BAB I

PENDAHULUAN

1. LATAR BELAKANG
Pada wanita hamil terjadi perubahan - perubahan fisiologis yang
berpengaruh terhadap metabolisme

karbohidrat karena adanya hormon

plasenta yang bersifat resistensi terhadap insulin, sehingga kehamilan tersebut

bersifat diabetogenik. Dengan meningkatnya umur kehamilan, berbagai faktor
dapat mengganggu keseimbangan metabolisme karbohidrat sehingga terjadi
gangguan toleransi glukosa.
Pada diabetes dalam kehamilan ada 2 kemungkinan yang dapat dialami
seorang ibu yaitu pertama, ibu tersebut memang telah menderita diabetes
sebelum hamil,biasanya disebut diabetes dengan kehamilan atau kedua, si ibu
mengalami diabetes atau munculnya diabetes pada saat hamil, keadaan yang
kedua ini lazimnya disebut Diabetes Gestasional.
Diabetes Pregestasional memiliki pengaruh terhadap embrio, janin, ibu,
akibat dari komplikasi diabetes itu sendiri. Untuk melakukan persalinan normal
pada diabetes pregestasional kadar glukosa darahnya harus dikendalikan,
namun yang lebih penting adalah derajat komplikasi terutama pada jantung
atau ginjal.
Adanya suatu bentuk diabetes melitus (DM) yang hanya ditemukan saat
kehamilan dan kemudian menghilang setelah persalinan telah disinggung oleh
Duncan (dikutip oleh Adam) sejak satu abad yang lalu. Walaupun demikian
barulah pada tahun 1980 WHO mengakui diabetes melitus gestasional (DMG)
sebagai suatu bentuk diabetes tersendiri.3
Diabetes Melitus Gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu
keadaan intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi
yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. 3,10
Dengan definisi ini tidak lagi dipersoalkan apakah penderita mendapat

pengobatan insulin atau dengan diet saja, demikian pula apakah gangguan
toleransi glukosa kembali normal atau tidak setelah persalinan.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
1. DEFINISI
Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu keadaan
intoleransi glukosa atau karbohidrat dengan derajat yang bervariasi yang terjadi
atau pertama kali ditemukan pada saat kehamilan berlangsung. 3,10
2. INSIDENS
Insidens DMG bervariasi antara 1,2 12%.

Kepustakaan lain mengatakan

1 14%.4,6 Di Indonesia insidens DMG berkisar 1,9 -2,6%. 5 Perbedaan insidens

DMG ini terutama disebabkan oleh karena perbedaan kriteria diagnosis materi
penyaringan yang diperiksa. 3,2 Di Amerika Serikat insidens kira-kira 4%.10,8
Kejadian DMG juga sangat erat hubungannya dengan ras dan budaya
seseorang. Contoh yang khas adalah DMG pada orang kulit putih yang berasal
dari Amerika bagian barat hanya 1,5-2%, sedangkan penduduk asli Amerika yang
berasal dari barat daya Amerika mempunyai angka kejadian sampai 15%. Pada
ras Asia, AfrikaAmerika dan Spanyol insidens DMG sekitar 5-8% sedangkan
pada ras Kaukasia sekitar 1,5%.8
3. PATOGENESIS 9
3.1 Metabolisme Pada Kehamilan Normal
a. Metabolisme Karbohidrat
Perubahan metabolisme yang cukup signifikan yang terjadi pada
wanita hamil salah satunya adalah penurunan resistensi insulin, hal ini telah
2

di buktikan oleh beberapa peneliti dimana wanita hamil mengalami angka

kejadian untuk hipoglikemia lebih rendah terhadap pemberian insulin
eksogen dibanding dengan wanita yang tidak hamil,sensitifitas insulin
menurun hingga 40-70% pada trimester ketiga, hal ini dipengaruhi oleh
hormon yang diproduksi saat masa kehamilan yaitu human placenta
lactogen, progesterone, prolactin, dan cortisol.
1.

Hiperinsulinemia
Peningkatan kadar insulin dalam darah diketahui meningkat

pada wanita pada masa kehamilan, mekanisme yang membuat

sekresi insulin menjadi berlebihan pada wanita hamil adalah akibat
dari hipertrophy dan hiperplasia dari sel pankreas, hal ini akan
menimbulkan efek hipereaktifitas dari sekresi insulin 2 hingga 3 kali
lipat dibandingkan wanita yang tidak hamil.
2.

Penurunan Kadar Glukosa Darah Puasa

Penurunan kadar gula darah puasa juga adalah hal yang

biasa terjadi pada wanita hamil, hal ini dapat dijelaskan dimana
adalah akibat dari distribusi glukosa yang meningkat, selain itu juga
adalah akibat penurunan alanine, penurunan alanine berakibat
glukoneogenesis tidak dapat berlangsung dengan baik, selain itu
konsentrasi insulin yang meningkat juga memberikan pengaruh
terjadinya hipoglikemia pada wanita hamil 16.
b. Metabolisme Lemak
Ada dua hal yang terjadi pada metabolisme lemak pada wanita
hamil :
1. Stimulasi lipolisis dan ketogenesis yang progresif pada saat
kehamilan, hal ini disebabkan oleh hormon yang di sekresi pada
masa kehamilan, seperti contohnya human placenta lactogen (HPL)
yang secara langsung menstimulasi pelepasan free fatty acid dari
jaringan adiposa. pada saat setelah makan,kadar insulin di dalam

