Diabetes in pregnancy

Introduction
Terjadi 2-10%
Normal pregnancy: resistensi insulin yang disebabkan oleh produksi hormone dari plasental
(HCG, human placental lactogen, cortisol)  bayi mendapat kecukupan nutrisi
Late pregnancy akan terjadi peningkatan kebutuhan glukosa (glucose demand)
Pre-gestational DM: DM terlebih dahulu baru hamil

Screening DMG: semua ibu hamil cek GDS

 Jika GDS 140-199 evaluasi TTGO
 Jika GDS > 200 langsung evaluasi diagnosis DM tipe 2

TTGO dikerjakan puasa, lalu GD setelah 1 jam dan 2 jam pembebanan glukosa
Lihat kembali kriteria diagnostiknya
Dampak DMG
Mencegah makrosomia, fetal death, other fetal complication
Weekly monitoring of HbA1c
Tatalaksana:
1 week meal planning
Pengaturan makan dan jasmani: karbohidrat 45-65%, lipid 20-25%, protein
Kebutuhan kalori
25-30 kkal/hari + 50 kkal pada trimester 1; + 250 kkal pada trimester 2; + 450 kkal pada
trimester 3
OAD: metformin dan gliburid masih dapat dipakai, namun gliburid memiliki efek
hipoglikemia pada janin
Insulin sangat individual, adjust setiap 2-3 hari
u Insulin NPH atau detemir
u Insulin aspart atau lispro
Segera setelah post partum kebutuhan insulin dapat turun 50%
TTGO dievaluasi kembali 6 minggu-6 bulan, jika
Normal: TTGO ulang dalam 3 tahun
IGT: TTGO ulang dalam 1 tahun

Multidisiplin: SpOG (memantau BB anak, jika BB cenderung meningkat >= 90 percentil; maka
disarankan insulin), SpA, gizi
Nonstress test dikerjakan: cardiotocography

Prevention of post-partum management: long term complication of glucose intolerance in

pregnancy for the mother
Perubahan kebutuhan bayi membutuhkan nutrisi, peningkatan sekresi insulin ibu hamil
Pada mid-trimester: hormone plasenta kontraregulatori dengan insulin sehingga terjadi
resistensi insulin
Pada normal: peningkatan kebutuhan nutrisi, penurunan sensitivitas insulin di perifer
Setelah selesai hamil, kondisi akan kembali normal
Organ penting yang mengalami perubahan
Appetite meningkat, energy expenditure turun
Plasenta peningkatan resistensi insulin
Otot resistensi insulin, uptake glukosa menurun
Peningkatan gluconeogenesis
DM gestasional: hiperglikemia yang terdeteksi selama kehamilan (hati-hati misdiagnosis
dengan DM tipe 2)
24% hiperglikemia di South-east Asia
Komplikasi long term: DM tipe 2 (pasien dengan GDM memiliki risiko menjadi DM tipe 2
hingga 5 tahun setelah melahirkan), CVD, CKD, cancer, metabolic syndrome

Prediktor DM tipe 2: etnis, fam history, multiparitas, advanced maternal age, treatment with
insulin, anthropometric (IMT, weight gain), high blood sugar level,  RR 7-12 peningkatan
risiko untuk mengalami DM tipe 2

Mild glucose intolerance in pregnancy berhubungan dengan CVD  terutama pada usia
lebih muda

CKD: more likely peningkatan eGFR 9-16 tahun postpartum karena terjadinya hiperfiltrasi
dan kerusakan ginjal, peningkatan ACR

Kanker: GDM meningkatkan risiko kanker setelah melahirkan (paru, nasofaring, tiroid) 
tidak ditemukan hubungannya dengan kanker kolorektal

Metabolik sindrom
Follow up
Screening: OGTT minggu ke 4-12 setelah post partum dengan 75 gram glukosa
Penelitian lain: 2 hari post partum
Efek breastfeeding terhadap OGTT
 Menurunkan kadar GD 2 jam sebanyak 5%
 Ulang kasus jika hasil GD lebih rendah 6 mg/dl dari cut off diagnosis
Pemeriksaan GDP
Pemeriksaan HbA1c: untuk pasien yang tidak bisa melakukan puasa, namun peningkatan
turnover eritrosit peripartum  less well for diagnostic
Outcome bayi: hipoglikemia, BB > 4 kg, anomaly kongenital, makrosomia  evaluasi DM

Pelayanan kesehatan
Barrier screening dan diagnosis: aplikabilitas, time consuming, need to repeat test, lack of
equipment
Barrier treatment: bingung modifikasi gaya hidup, belum dapat mengikuti modifikasi gaya
hidup, lower rate of home cooking

