MAKALAH

DIIT WANITA HAMIL DENGAN DIABETES

MELITUS

Disusun oleh :
Dewi Anggoro Putri
Dwi Wahyuni
Nurul Ekayanti
Prajatiya Harwoko
Barep Sanjaya

POLITEKNIK KESEHATAN SURAKARTA

JURUSAN D IV KEPERAWATAN
 2008/2009
PENDAHULUAN

Pada era sebelum penemuan insulin, jarang sekali ditemukan wanita

diabetes menjadi hamil karena keadaan diabetesnya yang tidak terkontrol dengan
baik dan umumnya disertai malnutrisi. Kalaupun terjadi kehamilan, jarang sekali
sampai mencapai aterm atau ibu selamat saat melahirkan, sehingga pada masa itu
wanita diabetes biasanya dianggap infertile. Tetapi sejak penemuan insulin, di
mana umumnya diabetes mulai dapat dikontrol dengan baik, banyak pula
ditemukan kehamilan pada wanita diabetes. Karena insiden diabetes yang hamil
cukup rendah, maka sulit bagi para dokter untuk memperoleh pengalaman dalam
menangani diabetes dengan kehamilan. Demikian juga di klinik, masih sukar
ditemukan kasus diabetes dengan kehamilan.
Pada diabetes dengan kehamilan ada dua kemungkinan yang dialami oleh
seorang ibu, yaitu pertama : ibu tersebut memang telah menderita diabetes
sebelum hamil; atau kedua : si ibu mengalami diabetes atau munculnya diabetes
pada saat hamil. Keadaan yang kedua ini lazimnya disebut gestational diabetes.
Kehamilan pada wanita diabetes dapat menimbulkan problem bagi ibu,
tetapi labih sering akibatnya diderita oleh fetus/neonatus semasa di kandungan.
Ibu diabetes yang hamil perlu ditangani oleh tim yang terdiri atas ahli penyakit
dalam, ahli kandungan dan anak, yang siap menghadapi segala perkembangan
yang timbul pada ibu selama dan sesudah hamil dan terhadap janin selama dalam
kandungan, sewaktu dilahirkan, dan setelah dilahirkan.
Diabetes Melitus pada kehamilan

Diabetes mellitus merupakan penyakit yang sudah tidak asing lagi bagi
masyarakat. Diabetes mellitus adalah suatu keadaan dimana kadar gula dalam
darah tinggi (hiperglikemia) yang sifatnya kronik disertai berbagai kelainan
metabolik akibat gangguan hormonal. Diabetes mellitus pada kehamilan tidaklah
jarang ditemukan. Di Indonesia, dengan menggunakan kriteria diagnosis
O’Sullivan-Mahan dilaporkan prevalensi diabetes mellitus pada kehamilan adalah
sebesar 1,9–3,6% pada kehamilan umum. Pada ibu hamil dengan riwayat keluarga
menderita diabetes mellitus, prevalensinya menjadi 5,1%. Diabetes mellitus perlu
untuk diperhatikan karena risiko morbiditas dan mortalitas pada maternal dan
perinatal tinggi. Akan tetapi, dengan pengelolaan dan penatalaksanaan yang baik
maka hasilnya dapat menjadi baik. Diabetes mellitus pada kehamilan sering
dikenal dengan Diabetes Mellitus Gestasional (DMG). Definisi dari diabetes
mellitus gestasional adalah intoleransi glukosa yang terjadi atau diketahui pertama
kali pada saat hamil. Gejala utama dari kelainan ini pada umumnya hampir sama
dengan diabetes mellitus lain, yaitu: selalu merasa haus (polydipsi), sering buang
air kecil (polyuri), dan sering merasa lapar (polyfagi). Yang membedakannya
adalah keadaan ini terjadi pada penderita saat hamil.