tubuh wanita hamil meningkat, hingga setelah 2 - 3 jam, setelah

konsentrasi insulin turun, proses lipolitic yang diperantarai oleh
hormon placenta lactogen
2. Peningkatan kadar triglycerida, hal ini disebabkan oleh peningkatan
FFA dan

hiperinsulinemia,

yang

akan

menstimulus

sintesis

triglycerida di liver, selain itu juga disebabkan karena peningkatan

intake makanan yang akan menyebabkan peningkatan kilomikron,
faktor penyebab yang lain adalah akibat penurunan aktifitas dari
lipoprotein lipase pada jaringan lemak, sehingga akan menurunkan
clearance triglycerida dari sirkulasi
c. Metabolisme Protein
Sirkulasi dari asam amino pada wanita hamil berkurang
dibandingkan wanita normal, mekanisme yang mendasari penurunan
kadar asam amino pada saat puasa adalah akibat dari inhibisi untuk
mekanismenya adalah akibat peningkatan maternal uptake akibat
respon dari postprandial hiperinsulinemia, selain itu juga akibat
perubahan disribusi volume cairan intravaskular dan interstisial akibat
kehamilan, juga akibat penggunaan asam amino oleh fetus 9.
3.2 Metabolisme Pada Diabetes Pregestasional
a. Insulin Resistance
Wanita muda yang menderita diabetes bisa memiliki 2 kemungkinan,
yaitu diabetes melitus tipe1 yang dikarakteristikkan dengan total insulin
defisiensi dan tipe 2 yang dikarakteristikkan dengan chronic insulin
resistance disertai insulin defisiensi relatif. Pada kondisi diabetes melitus
tipe 1 dan 2 disertai kehamilan maka hal ini akan menimbulkan dampak
peningkatan glukosa,asam amino, triglycerida, FFA, ketone dalam sirkulasi,
untuk meminimalisasi hal tersebut, maka pemberian insulin eksogen mutlak
diberikan
b. Peningkatan Katabolisme Lemak

Pasien dengan DM tipe 1 rentan mengalami ketoasidosis bila lipolisis

meningkat dan tidak terkontrol, dan hal resiko ini akan meningkat akibat
kehamilan, oleh karena itu kadar gula darah pada diabetes melitus
pregestasional terutama DM tipe 1, harus selalu di kontrol. Pada pasien DM
tipe 2 yang hamil jarang masuk stage ketoacidosis, pengaturan dapat
dilakukan dengan mengatur pola diet 16.
3.3 Metabolisme Pada Diabetes Melitus Gestasional
a. Resistensi Insulin dan Disfungsi sel Pankreas
Pada wanita hamil, keadaan yang terjadi adalah dimana terjadi insulin
resistance, pada umumnya hal ini dapat dikompensasi dengan pengeluran insulin
yang lebih banyak, namun pada wanita hamil dengan diabetes melitus gestasional
tidak mampu untuk mengkompensasi insulin resistance. Hal ini disebabkan karena
disfungsi dari sel pankreas, etiologi yang menjelaskan disfungsi sel ada
beberapa, yaitu akibat sirkulasi antibodi terhadap pancreatic islet antigen, ada teori
lain yang menyebutkan bahwa gen glukokinase menyebabkan disfungsi sel
pankreas
b. Peningkatan Katabolisme Lemak
Hal yang dikhawatirkan terjadi pada DMG adalah ketosis pada saat puasa,
pada kasus dengan pasien overweight dapat mentoleransi asupan kalori hinggal
25 kcal per kilogram berat badan, asupan yang lebih rendah dari itu akan beresiko
untuk terjadinya ketosis, oleh karena itu asupan kalori dan pengobatan insulin
harus selalu diperhatikan
4. PATOFISIOLOGI
Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang
menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk menyusui.
Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga
kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak
dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada

janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat

lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini
menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat
sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan
deabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin
yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia
yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi
insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau
diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen,
progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita
hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan
kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta
laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip
pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat
sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin
pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan
dalam pengendalian diabetes 3,8,12.
Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat
kompleks. Kitzmiller, 1980 (dikutip oleh Moore) telah mempublikasikan suatu
pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme
maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan
mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan
sensitivitas maternal pada insulin. Puavilai dkk (dikutip oleh Williams) melaporkan
bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin
bagian distal yakni post reseptor. Hornes dkk (dikutip oleh Moore) melaporkan
terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa
oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG. Mereka
meyakini bahwa kerusakan respon GIP ini yang mungkin berperanan menjadi
sebab terjadinya DMG 1,3,6

Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa

kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap
insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap
insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel
beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak
mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi
terhadap glukosa atau DMG. 3,8,9
5. KLASIFIKASI
Perkembangan ilmu kedokteran makin meningkat dalam berbagai aspek
yaitu etiologi, patogenesis diagnosis, pengobatan dan pencegahan. Sejalan
dengan perkembangan tersebut berbagai kriteria diagnosis dan klasifikasi DM
bermunculan. Oleh WHO expert committee

on diabetes mellitus tahun 1980

telah dibuat suatu klasifikasi DM berdasarkan etiopatologi, yang kemudian

diperluas pada tahun 1985, yang kemudian dilakukan revisi yang ketiga atau yang
terakhir pada tahun 2011 oleh PERKENI

4,8

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) pada konsensus diabetes

melitus di Indonesia
Tahun 2011 membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut:8
Tipe 1

Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin

absolut

Tipe 2

Autoimun

Idiopatik

Bervariasi mulai yang terutama dominan resistensi insulin disertai

defisiensi insulin relatif sampai yang terutama defek sekresi
insulin disertai resistensi insulin

Tipe lain

Defek genetik fungsi sel beta

Defek genetik kerja insulin

 Penyakit eksokrin pankreas

Endokrinopati
Karena obat atau zat kimia
Infeksi
Sebab imunologi yang jarang
Sindrom genetik lain yang berkaitan dengan DM
Diabetes Melitus Gestasional
Catatan : Diabetes melitus pada sirosis hati belum bisa di kelompokkan ke dalam
klasifikasi diatas karena mekanismenya belum dapat ditentukan dengan
pasti.
Keadaan ibu dan anak pada wanita DM hamil tergantung pada berat dan
lamanya

perlangsungan

memperkenalkan klasifikasi

penyakit. 5

Priscilla

White

pada

tahun

1959

White yang sangat terkenal sampai saat ini. 3

Klasifikasi ini terutama menitikberatkan pada umur saat diketahuinya DM, lamanya
mengidap DM dan adanya komplikasi vaskuler khususnya retino-renal. 3,9,16
Klasifikasi ini awalnya digunakan untuk meramalkan prognosis perinatal
dan untuk menentukan penanganan obstetrinya. Karena mortalitas perinatal
menurun secara tajam pada semua klasifikasi, maka sistem ini digunakan sampai
sekarang terutama untuk menggambarkan dan membandingkan populasi DM
hamil.5,16
Klasifikasi White menekankan bahwa kerusakan target organ khususnya
mata, ginjal, jantung mempunyai akibat yang sangat berarti pada anak. Klasifikasi
DMG yang direkomendasikan oleh American College

of Obstetricians and

Gynecologists pada tahun 1994 adalah klasifikasi sebagai berikut : 16

Klasifikasi DM hamil menurut White (perubahan)

3,9,16

Class

Onset

Fasting
Plasma
Glucose
< 105 mg/dL
> 105 mg/dL
Duration (yr)

A1
A2
Class
B
C
D
F
R

Gestational
Gestational
Age of Onset
(yr)
Over 20
10 - 19
Before 10
Any
Any

< 10
10 -19
> 20
Any
Any

Any

Any

2-hour
postprandial
Glucose
< 120 mg/dL
> 120 mg/dL
Vascular Disease
None
None
Benign
Retinopathy
Nephropathy*
Proliperative
retinopathy
Heart

Therapy

Diet
Insullin
Therapy
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin
Insulin

6. KRITERIA DIAGNOSIS
5.1 Diagnosa Diabetes Pregestasional
Secara klinis diagnosis DM dapat dilakukan oleh adanya gejala yang
khas, yaitu : polidipsi, poliuri, berat badan turun tanpa sebab yang jelas.
Dengan adanya hiperglikemia pada satu kali pemeriksaan glukosa plasma
sewaktu sesuai dengan study group WHO 1985. Tes toleransi glukosa oral
(TTGO) diperlukan apabila glukosa sewaktu

tidak jelas menunjukkan

diagnosis DM.13,8
Menurut ADA 2011 Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penderita
diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan
klasik DM seperti di bawah ini :
-

Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan

penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya.

Keluhan lain dapat berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur,
dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita.

Kriteria Diagnosis DM :
1. Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu 200 mg/dL (11,1 mmol/L)

Atau
2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa 126 mg/dL (7 mmol/L)
(puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8
jam)
Atau
3. Kadar glukosa plasma2 jam pada TTGO 200 mg/dL (11,1 mmol/L)
TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban
glukosa yang setara dengan 75 g glukosa yang dilarutkan ke dalam air 8.
5.2 Skrining Diabetes Gestasional

Fourth International Workshop-conference on Gestational Diabetes

Melitus, merekomendasikan skrining untuk mendeteksi diabetes melitus
gestasional dengan faktor risiko sebagai berikut :
Risiko rendah :
Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila :
o Angka kejadian diabetes gestasional pada daerah tersebut rendah
o Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat
o Usia <25 tahun
o Berat badan normal sebelum hamil
o Tidak memiliki riwayat metabolisme glukosa terganggu
o Tidak ada riwayat obstetrik terganggu sebelumnya
Risiko sedang :
o Wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika Utara, Asia Timur, dan
Asia Selatan perlu dilakukan tes gula darah pada kehamilan 24-28
Risiko tinggi :
o Wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes,
mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa) perlu dilakukan
tes gula darah secepatnya.
Bila

diabetes

melitus

gestasional

tidak

terdiagnosis,

maka

pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24-28 kehamilan atau kapanpun
ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia
(kadar gula dalam darah berlebihan).

10

Ada 2 cara yang biasa dipergunakan :

1.

Cara WHO 3,8

Penyaringan menurut WHO sama dengan populasi bukan wanita

hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah
kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya
diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu 126 mg%
atau/dan dua jam 200 mg%. Yang mempunyai kadar glukosa darah puasa
antara 110-126 mg% dan dua jam antara 140-200 mg% disebut toleransi
glukosa terganggu. Khusus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi
glukosa terganggu pun harus dikelola sebagai DM.
2.

Cara OSullivan- Mahan 9, 3

Tes Toleransi Glukosa (TTG)
Cara OSullivan-Mahan terdiri atas dua tahap yaitu TTG dan TTGO.

