan
 Menderita diabetes sejak kehamilan anak I
kontrol teratur di poliklinik IPD dan diterapi
insulin.
 Pasienmerasa mules sejak 15 jam SMRS dan
masih merasakan gerak janin.
Perjalanan penyakit
 Pasien menderita hipertensi sejak kehamilan
anak I setelah melahirkan tekanan darah
normal. Selama hamil ini tekanan darah pasien
mulai tinggi sejak 1 minggu yang lalu.
 Kehamilan ini merupakan kehamilan ketiga.
Anak I berat lahir 4000 gr dengan seksio sesaria
5 tahun yang lalu dan hamil kedua 3 tahun yang
lalu keguguran saat usia kehamilan 3 bulan
dikuret di RSP.
 Riwayat penyakit asma, kelainan jantung serta
penyakit lainnya disangkal oleh pasien.
Pemeriksaan fisik
 KU : baik. TD 150/100 mmHg. FN 92/mnt, FP
18/mnt dan suhu 36,7 C. Terdapat edema pada
kedua tungkai. Lain lain dbn
 St. obstetrikus :
 janin lintang dorsosuperior
 TBJ 4200 gram
 his 1-2 kali dalam 10’/30’’/srb30
 BJJ dengan Doppler(-).
 Pada inspekulo portio licin ostium terbuka tampak
air ketuban mengalir dari ostium, pemeriksaan
dengan lakmus tidak dilakukan karena alat tidak
ada.
 Periksa dalam portio kenyal arah belakang, pjg 3 cm,
pembukaan 1 cm tidak teraba bagian janin.
 Ilustrasi kasus
 Lab : Hb 12,3 g/dl; Ht 30,7 %; lekosit 11800/ul;
trombosit 241000/ul; GDS 88/ul. Urinalisa protein
(+) lainnya dbn.
 Masalah :
1. G3P1A1H 39 mg janin lintang dorsosuperior IUFD,
PK I laten
2. Ketuban pecah 2 jam
3. Diabetes Melitus Gestasional
4. Pre Eklampsia Ringan

 SC lahir bayi laki-laki 4400 gram mati maserasi

tingkat II, air ketuban hijau dan sedikit, pada tali
pusat sekitar 15 cm dari insersi pada janin tampak
kehitaman.
 Ilustrasi kasus

 Pasca operasi  KU baik dengan TD 140/90 mmHg,

Nadi 80/mnt, lainnya dalam batas normal.
 St. Obst : Fundus uteri 2 jari dibawah pusat
dengan kontraksi baik, perdarahan tidak ada dan
luka operasi kering.
 Lab Hb: 11,3gr/dl; Ht: 39,7 vol%, lekosit
11800/uL; dan trombosit 241.000/uL. GD puasa 86
dan 2 jam pp 108. Hasil konsultasi penyakit
dalam pasien mendapat terapi diet DM 1900 kalori.
 Pasien pulang dalam kondisi baik setelah 5 hari
perawatan dengan terapi Amoksisilin, Asam
mefenamat, roboransia dan Nifedipine serta diet
DM 1900 kalori.
DMG

• Suatu intoleransi karbohidrat ringan (TGT) sampai

berat (DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali
pada saat kehamilan berlangsung.
• Overt Diabetes yaitu pasien yang diketahui
menderita Diabetes Melitus (DM) sebelum kehamilan,
dalam hal ini dapat berupa DM tipe 1 atau 2
• Kekerapan 1-3 % di dunia
• Indonesia sendiri adalah 1,9-3,6 %.
• Sedangkan untuk DM tipe 2 dalam kehamilan
disebutkan 6,3 % dari 811 kehamilan pada suku
Indian Pima di Arizona.
DMG