Planning next pregnancy:

Screening komplikasi DM tipe 2 dalam perencanaan kehamilan: pemeriksaan mata, (PDR
ditatalaksana sebelum pregnancy), DKD, CVD, TSH, albumin urine

Long term complication of glucose intolerance in pregnancy for the mother: detection
Terhadap luaran kehamilan
Hiperglikemia kronik dengan gangguan metabolism lemak, karbohidrat, dan protein
Penurunan GH meningkatkan sensitivitas insulin pada trimester 1 dan 3
Risiko DMG: OW, obese, inaktivitas, BBL > 4 kg, riwayat DMG sebelumnya, HT kronik,
dislipidemia (HDL < 35, TG > 250), PCOS, HbA1c > 5,7%, 1st degree relative, etnis tertentu
Screening langsung dilakukan saat trimester 1 utk high risk
GDP puasa 8-14 jam
Screening GDM 24-28 minggu

Pemeriksaan HbA1c saat trimester 1 cutoff 4,6-5,7%  tidak direkomendasikan pada

trimester 2-3  karena pada kehamilan terjadi peningkatan turnover eritropoiesis
Anomali kongenitas: jantung (defek septum), otak (spina bifida), ginjal, intestinal, skeletal

Manajemen
Modifikasi gaya hidup
Metformin 2 x 500-1000 mg PO  melewati plasenta, tidak menyebabkan teratogenic, not
associated with congenital anomaly in 1st trimester. Metformin selama kehamilan  anak-
anak IMT lebih besar
Insulin jika hiperglikemia simtomatik, fetal macrosomia, GDP > 125, GDS > 200
SU: glibenclamid, gliclazide
Zink, vitamin D defisiensi (85% levelnya < 20 ng/ml) sehingga dapat dipertimbangkan
suplementasi vitamin D
Omega 3, probiotik, magnesium
Fetal monitoring: usia kehamilan 32 minggu, jika terdapat komorbid dapat dilakukan lebih
awal, melalui USG (pertumbuhan janin dan kesejahteraan dengan doppler, ICA, Gerakan
janin
Ibu hamil terkontrol diet: belum tentu membutuhkan fetal surveillance
Waktu persalinan:
 Terkontrol diet 39-40 minggu 6 hari
 Terkontrol obat 39-39 minggu 6 hari
 Poor control: 37-38 minggu 6 hari, jika abnormal 34-36 minggu 6 hari

Follow up pasca kelahiran: 4-12 minggu TTGO ulang, jika normal pemeriksaan ulang setiap 3
tahun, kontrasepsi long acting, modifikasi gaya hidup

Perinatal complication and long term complication: bayi lahir dari ibu DMG
Komplikasi perinatal

Hipoglikemia
Metabolism glukosa intrauterine: full dari ibu, melalui plasenta, rata2 GD 79 mg/dl. Pada
DMG  glukosa darah ditrasnfer ke anak sehingga terjadi hiperglikemia intrauterine 
hiperinsulinemia
Metabolism glukosa ekstrauterin
Insulin menurun, glucagon dan epinferin akan naik  terjadi glikogenolisis dan
gluconeogenesis sehingga menghindari hipoglikemia  proses ini dapat terjadi blunted
response
30% bayi baru lahir akan mengalami transitional hypoglycemia

Risiko lebih tinggi pada BB lahir > 4 kg

Screening 1-2 jam setelah lahir

Hipokalsemia
Metabolisme kalsium intrauterine: kalsium full melalui plasenta (intrauterine > ibu)
Ibu hiperparatiroid selama hamil, saat lahir terputus hubungan ibu dan anak sehingga
tranfer kalsium menurun  kalsium bayi baru lahir turun, merangsang PTH dan calcitriol
meningkat (namun mekanisme peningkatan PTH dan calcitriol tidak meningkat pada bayi
dari ibu DMG)

Manifestasi klinis dapat asimtomatik, gejala mirip dengan hipoglikemia (rewel, kejang,
apnea, takikardia)

Hipomagnesemia
1/3 bayi dari ibu DMG
Jika Mg < 1,5 mg/dl
Tatalaksana dengan IV atau IM