Semua wanita hamil yang datang untuk penyaringan baik dalam keadaan
puasa atau tidak diberikan beban glukosa 50 gram yang dilarutkan dalam 200
ml air dan segera diminum. Satu jam kemudian diambil contoh darah plasma
vena untuk periksa kadar glukosa darah. Apabila kadar glukosa plasma vena;

< 140 mg% maka tes dinyatakan negatif

140 mg% maka tes dinyatakan positif (catatan: ada yang menganggap
pada keadaan puasa 130 mg%, keadaan tidak puasa 140 mg%)

200 mg% maka tidak perlu lagi melakukan TTGO, tetapi langsung
dianggap DMG dan segera mendapat pengobatan.

Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

3, 8, 9

Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan

persiapan pada TTGO pada umumnya.

Pasien harus makan yang

mengandung cukup karbohidrat beberapa hari sebelumnya. Semalam

sebelumnya harus berpuasa selama 8-12 jam. Tes dilakukan pada pagi hari
11

dalam keadaan puasa. Diambil contoh darah kemudian diberikan minnum

glukosa 100 gram yang dilarutkan dalam 200 ml air. Pengambilan contoh
darah berikutnya dilakukan pada satu, dua dan tiga jam setelah pemberian.
Kadar normal adalah puasa < 105 mg%, satu jam < 190 mg%, dua jam < 165
mg% dan tiga jam 145 mg%. Disebut DMG apabila sedikitnya ditemukan dua
angka yang abnormal.
Kriteria American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2001 untuk
diagnosis Diabetes Gestasional dengan menggunakan 100 g Glukosa per Oral

Glukosa plasma (mg/dl)

Waktu
pengukuran
Puasa
1 jam
2 jam
3 jam
5.3

National Diabetes Data

Group Conversion

Carpenter dan Coustan

105
190
165
145

95
180
155
140

MATERI SKRINING
Sejak lama terdapat pertentangan apakah semua wanita hamil harus
di lakukan penyaringan DMG atau cukupkah penyaringan hanya pada mereka
yang dianggap kelompok risiko tinggi saja Skrining pada semua wanita hamil
merupakan cara yang paling ideal, namun kita perlu mengakui cara ini
membutuhkan biaya yang cukup tinggi. 2,3
Sebaliknya jika penyaringan hanya pada mereka yang dianggap risiko
tinggi ternyata sebagian wanita DMG tidak akan ikut terjaring. Adam
melaporkan hasil penyaringan di Ujung Pandang pada dua periode yang
berbeda dan mendapatkan insiden DMG lebih tinggi pada kelompok risiko
tinggi. Dari 42 wanita DMG yang ditemukan pada penyaringan periode kedua
ternyata 29 wanita hamil termasuk risiko tinggi dan 13 sisanya tidak tergolong
risiko tinggi. Dengan kata lain apabila penyaringan hanya dilakukan pada
12

wanita yang tergolong risiko tinggi, 31% penderita tidak terjaring. Oleh karena
itu hampir semua sepakat bahwa penyaringan untuk DMG harus dilakukan
pada semua wanita hamil.2
Faktor Risiko DMG 3,
Riwayat obsetri beresiko
Beberapa kali keguguran
Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas
Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
Pernah melahirkan bayi 4000 gram
Pernah keracunan kehamilan
Polihidramnion
Riwayat ibu yang mencurigakan
Umur ibu hamil > 30 tahun
Riwayat DM dalam keluarga
Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
Obesitas
Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg
Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil
5.4

WAKTU SKRINING
Penyaringan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan

memberikan hasil tes nagetif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang
terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DMG.
Beberapa peneliti menganjurkan penyaringan

sebaiknya dimulai pada umur

kehamilan 24 28 minggu. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang

sangat mencurigakan sebaiknya penyaringan dilakukan pada pertemuan pertama
dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- 24-28 apabila hasil tes negatif.
Konsensus PERKENI menganjurkan penyaringan dilakukan sejak pertemuan
pertama dengan setiap pasien hamil.3,8
6. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan DMG sebaiknya dilaksanakan secara terpadu antara
seorang ahli penyakit dalam, ahli obstetri, ahli gizi dan dokter spesialis anak.
Tujuan pengobatan adalah untuk menurunkan angka kesakitan maternal,
13

kesakitan dan kematian perinatal dan hanya dapat tercapai apabila keadaan
normoglikemia

dicapai

dan

dipertahankan

selama

kehamilan

sampai

persalinan.8,13
Sasaran normoglikemia pada DMG adalah kadar glukosa plasma
vena puasa < 95 mg/dL, satu jam sesudah makan < 140 mg/dL, dua jam
sesudah makan < 120 mg/dL. Untuk mencapainya dapat dilakukan dengan : 13

Pengaturan diet yang sesuai dengan kebutuhan yang diatur oleh ahli gizi.