 Klasifikasi kehamilan dengan

DMG (White)
 Klasifikasi tersebut
menekankan pada keterlibatan
target organ terutama mata,
ginjal, dan jantung terhadap
hasil akhir kehamilan
 Patofisologi
 Kehamilan terjadi perubahan hormonal mayor, terdapat
penyesuaian metabolisme karbohidrat maternal dan fetal.
 Wanita hamil normal penurunan gula darah puasa dan
tingkat asam amino peningkatan gula darah postprandial,
asam lemak bebas, keton, trigliserida dan sekresi insulin
sebagai respon terhadap glukosa  menjaga tersedianya
pasokan nutrient ke janin tetap konstan
 Pada kehamilan awal (lebih dari 20 minggu) metabolisme
karbohidrat maternal dipengaruhi peningkatan estrogen dan
progesteron
Estrogen  memperkuat kerja insulin dengan menstimulasi
sekresi insulin dari pankreas dan memperbaiki penggunaan
glukosa perifer
Patofisologi
 Pada keadaan lanjut dari kehamilan, level basal insulin
meningkat.
Laktogen plasenta manusia yang disekresi oleh
sinsitiotrofoblas plasenta setelah umur kehamilan lebih
dari 20 minggu merupakan suatu antagonis insulin.
 Pada tingkat sel, peningkatan ikatan insulin ke jaringan
sel adipose dan sel hepatosit menyebabkan resistensi
insulin dikarenakan mekanisme postreseptor
 Pada keadaan hamil apabila sel beta pankreas tidak
dapat secara cukup mensekresi insulin  resistensi
insulin pada organ-organ yang sensitif insulin seperti
hati dan otot  diabetes gestasional.
Penapisan Diabetes Melitus Gestasional

 Dilakukan pada semua wanita hamil dan dilakukan pada usia kehamilan
24-26
 Resiko tinggi  dilakukan penapisan lebih awal dan diulang kembali pada
minggu gestasi ke 26.
Faktor resiko
Penapisan DMG

 Cara WHO yaitu wanita hamil dalam

keadaan puasa diberikan glukosa 75
gram lalu diperiksa plasma vena dalam
2 jam kemudian tergantung hasilnya
yaitu normal atau DMG menurut
kriteria dari WHO
 Persiapan:
 makan makanan yang mengandung cukup
karbohidrat minimal 3 hari sebelumnya
 malam sebelum hari pemeriksaan pasien
harus puasa selama 8-10 jam
Komplikasi pasien DMG
 Komplikasi berhubungan dengan hiperglikemia
hampir sama dg komplikasi DM
 Nefropati diabetik : peningkatan Glomerular
filtration Rate (GFR), hipertensi, peningkatan
pemasukan dan pengeluaran protein dan
kontrol gula darah.
 Retinopati DM: didapatkan hubungan antara
hormon pertumbuhan, insulin like growth faktor
1 dan berbagai faktor angiogenik berkontribusi
terhadap progresi dari retinopati.
 Ketoasidosis diabetikum
 Keadaan preeklampsia serta eklampsia
Komplikasi janin dg ibu DMG
 Makrosomia
 berat badan lahir 4000-4500 gram
 berkisar 7-33%.
 mempertinggi kejadian trauma lahir, sindrom aspirasi
mekonium dan hipertensi portal persisten.
 Dpt tjd : organomegali (hati, pancreas, jantung dan
kelenjar adrenal) disebabkan karena meningkatnya
jumlah protein total, glikogen dan lemak
 Distosia bahu
 insiden 3-9 % (0,2-2,8 %)
 Terjadi trauma lahir seperti Erb’s Palsy, fraktur
clavicula, sindroma distress pernapasan, Apgar skor
rendah dan asfiksia janin
Komplikasi janin dg ibu DMG
 Hipoglikemia.
 Insiden : 30-50 % pada 24 jam pertama.
 Polisitemia.
 Akibat hipoksia intrauterine relatif  memerlukan
sel darah merah lebih banyak
 Insiden terjadinya adalah 30 %. Hiperbilirubinemia.
 Insiden 20 % (10 %)
 Penyebab : kemungkinan karena pengrusakan
eritrosit berlebih karena polisitemia dan system
konjugasi bilirubin yang imatur
 Gangguan metabolisme kalsium, magnesium
dan fosfat. (10-20 %)
Komplikasi janin dg ibu DMG
 Risiko terjadinya sindroma distress pernapasan.
 Didapatkan adanya takipneu, retraksi, hipoventilasi,hipoksia
dan gambaran radiologik RDS.
 Hiperinsulinemia menghambat kerja kortisol pada paru janin
 menghambat produksi lesitin oleh sel tipe II. Lesitin
diperlukan dalam surfaktan
 Polihidramnion.
 Insiden 18 %.
 Gangguan keseimbangan osmotik fetal terhadap kelebihan
cairan
 Hipertrofi pada septum jantung.
 Insiden 35-40 %
 Dapat terjadi cyanosis atau gagal jantung setelah dilahirkan
 Hiperinsulinemia pada janin  cardiomyopati
Komplikasi janin dg ibu DMG
 Kematian pada janin
 dapat terjadi pada keadaan hiperglikemia dan hiperinsulinemia yang dapat
menyebabkan asidemia dan hipoksia.
 Risiko jangka panjang
 obesitas,
 perkembangan kepada DM tipe II,
 gangguan perkembangan intelektual dan
psikomotor
Tatalaksana
1. Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan.
 merupakan tahap awal yang penting pada penatalaksanaan DMG.
 Tujuan : mencapai normoglikemia dan pertumbuhan dan perkembangan janin
yang optimal.
 Perhitungan jumlah kalori yang diperlukan sesuai dengan perhitungan pada
penderita diabetes mellitus tetapi dengan penambahan 300 kalori untuk
kehamilan
Tatalaksana