Take home message: cek alam 2 jam pertama

Long term konsekuensi

Developmental origin of health and disease in adult: penyakit kronik dewasa berasal dari
intrauterine
Lingkungan, nutrisi tidak baik, exposure toksin  reprogramming janin intrauterine
Epigenetic: gen tidak berubah namun ekspresi gen beruhbah karena faktor lingkungan
Anak yang lahir dari ibu DMG risiko 7 kali mengalami DM tipe 2 pada saat dewasa
Risiko obesitas lebih tinggi
Makin meningkat usia makin tinggi risiko obesits, DM tipe 2
CV morbidity: risiko lebih tinggi mengalami rawat inap akibat CV
Perkembangan lebih terlambat:
 1. Cegah obesitas
2. Cegah obesitas saat kehamilan
3. Kontrol glikemik yakinkan baik
4. Prevent obesity and diabetes in youth

Tatalaksana holistic DMG

Hamil normal: resistensi insulin fisiologis karena adanya hormone plasenta
Ibu akan kompensasi dengan mengalami hyperinsulinemia  jika tidak dapat dikompensasi
akan terjadi DMG (obese, usia > 30, fam history, riwayat PCOS, riwayat merokok, multipara)
Peningkatan BB lahir, hipoglikemia neonatal, cord blood serum C-peptide > 90th percentile
DM pada kehamilan Sebagian besar akan membutuhkan insulin, pada DMG masih bisa
dengan modifikasi lifestyle atau OAD
Prekonsepsi konseling
 Risiko komplikasi
 Pencapaian target yang dibutuhkan sebelum kehamilan HbA1c < 6,5 atau 7 tanpa risiko
hipoglikemia
 Evaluasi komorbid: termasuk fungsi tiroid
 Teratogenic dihentikan

Tatalaksana nonfarmakologi
Lifestyle dan weight management
TNM: menjamin kecukupan nutrisi yang baik untuk ibu dan bayi, mencegah benda keton,
mencapai BB sesuai
Kebutuhan kalori
25-30 kkal/hari + 50 kkal pada trimester 1; + 250 kkal pada trimester 2; + 450 kkal pada
trimester 3

Membagi makanan dengan 3 makan besar dan 3 kali snack  menghindari lapar dan
lonjakan insulin
Aktivitas fisik: 12 minggu hingga 38-39 minggu, 20-30 menit setiap sesi, 5 kali/minggu, target
HR
Tatalaksana farmakologi
 Insulin masih menjadi pengobatan utama dengan DMG  tidak melewati plasenta,
kategori B. 1-2 minggu tidak mencapai target dengan lifestyle modification. Human
insulin NPH, regular, aspart, lispro  risiko hipo lebih rendah (pada analog). Long acting
dengan detemir. Kategori C: glargine dan glulisin. Degludec  no experience
Perkeni GDP >= 130 insulin; GDP < 130 TNM
Insulin sesuaikan dengan jenis hiperglikemia yang dialami pasien
 Fasting: basal insulin dengan dosis 0,2 Unit/kgBB/hari pada 1st trimester, lalu meningkat
selama naik trimester
 Fasting and prandial: basal bolus 50-50, dengan dosis 0,5-0,7 Unit/kgBB/hari
 Prandial: prandial insulin

Metformin: kategori B, melewati plasenta, studi menunjukkan 50% perlu kombinasi insulin
Glibenclamid tidak disarankan sebagai terapi karena cross plasenta
Total fat dan abdominal fat lebih tinggi pada yang mendapat metformin
Monitoring

Jika keterbatasan fasilitas minimal fasting dan bedtime

Perencanaan partus
Metformin: kebutuhan insulin rendah tidak membutuhkan treatment khusus selama
kelahiran, insulin dibutuhkan jika GD > 146 mg/dl
Insulin dose < 0,5 Unit/kgBB/hari  observe
Insulin dose > 0,5 Unit/kgBB/hari  kebutuhan insulin IV  improve variabilitas glikemik
dan menurunkan risiko hipoglikemia neonatal 25%
Steroid  dosis insulin naik kurang lebih 40%

Tatalaksana aktivitas fisik untuk DMG

Pencapaian target kendali GD adalah hal yang penting
 Aktivitas fisik: kegiatan otot yang menghasilkan energi
 Exercise: aktivitas fisik yang terstruktur
 Non exercise: aktivitas fisik yang tidak terstruktur
 Sport: sesuai dengan kaidah tertentu
Exercise akan menurunkan GD, menurunkan risiko peningkatan BB berlebihan, DMG,
hipertensi, menurunkan rasa tidak nyaman yang muncul karena kehamilan (bengkak, kram
otot, LBP)
Durasi 20-50 menit/hari, 2-7 hari/minggu, moderate intensity, aerobic dan/atau resistance
training
Dilakukan evaluasi sebelum exercise
Contoh exercise untuk kehamilan: yoga, jalan kaki, aerobic, menari, peregangan, Latihan di
air, sepeda statis, meningkatkan kekuatan otot dengan beban atau elastic band
Hindari: scuba diving, olahraga kontak  benturan abdomen, olahraga yang meningkatkan
risiko jatuh, prolonged heat environment, dehidrasi, unfamiliar environment