Memantau glukosa darah sendiri di rumah dan edukasi

Pemberian insulin bila belum tercapai normoglikemia dengan diet

Sasaran Glukosa Darah untuk DMG dan wanita hamil dengan DMT1 dan
DMT2 13
DM Gestasional
DMT 1 dan DMT 2

Waktu Pemeriksaan
Puasa
1 jam setelah makan
2 jam setelah makan
Sebelum makan, Waktu

Sasaran Glukosa Darah

< 95 mg/dL
<140 mg/dL
<120 mg/dL
60-99 mg/dL

tidur, dan sepanjang

malam (overnight
glucuse)
Puncak setelah makan

100-129 mg/dL

antara (peak post

prandial glucose)
A1C (dengan catatan

<6%

tidak terjadi hipoglikemi)

a. Pengaturan Diet 8,13
Tujuan dari pengaturan diet pada ibu dengan DM gestasional adalah :
1. untuk memberikan zat gizi yang diperlukan bagi ibu dan janinnya
2. untuk mengendalikan kadar glukosa
3. mencegah ketosis akibat kelaparan

14

Asupan Kalori Harian dan Pertambahan Berat Selama Hamil yang Dianjurkan
pada Wanita dengan Diabetes Gestasional dengan dan Tanpa Terapi Insulin
Berat saat ini dalam
kaitannya dengan berat
tubuh ideal

Asupan
Kalori
Harian
(kkal/Kg)

Pertambahan berat yang

dianjurkan selama
kehamilan
(pon)

36 40
30
24
12 18

28 40
25 35
15 25
15 - 25

< 80 90 %
80 120 % (ideal)
120 150 %
>150 %

Adapun penggunaan diet harian untuk ibu hamil dan menyusui pada
referensi yang lain yaitu 15 :
1. Diet B1 T1 = ( (TB - 100) x 30 ) + 100 kalori
2. Diet B1 T2 = ( (TB - 100) x 30 ) + 200 kalori
3. Diet B1 T3 = ( (TB - 100) x 30 ) + 300 kalori
4. Diet B1 L = ( (TB - 100) x 30 ) + 400 kalori
Perlu selalu diingat bahwa menyusun diet pada DMG tidak semata-mata
untuk mencapai normoglikemia, tetapi pengaturan diet baik jumlah kalori maupun
komposisi makanan harus diperhitungkan untuk pertumbuhan janin agar
menghasilkan bayi yang sehat.
1. Jumlah kalori dan komposisi makanan
Jumlah kalori yang dibutuhkan antara 30-35 kcal/kg berat badan ideal yang
diperhitungkan

dengan menggunakan indeks Broca (1800 2500

kcal/hari). Jumlah kalori ini terdiri atas 60-70% hidrat arang, 10-15% protein
dan sisanya lemak 20-25%. Jumlah kalori tersebut diberikan dalam enam
kali makan.
2. Pemantauan kadar gula darah
Di klinik yang maju, semua pasien DMG diberi edukasi untuk memantau
glukosa darah sendiri dirumah. Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM)

15

memberikan hasil lebih baik. PGDM dianjurkan bagi pasien dengan

pengobatan insulin atau pemicu sekresi insulin. Hal ini mempermudah
mencapai normoglikemia

dan bagi mereka yang mendapat tambahan

insulin akan memberikan keuntungan untuk mencegah reaksi hipoglikemia

berat. Waktu pemeriksaan PGDM bervariasi tergantung pada terapi. Waktu
dapat digunakan untuk pemantauan adalah saat sebelum makan dan waktu
tidur (untuk menilai risiko hipoglikemia), 2 jam setelah makan (menilai
kenaikan maksimal glukosa selama sehari), diantara siklus tidur (untuk
menilai adanya hipoglikemia nokturnal yang kadang tanpa gejala).
Disamping itu dilakukan juga pemeriksaan HbA1c secara berkala setiap 8 12 minggu untuk menilai efek terapi sebelumnya. Kriteria pengendalian DM
baik bila HbA1c < 6,5%, sedang bila 6,5 8% dan buruk bila > 8%.
Pemeriksaan dianjurkan sedikitnya 2 kali setahun
b. Olah Raga
Pasien bebas melakukan program olahraga apapun. suatu program yang
berguna untuk memperbaiki kontrol glikemi apabila dibandingkan dengan diet saja.
olahraga yang sesuai adalah olahraga yang menggunakan otot tubuh bagian atas
sehingga tidak menimbulkan stres mekanik. Dianjurkan untuk latihan ringan teratur
1/1,5 jam setelah makan, termasuk penderita yang dirawat dirumah sakit (bed
exercise) 3,15.

c. Insulin
Peningkatan Human Placenta Lactogen dan Maternal Cortisol akan
meningkatkan kebutuhan insulin, kebutuhan insulin pada masa sebelum konsepsi
0,8 unit/ KGBB ibu. Pada trimester pertama kebutuhannya 0,7 unit/KGBB. Pada
trimester ke dua 0,8 unit/KGBB. Menjelang masa kelahiran kebutuhan menjadi 0,9
1 unit/KGBB 16

16

Jika dengan pengaturan makan selama dua minggu tidak mencapai

sasaran normoglikemia maka insulin harus segera dimulai. Pasien DMG yang
ditemukan setelah umur kehamilan 28 minggu

dengan kadar glukosa darah

puasa. > 130 mg/dL dianjurkan agar segera dimulai dengan insulin oleh karena
pengobatan setelah 30 minggu sulit untuk mencegah hiperplasia sel beta dan
hiperinsulinemia janin.
Umumnya insulin dimulai dengan dosis kecil, dan meningkat dengan
meningkatnya usia kehamilan. Insulin yang dipakai adalah human insulin. DMG
dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, cukup diberikan suntikan insulin kerja
menengah sebelum tidur malam. Pasien dengan hiperglikemia pada keadaan
puasa maupun sesudah makan diberikan insulin kombinasi kerja menengah dan
kerja cepat, pagi dan sore hari. Dosis insulin diperkirakan antara 0,5-1 U/kg berat
Badan, 2/3 diberikan pagi hari dan 1/3 pada malam hari. Hanya pada keadaan
tertentu dimana belum terkendali dengan pemberian 2 kali perlu diberikan 4 kali
sehari yaitu 3 kali insulin kerja cepat jam sebelum makan dan insulin kerja
menengah pada malam hari sebelum tidur