Metabolisme pada kehamilan

Pada awal kehamilan, glukosa menembus plasenta mencapai fetus secara

difusi, sedangkan asam amino berdifusi secara aktif, ini berarti bahwa alanin
(asam amino glukoneogonik) menurun dalam plasma ibu sebagai respon terhadap
proses transportasi tersebut. Kedua peristiwa ini akan menyebabkan penurunan
kadar gula darah ibu antara 55-65 mg pada awal kehamilan, dan mungkin pula
disertai penurunan kadar insulin, sedangkan kadar glukosa dan hormon
pertumbuhan normal. Dengan proses penyesuaian ini maka pada ibu hamil
tersebut dapat terjadi ketogenesis. Dalam hal ini dianjurkan pada setiap penderita
diabetes hamil perlu diberi tambahan karbohidrat 25 gram saat mau tidur untuk
mencegah ketosis pada malam hari.
Seraya usia kehamilan berlanjut, produksi Human Placental Lactogen
(HPL) atau Human Chorion Somatomammotropin meningkat karena
pembentukannya oleh plesenta meningkat. Kedua hormon ini merupakan
antagonis insulin dan sebagai akibatnya penggunaan glukosa oleh ibu hamil jadi
melambat. Pada wanita hamil normal, sel beta pulau-pulau Langerhans akan
menyesuaikan diri terhadap perubahan ini dengan meningkatkan sekresi insulin.
Besarnya plasenta juga berpengaruh terhadap kadar HPL yang beredar
dalam darah ibu. Bila ditemukan hipertrofi plasenta, hal ini menunjukkan
diabetesnya tidak terkontrol dengan baik, menyebabkan kadar HPL meninggi
dalam darah ibu. Sebaliknya, kadar HPL plasma yang rendah dapat ditemukan
pada plasenta yang kecil, yang dijumpai sebagai akibat dari komplikasi
pregestational diabetes terhadap pembuluh darah yang sudah berlangsung lama
sehingga mempengaruhi pertumbuhan plasenta. Salah satu peranan HPL ialah
untuk melindungi fetus terhadap aktivitas insulin yang berlebihan meskipun
jumlah pemberian glukosa ke fetus tetap berlangsung. Setelah melahirkan dan
pengeluaran plasenta, kadar HPL ibu cepat menghilang dan perubahan pengaturan
hormonal akan kembali normal.

Diabetes melitus gestasional

Diabetes melitus gestasional (DMG) didefinisikan sebagai suatu gangguan

toleransi glukosa yang timbul atau pertama kali dideteksi pada saat kehamilan.
Kondisi ini terjadi pada 3-8% perempuan hamil. DMG merupakan salah satu
faktor risiko terjadinya komplikasi pada janin dan berkaitan dengan timbulnya
diabetes melitus (DM) tipe 2 di masa yang akan datang bagi perempuan yang
pernah didiagnosis DMG.

Seperti diketahui penyebab terjadinya DM adalah adanya resistensi insulin

dan gangguan (disfungsi)  sel â (sel beta) kelenjar pankreas. Kehamilan dapat
dianggap sebagai suatu uji stres metabolik dan mampu mengungkap adanya
resistensi insulin dan disfungsi sel â kelenjar pankreas pada perempuan tersebut.
Plasenta (ari-ari) ibu memproduksi berbagai hormon, seperti kortisol, prolaktin,
dan hormon pertumbuhan (growth hormone) yang berkontribusi untuk terjadinya
resistensi insulin selama kehamilan. Resistensi insulin tersebut umumnya mulai
terjadi pada trimester kedua dan terus berlanjut sepanjang sisa masa kehamilan.
Berdasarkan penelitian, perempuan dengan DMG ternyata derajat terjadinya
resistensi insulin dan gangguan sel â melakukan kompensasi untuk meningkatkan
sekresi insulin lebih berat dibandingkan perempuan hamil yang normal.

Patofiologi Diabetes Melitus Pada Kehamilan

Pada DMG, selain perubahan-perubahan fisiologi tersebut, akan terjadi

suatu keadaan di mana jumlah/fungsi insulin menjadi tidak optimal. Terjadi
perubahan kinetika insulin dan resistensi terhadap efek insulin. Akibatnya,
komposisi sumber energi dalam plasma ibu bertambah (kadar gula darah tinggi,
kadar insulin tetap tinggi).

Melalui difusi terfasilitasi dalam membran plasenta, dimana sirkulasi janin

juga ikut terjadi komposisi sumber energi abnormal. (menyebabkan kemungkinan
terjadi berbagai komplikasi). Selain itu terjadi juga hiperinsulinemia sehingga
janin juga mengalami gangguan metabolik (hipoglikemia, hipomagnesemia,
hipokalsemia, hiperbilirubinemia, dan sebagainya.

Tujuan penyaringan

Sedikitnya ada tiga alasan mengapa penyaringan DMG perlu dilaksanakan.

Keadaan hiperglikemia pada ibu dapat mengakibatkan :
a. angka kesakitan pada ibu sendiri yang tinggi dibandingkan populasi normal
b. angka kesakitan dan kematian perinatal yang meningkat
c. ternyata mereka dengan riwayat DMG sebelumnya merupakan resiko tinggi
untuk menjadi diabetes mellitus di kemudian hari
 kesakitan ibu
Walaupun pada umumnya DMG hanya merupakan gangguan metabolisme
karbohidrat yang ringan, ternyata hiperglikemia yang ringan tetap dapat
menimbulkan penyulit pada ibu. Penyulit tersebut dapat berupa preeklamsia,
polihidramnion, infeksi saluran kemih, persalinan seksio sesaria, dan trauma
persalinan lain akibat bayi besar. Seksio sesaria merupakan penyulit
persalinan yang paling sering ditemukan. Dari sebanyak 40 pasien DMG yang
dipantau di klinik selama 3,5 tahun, seksio sesaria dilakukan sebanyak 17,5%.

