Diabetes Mellitus Gestasional

Oleh Mutmainah, 0706270895

Diabetes melitus merupakan satu dari tiga (anemia dan infeksi saluran kemih)
komplikasi medis pada kehamilan yang paling sering terjadi dan memberi pengaruh buruk
bagi kehamilan sehingga menjadi penyumbang penting kesakitan ibu dan perinatal. Wanita
yang mengalami diabetes dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu mereka yang sudah
mengidap diabetes (tipe 1 atau tipe 2) sebelum hamil dan mereka yang mengalami diabetes
saat hamil (biasanya pada trimester ke-2 atau ke-3), yang disebut DM Gestasional (GDM).

Menurut ADA (American Diabetes Association) tahun 1990, DM Gestasional

didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan berbegai tingkat keparahan yang
awitannya atau pertama kali dikenali selama masa kehamilan. GDM umumnya hilang pada
akhir kehamilan dan glukosa darah akan menjadi normal setelah melahirkan. Namun, ada
kemungkinan besar GDM terjadi lagi pada kehamilan berikutnya. Sekitar 2% - 6% wanita
hamil akan mengalami GDM. Faktor-faktor risiko klasik GDM adalah obesitas, riwayat
diabetes dan makrosomia dalam keluarga, dan riwayat obstetrik yang buruk sebelumnya
(Jovanovic-Peterson, Peterson 1992).

Selama trimester ke-2 tahap lanjut dan trimester ke-3, asupan nutrisi maternal
meningkatkan kadar glukosa darah seiring dengan peningkatan kebutuhan nutrisi janin. Pada
saat bersamaan, resistensi insulin juga meningkat akibat efek antagonis insulin pada hormon
plasenta, kortisol, dan insulinase. Kebutuhan insulin maternal pun meningkat tiga kali lipat
sebagai akibatnya. Sebagian besar wanita hamil mampu meningkatkan produksi insulin untuk
mengkompensasi resistensi insulin dan mempertahankan normoglikemia. Namun, apabila
pankreas tidak cukup memproduksi insulin atau jika insulin tidak dapat digunakan secara
efektif, maka GDM dapat terjadi.

Beberapa wanita memperlihatkan gejala-gejala klasik diabetes, seperti rasa haus, rasa
lapar, urinasi, dan kelemahan berlebihan. Tapi, sekitar 70% GDM terjadi secara asimtomatik,
jadi skrining universal perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosa dan menetapkan terapi.
Meskipun pada kehamilan sebelumnya tidak ada riwayat diabetes sebelumnya, semua ibu
hamil dianjurkan memeriksa kadar glukosa darahnya paling lambat pada minggu ke-8 sampai
ke-10. Bila hasil tes glukosa darah meragukan, apakah ada diabetes atau tidak, wanita hamil
tersebut harus menjalani tes toleransi glukosa (GTT) yang dilakukan dengan puasa 10 jam
kemudian mengambil glukosa darah puasa, lalu minum 75 gram glukosa, dan selanjutnya
memeriksa glukosa darah 1 jam, 2 jam, dan 3 jam sesudah minum glukosa. Seseorang
dikatakan terkena GDM bila ada dua atau lebih hasil yang melebihi kadar yang ditentukan,
yaitu: Kadar glukosa darah puasa 105 mg/dl

Kadar glukosa darah 1 jam sesudah makan 190 mg/dl

Kadar glukosa darah 2 jam sesudah makan 165 mg/dl

Kadar glukosa darah 3 jam sesudah makan 145 mg/dl

Patofisiologi

Metabolisme Maternal-fetal dalam kehamilan normal

Dalam setiap kali makan, wanita hamil mengalami suatu seri kegiatan hormonal maternal
yang kompleks (yaitu, peningkatan glukosa darah; sekresi sekunder insulin pankreas,
glukagon, somatomedin, dan adrenal katekolamin). Penyesuaian diri ini meyakinkan bahwa
satu ampul, tidak lebih, suplai glukosa tersedia untuk ibu dan fetus. Ciri kunci dari interaksi
kompleks ini termasuk hal-hal berikut:

• Dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil, wanita hamil cenderung

mengembangkan hipoglikemia (rata-rata glukosa plasma = 65-75 mg/dL) antara
makan dan saat tidur. Ini terjadi karena fetus terus menarik glukosa melalui plasenta
dari peredaran darah maternal, bahkan selama puasa. Hipoglikemia interprandial
 menjadi meningkat seiring dengan semakin membesarnya kehamilan, semakin
meningkat pula permintaan glukosa dari fetus.
• Tingkat steroid plasental dan hormon peptida (contohnya: estrogen, progesteron, dan
chorionic somatomammotropin) meningkat linear sepanjang trimester kedua dan
ketiga. Karena hormon-hormon ini memberi peningkatan resistensi insulin jaringan
sebagaimana levelnya naik, permintaan untuk meningkatkan sekresi insulin dengan
makan meningkat secara progresif selama kehamilan. Rata-rata level insulin selam 24
jam 50% lebih tinggi dalam trimester ketiga dibandingkan ketika tidak hamil.
• Jika respon insulin pankreas maternal tidak cukup, maka terjadi hiperglikemia
maternal, dan kemudian fetal hiperglikemia. Kejadian ini khas bermanifestasi sebagai
episode berulang hiperglikemi postprandial. Episode postprandial ini merupakan hal
yang paling signifikan bertanggung jawab untuk percepatan pertumbuhan yang
dipamerkan oleh fetus.
• Kenaikan kadar glukosa maternal dan fetal disertai dengan hiperinsulinemia episodik.
Hiperinsulinemia fetal memicu penyimpanan kelebihan gizi, menghasilkan
macrosomia. Pengeluaran energi yang berhubungan dengan konversi kelebihan
glukosa menjadi lemak menyebabkan penurunan kadar oksigen janin.
• Episode hipoksia fetal ini disertai dengan lonjakan katekolamin adrenal, yang, pada
gilirannya, menyebabkan hipertensi, cardiac remodelling dan hipertrofi, stimulasi
eritropoietin, hiperplasia sel darah merah, dan peningkatan hematokrit. Polisitemia
(hematokrit >65%) terjadi pada 5-10% bayi baru lahir dengan ibu yang mengalami
diabetes. Penemuan ini tampaknya terkait dengan tingkat kontrol glikemik dan
dimediasi oleh penurunan tekanan oksigen janin. Nilai hematokrit yang tinggi pada
neonatus mengakibatkan endapan vaskuler, sirkulasi yang buruk, dan
hiperbilirubinemia postnatal.

Selama kehamilan yang sehat, level gula darah puasa rata-rata menurun secara progresif ke
nilai rendah yang bermakna yaitu 74 ± 2.7 (SD) mg/dL. Di sisi lain, nilai gula darah
postprandial puncak jarang melampaui 120 mg/dL. Replikasi rumit gambaran glikemik
normal telah didemonstrasikan untuk mengurangi angka macrosomia. Khususnya, ketika 2
jam level glukosa postprandial dijaga kurang dari 120 mg/dL, tepatnya 20% fetus
menunjukkan macrosomia. Sebaliknya, jika level postprandial sampai 160 mg/dL, angka
macrosomia meningkat sampai 35%.
Akibat dari GDM

Semuanya akan berjalan lancar (baik kehamilan sampai persalinan normal) apabila
glukosa darah terkontrol dengan baik dan tidak ada dampak negatif bagi ibu dan janin.
Namun, jika kadar glukosa darah tidak dijaga dengan baik/ glukosa darah tinggi, maka akan
menimbulkan berbagai masalah. Bayi yang lahir dari ibu yang mengalami GDM berisiko
mengalami makrosomia, hipoglikemia neonatus, hipokalsemia, polisitemia, dan
hiperbilirubinemia. Selain itu, wanita dengan GDM berisiko mengalami preeklamsia dan
melahirkan secara sectio cesarea.