Cara Pemberian Insulin Berdasarkan Kadar Glukosa Darah Setelah Gagal Dengan Diet 6

Kadar glukosa darah

7.00

13.00

Pemberian insulin
19.00

GDP tinggi, 2 jam sesudah makan

22.00
-

17

normal
GDP dan 2 jam sesudah makan
tinggi

CM

CM

atau
C

Catatan : C : Insulin kerja cepat

M : Insulin kerja menengah
Kombinasi insulin kerja cepat dan menengah biasanya diberikan 2/3
dosis pagi dan 1/3 dosis sore hari

6. OHO 8
Pemberian OHO tidak dianjurkan pada wanita hamil oleh American
Diabetes Association karena dapat menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.
Namun pada keadaan tertentu dapat digunakan OHO yang masih dapat ditoleransi
oleh wanita hamil dengan diabetes melitus yaitu Metformin (tablet 500 mg), dimulai
dari 250 mg untuk hari pertama, setiap 3 hari naik 250 mg hingga memenuhi target
glikemik untuk DMG, jika sudah mencapai dosis 750 mg namun target belum
tercapai maka ditambahkan Glyburide (tablet 5 mg) dimulai dengan dosis 2,5 mg
18

dan tambah 2,5 mg setiap hari dengan dosis maksimal 10 mg. OHO lain yang
dapat digunakan dan aman untuk DMG adahal Acarbose dan Incretine. Dikatakan
terapi gagal jika sudah mencapai dosis OHO maksimal namun belum mencapai
target 17.
7. PENANGANAN OBSTETRI 3
Pada fase prakonsepsi, untuk mencegah kematian janin dini serta
malformasi kongenital dianjurkan untuk melakukan pengobatan diabetes serta
edukasi bagi pasien yang optimal. Kadar glukosa yang diharapkan GDP 70 100
mg/dL, kadar GD2PP 100 120 mg/dL, dan kadar HbA1C > 10 sangat beresiko
terjadi malformasi janin.
Pada trimester pertama sebaiknya penderita rawat inap agar program
pengendalian glukosa dapat berjalan dengan baik, selain itu juga dapat memberi
kesempatan bagi dokter untuk memberi edukasi yang optimal untuk penderita.
Pengendalian glukosa darah dengan menggunakan insulin dan penyesuaian
asupan makanan. OHO tidak boleh digunakan karena dapat menyebabkan
hiperinsulinemia pada janin.
Pada trimester kedua konsentrasi Alfa Fetoprotein ibu meningkat, pada usia
gestasi 18 20 minggu, konsentrasi Alfa Fetoprotein dapat digunakan untuk
mendeteksi adanya defek medula spinalis dan anomali yang lain. Pada penderita
diabetes gestasional kadar Alfa Fetoprotein biasanya lebih rendah.
Untuk trimester ketiga, biasanya dianjurkan pemeriksaan mingguan untuk
memantau kadar glukosa darah dan mengevaluasi adanya pre eklamsia.
Pemeriksaan USG serial dengan interval 3 4 minggu dapat memantau
pertumbuhan janin yang berlebihan atau terhambat serta volume cairan amnion.
Rawat inap sangat dianjurkan bagi ibu dengan diabetes yang tidak terkendali dan
memiliki hipertensi. Pada kelompok ibu dengan diabetes yang tidak terkontrol dan
menolak untuk dirawat inap, angka kematian perinatal nya meningkat 2 kali lipat
Tujuan penanganan obstetri ibu Diabetes Gestasional (DMG) pada trimester
tiga kehamilan adalah untuk mencegah terjadinya Kelainan Janin Dalam Rahim

19

(KJDR) dan asfiksia dan juga meminimalkan morbiditas maternal yang

berhubungan dengan persalinan.
Pemantauan ibu dan janin dilakukan dengan :

Pengukuran tinggi fundus uteri.

Mendengarkan denyut jantung janin secara khusus memakai ultrasonografi

(USG) dan kardiotopografis (KTG).

Penilaian menyeluruh janin dilakukan dengan skor fungsi dinamik janin

plasenta (FDJP). Skor < 5 merupakan tanda gawat janin. Penilaian ini
dilakukan setiap minggu sejak umur kehamilan 36 minggu. Adanya
makrosomia, pertumbuhan janin terhambat (PJT) dan gawat janin merupakan
indikasi untuk malakukan persalinan secara seksio sesarea.

Pada saat seksio sesarea, penatalaksanaan ibu DMG dikerjakan seperti yang
lazim pada pasien DM dengan pembedahan

Janin yang sehat (skor FDJP > 6 ) dapat dilahirkan pada umur kehamilan 38
minggu dengan persalinan biasa. Memperpanjang umur kehamilan

akan

meningkatkan insiden fetal makrosomia dan seksio sesarea sehingga

dianjurkan persalinan pada umur kehamilan 38 minggu. Ibu hamil DMG tidak
perlu dirawat bila keadaan diabetesnya terkendali baik, namun harus selalu
diperhatikan gerak janin (normal > 12 kali/12 jam).

Bayi dari ibu yang DMG memerlukan perawatan khusus.

Bila diperlukan terminasi kehamilan harus dilakukan amniosentesis dahulu

untuk memastikan kematangan paru janin (bila umur kehamilan < 38 minggu).