 kematian dan kesakitan perinatal

Kematian perinatal sangat tergantung dari keadaan hiperglikemia. Di
klinik yang maju sekalipun, angka kematian dilaporkan berkisar antara 3-5%,
angka ini masih lebih tinggi bila dibandingkan dengan populasi non-diabetes
yang hanya sekitar 1%.
Jenis kesakitan pada DMG dapat berupa malformasi kongenital,
makrosomia, hipoglikemia, hipokalsemia, polisitemia, dan sindrom distres
pernafasan. Dengan penatalaksanaan DMG yang baik sekalipun, ternyata
malformasi kongenital dan makrosomia merupakan penyulit kesakitan yang
paling banyak. Makrosomia dilaporkan berkisar anatara 7-33%, angka ini
lebih tinggi dibandingkan dengan populasi non-diabetes yang hanya sekitar
3,7%.

 diabetes mellitus pasca DMG

Sekitar 40-60% wanita yang pernah DMG pada pengamatan lanjut pasca
persalinan akan menjadi dibetes mellitus atau toleransi glukosa terganggu.
Faktor resiko DMG

1. riwayat kebidanan mencurigakan

 beberapa kali keguguran
 riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab jelas
 riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan
 pernah melahirkan bayi  4000 gram
 pernah keracunan hamil
 polihidramnion
2. riwayat ibu yang mencurigakan
 umur ibu hamil > 30 tahun
 riwayat DM dalam keluarga
 pernah DMG pada kehamilan sebelumnya
 obesitas
 berat badan ibu waktu lahir > 5 kg
 infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil

Waktu penyaringan

Penyaringan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan

memberikan hasil tes negatif yang terlalu tinggi, sebaliknya penyaringan yang
dilakukan pada kehamilan yang terlalu tua mengakibatkan keterlambatan
pengobatan pada mereka yang DMG. Pada mereka yang mempunyai faktor resiko
yang sangat mencurigakan sebaiknya penyaringan dilakukan lebih awal dan
diulang kembali pada minggu gestasi ke-26 apabila hasil tes negatif.
Cara penyaringan

Terdapat dua macam cara penyaringan yaitu satu tahap dan penyaringan
dua tahap. Penyaringan dua tahap dikenal dengan cara O’Sullivan-Mahan.
Penyaringan satu tahap adalah cara WHO yang sama dengan penyaringan pada
populasi biasa (bukan wanita hamil).

1. cara O’Sullivan-Mahan
 Tes Tantangan Glukosa (TTG)
Pada semua wanita hamil yang datang untuk penyaringan baik dalam
keadaan puasa atau tidak diberikan beban glukosa sebanyak 50 gram yang
dilarutkan dalam ai 200 ml air dan segera diminum. Satu jam kemudian
diambil contoh darah plasma vena untuk diperiksa kadar glukosa darah.
Apabila kadar glukosa plasma vena ;
 Kurang dari 140 mg% : negative
  140 mg% : positif
  200 mg% : tidak perlu TTGO tapi langsung dianggap DMG dan
segera mendapat pengobatan

 Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan
persiapan TTGO pada umumnya. Pasien harus makan mengandung cukup
karbohidrat beberapa hari sebelumnya. Semalam sebelumnya harus puasa
selama 8-12 jam. Tes dilakukan pada pagi hari dalam keadaan puasa. Di
laboratorium dalam keadaan puasa diambil contoh darah, kemudian
diberikan minum glukosa 100 gram yang dilarutkan dalam 200 ml air.
Pengambilan contah darah berikutnya dilakukan pada satu, dua, dan tiga
 jam setelah pembebanan. Disebut diabetes melitus gestasi apabila
ditemukan dua angka yang abnormal.

2. cara WHO
Penyaringan menurut WHO sama dengan pada populasi bukan wanita
hamil. Setelah persiapan yang sama dengan di atas, dalam keadaan puasa pada
pagi hari diambil contoh darah, kemudian diberi beban glukosa 75 gram.
Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa.

kriteria diagnosis

1. cara O’Sullivan-Mahan
Jam Kadar glukosa darah
(mg%)
Puasa < 90
1 < 165
2 < 145
3 < 125

2. cara WHO
Glukosa plasma puasa Vena (mg%)
(mg%) 2 jam
Normal < 100 < 140
Diabetes mellitus  140  200
Toleransi glukosa 100-139 140-199
terganggu
Pengelolaan Diabetes Melitus Pada Kehamilan

Pengelolaan medis

Sesuai dengan pengelolaan medis DM pada umumnya, pengelolaan DMG

juga terutama didasari atas pengelolaan gizi/diet dan pengendalian berat badan
ibu.