1. Perencanaan makan yang sesuai dengan kebutuhan.

 Distribusi dari kalori yang diperlukan adalah 40-50 % terdiri
dari karbohidrat, 20 % protein dan 30-40 % lemak.
 Selain makanan diperlukan juga latihan jasmani dengan
tujuan untuk memperbaiki sensitivitas insulin.
 Tatalaksana
2. Pemantauan glukosa darah di rumah.
 Dapat mempermudah pencapaian normoglikemia bagi mereka yang mendapat
insulin
 Mencegah reaksi hipoglikemia berat.
 Pada pasien DMG juga dilakukan pemeriksaan HbA1c 6-8 minggu sekali.
Kadar HbA1c yang diinginkan adalah < 6%
Tatalaksana

3. Pemberian insulin
 indikasi : setelah gagal respon terhadap terapi dengan
diet dan latihan jasmani.
 pengaturan makan selama dua minggu tidak tercapai
sasaran normoglikemia yaitu glukosa darah < 105 mg/dl
dan 2 jam sesudah makan <120 mg/dl insulin harus
segera dimulai.
Tatalaksana

3. Pemberian insulin
 Pada umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil,
bertambah dengan meningkatnya usia kehamilan.
 Hipergikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan
suntikan insulin sebelum tidur malam.
Tatalaksana

3. Pemberian insulin
 Pada pasien dengan hiperglikemia pada keadaan puasa
maupun sesudah makan diberikan insulin kerja cepat
dan menengah, pagi dan sore.
 Dosis insulin 0,5-1,5 unit/kg berat badan
 2/3 dosis diberikan pada pagi hari dan 1/3 dosis
diberikan pada sore hari
Tatalaksana

 Penggunaan obat hipoglikemik oral

tidak dianjurkan pada DMG
(kontroversi)
  Kelainan kongenital pada kehamilan
trimester pertama pada pasien yang
diberikan obat hipoglikemik oral.
  Pada penelitian lain disebutkan
justru tidak ada efek samping
perinatal.
 Penggunaan obat jenis sulfonil urea,
Glyburide tidak melalui sawar
plasenta sehingga aman bagi fetus
Penatalaksanaan Obstetri
DMG
Pemantauan ibu dan janin :

 pengukuran dari tinggi fundus uteri
 mendengarkan denyut jantung janin dan secara khusus dapat dilakukan
ultrasonografi dan kardiotokografi (KTG)
 Penilaian menyeluruh janin dengan skor FDJP.
 Skor < 5 merupakan tanda gawat janin.
 Penilaian setiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu
 Makrosomia, PJT dan gawat janin merupakan indikasi untuk melakukan seksio sesaria
Tatalaksana obstetri
pasien DMG
Perawatan post partum