Kehamilan dengan DMG yang berkomplikasi (hipertensi, preeklampsia,

kelainan vaskuler infeksi seperti glomerulonefritis, sistitis, moniliasis) harus
dirawat sejak umur kehamilan 34 minggu. Pasien DMG yang berkomplikasi
biasanya memerlukan insulin. Umumnya kadar gula darahnya mudah
terkendali, kecuali jika ada komplikasi.

8. PENANGANAN BAYI DARI IBU DMG 3

20

Bayi dari ibu DMG harus dikelola sejak lahir dan dicegah terjadinya
hipoglikemia ditambah dengan pemeriksaan laboratorium yang penting untuk
menegakkan diagnosis adanya kelainan pada bayi tersebut, yaitu :

Kadar

glukosa

serum

tali

pusat

selanjutnya

ketika

bayi

berumur

1,2,4,8,12,24,36 dan 48 jam. Apabila kadar glukosa darah dengan reflectance

meter < 45 mg/dl, harus diperiksa kadar glukosa serum.

Kadar kalsium dan magnesium harus diperiksa pada umur 6, 12, 24, dan 48
jam.

Hematokrit harus diperiksa dari tali pusat dan selanjutnya pada umur 4 dan 24
jam.

Kadar serum bilirubin harus diperiksa bila bayi tampak kuning.

Kemungkinan kemungkinan yang dapat terjadi pada janin dan bayi dari

ibu diabetes, yaitu: makrosomia, kematian janin, trauma lahir dan asfiksia
neonatal, penyakit membrana hialin, kelainan bawaan, hipoglikemia, hopokalsemia
dan hipomagnesemia, hiperbilirubinemia, polisitemia trombosis vena renalis.
9. KOMPLIKASI
9.1 DIABETES MELITUS GESTASIONAL PADA IBU DAN BAYI
A.
Komplikasi Diabetes Gestasional Terhadap Bayi
Sebagian besar wanita yang mengalami diabetes melitus gestasional dapat
melahirkan bayi sehat. Akan tetapi, diabetes gestasional yang tidak dimonitor
dengan baik dapat mengakibatkan kadar gula darah yang tidak terkontrol yang
dapat menyebabkan masalah kesehatan pada sang ibu dan bayi, termasuk
kemungkinan untuk melahirkan dengan cara operasi caesar. Berikut adalah
beberapa risiko yang dapat terjadi akibat diabetes gestasional
1.
Awal Kehamilan atau Embriogenesis 9

3,9

Tipe dan Minggu Terjadinya Malformasi Janin pada Ibu dengan

Diabetes Melitus Gestasional
Macam Anomali

Waktu Terjadinya Kelainan

(Dalam minggu postkonsepsi)

21

Skeletal
Caudal Regretion
Spina Bifida
Neural
Anenchephaly
Myelocele
Hydrocephalus
Cardiovascular
Dectrocardia
Conus Anteriosus Defect
Ventricular Septal Defect
Renal
Renal agenesis/hypoplasia
2.

3
6
4
4
5
4
5
6
6

Bayi lahir dengan berat berlebih

Pada awal kehamilan, glukosa menembus plasenta mencapai fetus

secara difusi, sedangkan asam amino berdifusi secara aktif. Fetus normal
merupakan penerima pasif glukosa pada ibu, pada ibu yang gula darahnya
tidak terkontrol dengan baik akan menyebabkan sejumlah besar glukosa
dari ibu menembus plasenta, menuju janin, sehingga terjadi hiperglikemia
pada janin, sel beta pankreas pada janin akan menyesuaikan diri terhadap
tingginya kadar glukosa ini, sehingga akan menimbulkan hiperinsulinemia
fetal yang sebanding terhadap glukosa darah ibu, yang akhirnya akan
merangsang pertumbuhan somatik yang berlebihan dan penimbunan lemak.
Banyak bukti menyebutkan bahwa insulin dan insulin like growth factor I
dan II berperan dalam mengatur pertumbuhan janin, faktor - faktor
pertumbuhan ini yang secara struktural adalah polipeptida mirip pro insulin
diproduksi oleh hampir semua organ janin, dan merupakan perangsang kuat
deferensiasi dan pembelahan sel. 2,3
3.

Lahir prematur dan sindrom sulit bernafas (Respiratory Distress

Syndrome)

22

Ibu dengan kadar gula darah yang tinggi dapat meningkatkan risiko
untuk melahirkan sebelum waktunya. Atau dapat juga dokter yang
menyarankan demikian, karena bayinya tumbuh terlalu besar. Bayi yang
dilahirkan sebelum waktunya dapat mengalami Respiratory Distress
Syndrome, hal ini dikarenakan hiper insulinemia akan menghambat proses
pematangan

paru,

karena

menurunnya

produksi

surfaktan

yang

bertanggung jawab dalam pengembangan paru pada saat lahir. Bayi yang
mengalami sindrom tersebut memerlukan bantuan pernafasan hingga
paru-parunya mengembang sempurna.
4.