FITT principle

Frekuensi 3 kali/minggu dengan progresi ke 4 kali/minggu

Intensitas sesuai target HR atau RPE
Time 15 menit dengan intensitas rendah dengan rest intervals
Tipe non weight bearing, low impact endurance (tidak membebani): jalan, sepeda, aerobic
low impact, renang
Lordosis meningkat pada kehamilan (BB meningkat dan pergeseran)  LBP pada kehamilan
Latihan aerobic dan conditioning otot
Monitor individual: RPE (rating of perceived exertion)  intensitas sedang agak berat
Talk test: seseorang masih bisa berbicara namun tidak dapat bernyanyi
Anerobik akan meningkatkan kadar GD
Aerobik akan menurunkan kadar GD
Pertahankan hidrasi dan hindari exercise berbaring terutama setelah 4 bulan

Latihan high intensity 45 menit dapat menyebabkan hipoglikemia, perlu pengaturan intake
dan pembatasan waktu Latihan
Latihan teratur, prinsip FITT modified, konsultasikan ke dokter, prenatal exercise program,
apply safety consideration
DMG: pemantauan kadar glukosa sebelum dan setelah Latihan

Rekomendasi WHO
 Peregangan, aerobic, dan penguatan otot
 Membatasi waktu sedentary  lebih baik digunakan waktunya untuk aktivitas ringan
sekalipun

TNM
Prekonsepsi
 Kontrol glikemik
 Suplementasi AF: berperan dalam pembentukan neural tube pada awal kehamilan (21-
28 hari pertama), 400 mg/hari sejak 2-3 bulan sebelum kehamilan. Food source: buah,
leafy green vegetables, liver, yeast, kacang-kacangan
 Mencegah defisiensi besi: sebelum hamil, meningkatkan bahan makanan tinggi besi
yaitu daging merah
 Penurunan BB jika ada obesitas (gunakan BB sebelum kehamilan atau saat awal
kehamilan). Jika obese  deposit jaringan lemak  resistensi insulin

Turunkan BB >= 10 % dalam waktu 6 bulan

 Treat alcohol abuse

Antenatal care
Kebutuhan makronutrien
 Karbohidrat 45-65% (tinggi serat, rendah glikemik) minimal 175 gram
 Protein terutama pada trimester 2-3 1,1 g/kgBB/hari (nabati, lean meat, ikan), hindari
daging merah atau processed meat
 Lemak 20-35%, PUFA (omega 3 dan omega 6). Omega 3 akan menurunkan inflamasi dan
memperbaiki perkembangan fetal brain 350 g/minggu ikan (200 gram fatty fish). Lemah
saturated FA akan meningkatkan insulin resistance

 Mikronutrien: vitamin D 1 x 600 IU, AF 1 x 600 mcg, vit B12 4,5 mcg, besi 18-27 mg,
kalsium 1200 mg, iodium 220 mcg. Suplementasi multivitamin perlu pada
o Anemia defisiensi besi
o Poor diet
o Vegan diet restriction
o Multiple fetus
o Abuse alcohol, cigar, drug
Strategi untuk memperbaiki GD
 Tinggi serat 600 gram sayur dan buah, karbohidrat dengan low glycemic index
 Batasi simple sugar: cookies, cakes
 Hindari sugar sweetened beverages: soda, madu, jus kemasan
 Naikkan rasio protein:karbohidrat
 Lower karbo (<= 30 gram) pada pagi hari karena peningkatan kortisol dan GH pada pagi
hari
 Brisk walk after meal is recommended
 Hindari hipoglikemia, jadwal konsisten, jumlah, dan jenis konsisten
 Small meal + frequent snack
 Late evening snack menurunkan risiko hipoglikemia dan ketosis saat puasa (interval
antar makan < 10 jam). Ketosis puasa  menurunkan IQ anak
 Artificial sweetener: outcome kurang baik pada bayi, peningkatan risiko BB lahir
berlebih dan obesitas

Postnatal care
 Return to prepregnant weught dalam 6-12 bulan dan achieve IMT normal
 Breastfeeding menurunkan risiko DM tipe 2