 Mencegah perkembangan lebih lanjut

diabetes tipe II pada ibu dengan DMG
 Kontrol gula darah.
 Pada DMG : gula darah  setelah melahirkan
akan membaik
 Setelah melahirkan tetap mempunyai gula
darah puasa diatas 126 mg/dl masuk ke dalam
kriteria DM.
 Wanita dengan DMG yang memerlukan terapi
insulin selama kehamilan memerlukan monitor
gula darah  overt hiperglikemia.
Perawatan post partum
 Pengetahuan mengenai laktasi dan konseling
diet.
 konsultasi gizi untuk reevaluasi diet berhubungan
dengan mempertahankan berat badan
 Laktasi dapat menurunkan level gula darah dan
menurunkan insiden terjadinya DM dibandingkan
yang tidak
 Edukasi.
 mengenai risiko jangka panjang kemungkinan tjd DM
 17-63 %  DM dalam 5-16 tahun pada ps riw DMG
 Risiko ↑ dg obesitas dan DMG didapat awal
kehamilan.
 efek metabolik karena keterbatasan sel B pankreas
selama kehamilan karena adanya resistensi insulin
yang berlanjut setelah melahirkan
Perawatan post partum
 Pengkajian gula darah  setelah melahirkan dan
minimal tiap 3 tahun.
 Kontrasepsi.
 Disarankan pemakaian kontrasepsi yang aman dan tidak
mengandung efek metabolik seperti kondom, diafragma,
spermisida. angka kegagalan 18-28 %.
 Pada studi retrospektif, cross sectional dan case control
tentang pemakaian kontrasepsi oral kombinasi dosis kecil dan
kontasepsi oral progestin tidak meningkatkan risiko DM dan
komplikasinya.
 Pencegahan DM dan komplikasinya.
 Tidak ada rekomendasi.
 Penggunaan thiazolidinedione dikatakan dapat memperbaiki
sensitivitas insulin tetapi tidak memperbaiki toleransi
glukosa
 Modifikasi gaya hidup sangat diperlukan yaitu olahraga dan
diet
Pembahasan

 Pasien  Diabetes Melitus sejak kehamilan anak

pertama,
 setelah melahirkan anak pertama tidak kontrol.
 Poli RSP kehamilan yang sekarang, gds : 365
mg/dl;
 Gula darah puasa 211 dan 2 jam post prandial 257
mg/dl.
 Reguler Insulin dengan dosis 5-0-0
 DMG = overt diabetes ???
 Kehamilan resiko tinggi : diabetes melitus
gestasional, preeklampsia ringan serta riwayat
seksio sesaria sebelumnya
Pembahasan

Sebaiknya pada pasien ini dilakukan tatalaksana

DMG yang menyeluruh antara lain:
 USG skrining saat trimester pertama 
kelainan kongenital ?
 Pemeriksaan Gula darah puasa dan
postprandial rutin untuk memantau kadar
gula darah serta hasil terapi minimal satu
bulan sekali
 pemeriksaan HbA1c.
 Konsultasi ke bagian penyakit dalam dan gizi
 Pemeriksaan USG FDJP untuk menilai
kesejahteraan janin mulai dari usia kehamilan
36 minggu (konsensus DMG), atau 28 minggu
Pembahasan

 DMG + preeklampsia ringan  terminasi pada kehamilan

37 mg lengkap?
 pemeriksaan tes busa 
proses pematangan paru
 Janin makrosomia  sejak awal--terminasi
perabdominam
 memantau kondisi janin sendiri dirumah dengan cara
memperhatikan gerak janin  subjektif
Pembahasan

 Penyebab IUFD :
 DMG yang diperberat dengan kondisi preeklampsia
 Angka kematian perinatal pada DMG+preeklampsia ↑ 20
kali
 Pada DMG kematian janin  kondisi hiperglikemia dan
hiperinsulinemia yang menimbulkan fetal acidemia dan
hipoksia
KESIMPULAN

 DMG merupkan salah satu kelainan

cukup berat komplikasi bagi ibu
maupun janinnya.
 Penapisan DMG pd ibu hamil usia
kehamilan mulai 26 minggu. Resti 
Pemeriksaan gula darah sejak dini
 Tatalaksana DMG yang menyeluruh
perlu agar ibu dan janin yang
dikandungnya dalam kondisi yang baik
 Post partum dimonitor kadar gula
darah agar diketahui apakah DMG
berkembang menjadi DM tipe II atau
tidak