2,3

Kadar gula darah rendah (hipoglikemia)

Terkadang, bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasional

mempunyai kadar gula darah yang rendah (hipoglikemia) setelah

dilahirkan, karena kadar insulin dalam tubuhnya yang tinggi. Hipoglikemia
berat yang dialami oleh bayi dapat mengakibatkan kejang pada bayi.
Pemberian nutrisi secara cepat dan terkadang juga dengan pemberian
cairan glukosa secara intrevena dapat mengembalikan kadar gula darah
bayi kembali ke normal. 3

Komplikasi Nenoatus pada janin pada ibu dengan DMG

Komplikasi

DMG

Kontrol

Resiko Relatif

Makrosomia
Hipoglikemia
Hipirbilirubinemia
Hipokalsemia
Polisitemia
Trombositopenia
Hyaline Membrane Disease
Kelainan Mayor

(n=878)
17,9%
5,1%
16,5%
5,5%
13,3%
0,6%
1,3%
3%

(n=380)
5,6%
0,9%
8,2%
2,7%
4,9%
0,9%
1,4%
1,8%

3,2%
5,7%
2%
2%
2,7%
0,7%
0,9%
1,7%
23

B.

Komplikasi Diabetes Melitus Gestasional Terhadap Sang Ibu

3,9

1. Tekanan Darah Tinggi, Preeklampsia, Dan Eklampsia

Diabetes melitus gestasional akan meningkatkan risiko ibu untuk
mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga
akan meningkatkan risiko ibu untuk terkena preeklampsia dan eklampsia,
yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya
tekanan darah dan gejala lain, yang dapat membahayakan nyawa ibu
maupun anak.
2. Diabetes Di Kemudian Hari
Lebih dari separuh dari wanita yang menderita diabetes melitus
gestasional, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada
kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga berisiko untuk menderita diabetes
tipe 2 di kemudian hari dan anak-anak mereka rentan mengalami diabetes
dan kegemukan di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup
seperti makan makanan yang bernutrisi dan berolahraga dapat mengurangi
risiko terkena diabetes tipe 2 nantinya.
Untuk mencegah komplikasi pada ibu seperti diatas harus dilakukan
perubahan gaya hidup, yaitu yang pertaama dengan pengaturan berat
badan, diet, dan latihan. Wajib melakukan pemeriksaan glukosa darah
puasa dan glukosa darah 2 jam post prandial secara rutin 18.
9.2 DIABETES MELITUS PREGESTASIONAL PADA IBU DAN BAYI 3,9
Komplikasi Pada Janin Dan Neonatus
1. Abortus
Abortus spontan disebabkan oleh kontrol glikemik yang buruk selama
trimester pertama, hanya wanita dengan DM tipe 1 dan konsentrasi hba1c
lebih dr 12% atau konsentrasi glukosa postprandial diatas 140 mg/dl yang
memperlihatkan peningkatan resiko mengalami abortus
2. Malformasi

24

Malformasi berat adalah akibat dari kurang terkontrolnya diabetes

baik sebelum konsepsi maupun selama awal kehamilan, hal ini dipengaruhi
dengan tingginya kadar hemoglobin terglikosilasi dan vaskulopati diabetes
serta durasi penyakit yang lebih dari 10 tahun, peneliti mengamati bahwa
wanita yang pengendalian glukosa perikonsepsinya optimal memiliki angka
kejadian malformasi sebesar 5% dibandingkan dengan 9% pada kelompok
yang tidak terkontrol
3. Hidramnion
Penyebab hidramnion masih belum jelas, kemungkinan akibat dari
peningkatan konsentrasi glukosa dalam cairan amnion karena ditemukan
adanya indeks cairan amnion yang sejajar dengan kadar glukosa cairan
amnion.
4. Hipoglikemia
Penurunan cepat konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah
khas pada bayi dari ibu diabetik. Hal ini diperkirakan oleh hiperplasia sel-sel
islet beta janin yang dipicu oleh hiperglikemik kronik pada ibu. pengenalan
dini dan pengobatan bayi hipoglikemia akan mengurangi squele.
5. Hipokalsemia (Ca)
Didefinisikan sebagai kadar kalsium (Ca) serum kurang dari 7 mg/dl,
adalah

gangguan

metabolik

utama

pada

bayi

dari

ibu

diabetes.

penyebabnya belum diketahui pasti. Namun ada teori yang diajukan, antara
lain adalah perebahan keseimbangan Mg, Al yang khas bagi kehamilan
dengan diabetes, asfiksia dan kelahiran preterm

2,3

10. PEMANTAUAN LANJUT

The Fourth Workshop-Conference menyarankan agar semua wanita DMG
melakukan tes toleransi glukosa oral 75 gram 4-6 minggu setelah persalinan dan
selanjutnya setiap 6 bulan sekali. Saran

dilakukannya

follow-up postpartum

karena 50% penderita DMG akan berkembang menjadi DM tipe 2 dalam 5 -20
tahun. Penderita diabetes dapat mengalami berbagai komplikasi yang diakibatkan

25

oleh tingginya glukosa darah, salah satunya adalah komplikasi vaskular, oleh
karena itu penggunaan kontrasepsi oral estrogen pada wanita dengan diabetes
harus diperhatikan efek sampingnya, karena estrogen dapat meningkatkan resiko
terjadinya tromboembolisme, stroke, dan infark miokard. Menurut American
College of Obstretician and Gynecologists (ACOG) menyarankan pemakaian
kontrasepsi oral diberikan dengan dosis serendah mungkin dan sebaiknya hanya
diberikan pada wanita yang tidak mengalami vaskulopati dan tidak mempunyai
komplikasi penyakit jantung. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim juga
dihindari karena dapat meningkatkan resiko Pelvic Inflammatory Disease (PID).
Karena berbagai alasan tersebut maka solusi untuk penggunaan alat kontrasepsi
dengan diabetes adalah dengan sterilisasi.

2,3

26