Fetal macrosomia

• Macrosomia didefinisikan sebagai berat badan lahir > 4000 gram. Pada kehamilan
wanita diabetik, macrosomia terjadi dalam 15-45% kasus, tiga kali lipat
peningkatannya dari yang mempunyai kontrol normoglikemik. Berat badan lahir bayi
yang melebihi 4000 gram ini terjadi akibat glukosa darah yang tinggi pada janin dan
janin pun akan mengalami pertumbuhan yang lebih besar.
• Bayi yang lahir dengan macrosomia mengalami angka morbiditas neonatal yang
besar, sebagaimana diilustrasikan pada penelitian oleh Hunter et al pada 1993, yang
membandingkan morbiditas antara bayi dari 230 wanita yang tergantung insulin dan
bayi dari 460 wanita tanpa diabetes. Bayi dari ibu yang diabetes mengalami 5x lipat
hipoglikemia parah, 4x lipat peningkatan macrosomia, dan 2x lipat jaundice neonatal.
• Cedera lahir, termasuk distosia bahu dan trauma plexus brachialis lebih sering terjadi
diantara bayi dengan ibu diabetik dan fetus makrosomik pada risiko tertinggi.
• Fetus makrosomik dalam kehamilan diabetik mengembangkan pola unik kelebihan
pertumbuhan, melibatkan deposisi sentral lemak subkutan di abdomen dan area
interskapular. Pertumbuhan skeletal tidak terkena efek banyak. Neonatus dari ibu
diabetik memiliki bahu dan extremity circumference lebih besar, pengurangan rasio
kepala-bahu, lemak tubuh lebih banyak, dan lipatan kulit pada ekstremitas atas yang
lebih tebal dibandingkan dengan bayi dengan kontrol nondiabetik dengan berat badan
sama.Karena ukuran kepala fetal tidak meningkat selama kontrol kehamilan diabetik
yang buruk tapi bahu dan lingkar abdomen dapat ditandai meningkat, risiko cedera
pada fetus setelah persalinan (misal Erb palsy) meningkat signifikan.
Hipoglikemia

Komplikasi ini terjadi karena glukosa ibu yang tinggi menembus plasenta dan mencapai
janin. Glukosa yang tinggi pada janin dalam kandungan akan direspons dengan produksi
insulin berlebih. Ketika bayi ini lahir tidak ada lagi glukosa darah ibu yang masuk sehingga
insulin ekstra ini menurunkan glukosa darah bayi, dan terjadilah hipoglikemia.

Polisitemia dan Hiperbilirubinemia

Polisitemia menyebabkan bayi baru lahir bermuka merah. Polisitemia meningkatkan

viskositas darah sehingga merusak sirkulasi. Selain itu, peningkatan jumlah sel darah merah
yang akan dihemolisis ini meningkatkan beban bilirubin potensial yang harus dibersihkan
oleh bayi baru lahir. Sel-sel darah merah berlebih diproduksi dalam extromedullary foci (hati
dan limpa) selain di tempat-tempat biasa di sumsum tulang. Dengan demikian, fungsi hati
dan bilirubin klirens dapat terkena efek yang merugikan.

Pengkajian GDM

Pada periode prenatal dini dibutuhkan pengkajian riwayat menyeluruh untuk

mengidentifikasi setiap faktor risiko yang dapat mempredisposisi wanita hamil untuk
mengalami GDM. Wanita hamil diajarkan untuk melaporkan setiap gejala yang menunjukkan
awitan gejala diabetes dan melakukan skrining GDM. Pengkajian fisik dan atau stres
emosional perlu dilakukan sebab stres merupakan faktor yang mempresipitasi diabetes pada
individu yang rentan terhadap penyakit tersebut. Wanita dengan GDM harus mempelajari
penatalaksanaan diabetes dan menguasai keterampilan tersebut dalam waktu singkat.
Pengkajian sistem pendukung juga merupakan bagian dari rencana keperawatan. Sumber-
sumber stres fisik dan psikososial diidentifikasi dengan rekomendasi bahwa stres fisik dan
psikososial dhindari untuk mencegah komplikasi.

Perawatan Antenatal

1. Mengontrol glukosa dengan baik

SMBG (self-monitoring of blood glucose), monitor glukosa darah harian menjadi

paling penting untuk memantau glukosa plasma terus menerus. Glukosa darah puasa
harus dibawah 105 mg/dl, 1 jam sesudah makan harus dibawah 140 mg/dl, 2 jam
sesudah makan glukosa darah tidak boleh melebihi 120 mg/dl.
2. Modifikasi diet