1. Kontrol secara ketat gula darah, sebab bila kontrol kurang baik upayakan lahir
lebih dini, pertimbangkan kematangan paru janin. Dapat terjadi kematian janin
memdadak. Berikan insulin yang bekerja cepat, bila mungkin diberikan
melalui drips.
2. Hindari adanya infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya. Lakukan upaya
pencegahan infeksi dengan baik.
3. Pada bayi baru lahir dapat cepat terjadi hipoglikemia sehingga perlu diberikan
infus glukosa.
4. Penanganan DMG yang terutama adalah diet.
5. Cara yang dianjurkan adalah cara Broca yaitu BB ideal = (TB-100)-10% BB.

Tujuan diet :
a. menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin
b. mengontrol kadar glukosa darah
c. mencapai normoglikemia
d. menghasilkan pertumbuhan dan perkembangan janin yang optimal
e. mencegah terjadinya ketosis dan hipoglikemia

Pengaturan diet
1. jumlah kalori dan komposisi makanan
Jumlah kalori yang dibutuhkan diperkirakan antara 30-35 kcal/kg berat
badan ideal. Sebagai contoh, seorang ibu yang mempunyai tinggi badan
160cm akan mempunyai berat badan ideal 54kg dan akan membutuhkan kalori
sehari sebesar 54x35 kal=1890 kalori. Jumlah kalori ini terdiri dari atas 60%
hidrat arang, 25% protein dan 15% lemak. Jumlah kalori tersebut diberikan
dalam enam kali makan, yaitu tiga makanan utama dan tiga makanan kecil
antara makanan utama.
Penambahan kalori total untuk mencapai pertambahan berat badan 10-12
kg selama hamil dan menjaga asupan karbohidrat tidak kurang dari 200
gr/hari. Pada gestational diabetes, pertambahan berat badan harus diawasi
dengan ketat, sebab kelebihan pertambahan berat badan dapat menimbulkan
hiperglikemia. Pertambahan berat badan pada trimester pertama diharapkan 1-
2 kg dan selanjutnya 350-400 gr/minggu pada trimester II dan III. Komposisi
makanan yang dianjurkan :
- karbohidrat 50-60%
- protein 12-20%
- lemak 15-35%
- banyak serat
- vitamin dan mineral
- atau asupan makanan 300 kal/hari diatas kebutuhan hamil normal
- malam hari perlu diberikan tambahan 25 g karbohidrat

2. memantau diabetes terkendali

Di klinik maju, semua pasien DMG diajarkan untuk memantau glukosa
darah sendiri di rumah. Di samping mempermudah mencapai nonmoglikemia,
dalam kenyataanya mereka yang mendapat tambahan insulin akan
memberikan keuntungan untuk mencegaj reaksi hipoglikemia berat. Selain
memantau glukosa darah sendiri pada pasien DMG dilakukan pemeriksaan
 HbA1c secara berkala setiap 8 minggu sekali. Kadar HbA1c yang diinginkan
adalah  6%.

3. insulin
Jika dengan pengaturan selama dua minggu tidak mencapai sasaran
normoglikemia yaitu glukosa darah plasma puasa < 105 mg% dan 2jam
sesudah makan < 120 mg% maka insulin harus segera dimulai. Pada pasien
DMG yang ditemukan setelah minggu gestasi ke-28 dengan kadar glukosa
darah plasma vena puasa > 130 mg% dianjurkan agar dimulai dengan insulin
oleh karena pengobatan setelah minggu gestasi ke-30 sulit untuk mencegah
hiperplasi sel beta dan hiperinsulinemia janin.
Pada umumnya insuln diawali dengan dosis kecil, kebutuhan insulin
meningkat dengan meningkatnya usia kehamilan. Insulin yang dipakai adalan
human insulin. Pada DMG dengan hiperglikemia hanya pada pagi hari, cukup
diberikan suntikan insulin kerja menengah malam sebelum tidur. Pada pasien
dengan hiperglikemia pada keadaan puasa maupun sesudah makan diberikan
insulin kombinasi kerja menengah dan kerja cepat pagi dan sore hari. Dosis
insulin diperkirakan anatara 0,5-1,5 U/kg berat badan, b diberikan pada pagi
hari dan a pada sore hari. Hanya pada keadaan tertentu di mana belum
terkendali dengan pemberian dua kali, perlu diberikan mpat kali sehari, yaitu
tiga kali insulin kerja cepat setengah jam sebelum makan dan insulin kerja
menengah pada malam hari sebelum tidur.