• Modifikasi diet bertujuan untuk mempertahankan kadar glukosa darah normal dan
meningkatkan berat badan yang sesuai selama hamil. Sesuaikan diet dengan keadaan
gizi yang ideal berdasarkan tinggi, berat badan, dan bentuk tubuh. Tujuannya adalah
untuk mencegah hiperglikemia selama keadaan puasa dan postprandial (setelah
makan). Diet biasanya diberikan menurut panduan American Diabetic Association
(ADA).
• Biasanya penderita diabetes harus mendapatkan 35 kkal/ kg kecuali obes. Untuk
wanita obes (BMI >30 kg/m2), pembatasan kalori 30–33% (to ∼25 kkal/kg BB /hari)
menunjukkan pengurangan hiperglikemia dan trigliserida plasma tanpa peningkatan
ketonuria. Pembatasan karbohidrat sampai 35-40% kalori sudah menunjukkan
penurunan level glukosa maternal dan meningkatkan hasil maternal dan fetal.

3. Pemberian insulin

Klien yang jelas-jelas menderita DM memerlukan insulin dan kebutuhan insulin

meningkat selama kehamilan. Zat-zat hipoglikemik per oral yang bersifat teratogenik
tidak boleh digunakan selam kehamilan. Kombinasi insulin biasanya insulin aksi
pendek dan menengah, dan biasanya dalam 2-3 dosis/hari untuk meningkatkan
ketepatan pemberian obat. Rasio Neutral Protamine Hangedorne (NPH)/ insulin
regular sebaiknya 2:1 di pagi hari dan 1:1 pada malam hari dan total pagi hari harus
2x total insulin malam hari.

4. Latihan fisik

Merupakan bagian terintegrasi dalam rencana terapi karena latihan ini membantu
menurunkan kadar glukosa darah dan dapat menjadi instrumen untuk menghilangkan
kebutuhan akan insulin. Berjalan kaki direkomendasikan dan harus dilakukan pada
waktu yang sama setiap hari.

5. Pemantauan janin

Wanita hamil dengan GDM yang mempertahankan status normoglikemia, diijinkan

mempertahankan kehamilan sampai cukup bulan, tetapi harus melahirkan pada usia
gestasi 42 minggu. Apabila persalinan tidak dapat diinduksi dengan aman pada
 minggu ke-40, dilakukan pengkajian biofisik atau non stress tests dilakukan sekali
atau dua kali seminggu. Surveilens janin dapat dimulai pada usia gestasi 30 minggu
pada wanita yang memiliki kontrol glikemia buruk, wanita dengan PIH, wanita
dengan riwayat lahir mati, dan wanita yang membutuhkan insulin pada kehamilan
sebelumnya.

Intrapartum

Tim dokter akan menentukan waktu yang tepat untuk persalinan. Selama kadar
glukosa darah normal, dan tidak ada komplikasi pada ibu maupun janin, persalinan spontan
per-vaginam bisa dilakukan. Kadar glukosa darah dipantau setiap dua jam dan dipertahankan
100 mg/dl atau kurang selama persalinan dan proses melahirkan. Bila terjadi komplikasi,
persalinan dianjurkan dilakukan secara pembedahan. Bila glukosa darah terkontrol baik,
operasi sectio cesarea biasanya juga berhasil dengan baik.

DM Gestasional tidak menjadi indikasi sendiri untuk dilakukan persalinan sesar atau
persalinan sebelum cukup 38 minggu gestasi. Pemanjangan usia gestasi 38 minggu terakhir
meningkatkan risiko fetal macrosomia tanpa mengurangi angka operasi sesar, jadi, persalinan
selama usia 38 minggu direkomendasikan kecuali ada pertimbangan obstetri lain.

- Perawatan neonatus

1. Saat lahir:

a. Klem tali pusat segera (hindari hipovolemia)

b. Ambillah darah tali pusat untuk pemeriksaan pH, gas darah, dan glukosa
c. Ahli neonatologi atau ahli kesehatan anak harus hadir saat kelahiran

2. Perawatan segera (termasuk resusitasi) sama dengan kelahiran lainnya, dengan

perhatuan khusus terhadap pernapasan, jantung, saraf, pengeringan, penghangatan,
dan dapatkan lingkungan yang terkendali sesegera mungkin
3. Masukkan ke tempat perawatan bayi dengan pemantauan. Lakukan pemeriksaan
gula darah berulang (tiap 30-60 menit) dalam 2-3 jam pertama dengan penentuan
gula darah selanjutnya sebelum menyusui selama 12-24 jam pertama. Gula darah
<45 mg/dl disebut hipoglikemia dan harus diberi glukosa per oral. Terapi segera
 glukosa IV diperlukan untuk mengatasi hipoglikemia<30 mg/dl atau jika
hipoglikemia tidak segera berespons terhadap glukosa oral.
4. Amati pernapasan. Seringlah membalik bayi dan rangsanglah pernapasan jika
perlu.
5. Amati adanya tremor atau gerakan kejang. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh
hipokalsemia dan perlu diberikan kalsium glukonat 10%, 100 mg/kg IV perlahan
setelah diperoleh spesimen darah untuk pemeriksaan kalsium dan glukosa.

Pascapartum

Sehabis persalinan, kebutuhan insulin turun dan glukosa darah akan berangsur
kembali normal dalam 2-3 minggu. Wanita penderita diabetes dianjurkan untuk menyusui
bayinya karena hal itu baik bagi bayi dan juga bisa menurunkan berat badan ibu. Nilailah
status diabetes ibu selama masa nifas karena dapat terjadi perubahan yang luar biasa selama
saat nifas ini. Enam minggu setelah bayi lahir atau saat proses menyusui berhenti dilakukan
GTT untuk memastikan bahwa diabetes telah lenyap. Wanita yang memiliki hasil yang
abnormal dirujuk ke ahli diabetes untuk ditindaklanjuti.

Ada kemungkinan sebesar 90% GDM akan terjadi lagi pada wanita tersebut di
kehamilan berikutnya. Selain itu, wanita yang telah mengalami GDM berisiko mengalami
diabetes yang sesungguhnya di tahun-tahun selanjutnya. Wanita yang sangat gemuk dan
memiliki berat badan berlebih memiliki kemungkinan 60% untuk mengalami diabetes yang
sesungguhnya dalam jangka waktu 20 tahun.

Pertimbangan Terapeutik Jangka Panjang

Klasifikasi ulang status glikemik maternal harus dilakukan sedikitnya 6 minggu setelah
persalinan. Jika level glukosa postpartum normal, pengkajian ulang glikemia harus dilakukan
pada interval minimal 3 tahun. Wanita dengan IFG atau IGT dalam periode postpartum harus
dites diabetes setiap tahun; pasien ini harus menerima MNT (medical nutrition therapy)
intensif dan harus dimasukkan ke program latihan karena mereka memiliki risiko
perkembangan diabetes yang sangat tinggi. Semua pasien dengan prior DM Gestasional harus
dididik untuk memodifikasi gaya hidupnya yang mengurangi resistensi insulin, termasuk
menjaga BB ideal melalui MNT dan aktivitas fisik. Medikasi yang memperparah resistensi
insulin (e.g., glucocorticoids, nicotinic acid) harus dihindari jika mungkin. Pendidikan
kesehatan juga harus diberikan untuk kebutuhan perencanaan keluarga untuk meyakinkan
pengaturan optimal glikemik dari awal kehamilan. Kontrasepsi oral dosis rendah estrogen-
progesteron dapat digunakan pada wanita dengan riwayat DM Gestasional selama tidak ada
kontraindikasi.

REFERENSI

American Diabetes Association. (2010). Gestational Diabetes Mellitus.

http://care.diabetesjournals.org/content/26/suppl_1/s103.full. (diakses pada 28 Agustus
2010, pukul 14: 26)

Benson, Ralph. C and Pernoll, Martin L. (2008). Buku Saku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9.
Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC

Bobak, Lowdermilk, and Jensen. (2005). Buku Ajar Keperawatan Maternitas.Edisi 4. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC

Moore, Thomas R. (2010). Diabetes Mellitus and Pregnancy.

http://emedicine.medscape.com/article/127547-overview. (diakses pada 28 Agustus 2010,
pukul 14:23)

Tandra, Hans. (2008). Segala sesuatu yang harus Anda ketahui tentang Diabetes: Panduan
lengkap mengenal dan mengatasi diabetes dengan cepat dan mudah. Jakarta: PT
Gramedia

www.healthsystem.virginia.edu/internet/diabetes/images/GestationalDM.bmp&imgrefurl
(diakses pada 28 Agustus 2010, pukul 15:00)