PENGGALANGAN KOMITMEN BERSAMA

PELAKSANAAAN AKREDITASI PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS ASAM ASAM
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANAH LAUT
TANGGAL : FEBRUARI 2019
 LAMPIRAN I. USULAN PEMBAGIAN JASA PELAYANAN NON KAPITASI

USULAN PEMBAGIAN JASA PELAYANAN KESEHATAN NON KAPITASI JKN PUSKESMAS ASAM - ASAM KECAMATAN JORONG :

PERSENTASI PEMBAGIAN (%)

NO JENIS KEGIATAN PELAKSANA KEPALA KASUBAG BENDAHARA PENGELOLA

SOPIR
KEGIATAN PUSKESMAS TU /PJ.KLAIM P- CARE

A Pelayanan Kebidanan & Neonatal

1 Persalinan Normal
89 4 2 3 2 0
oleh bidan

2 Pelayanan ANC 89 4 2 3 2 0

3 Pelayanan PNC 89 4 2 3 2 0

4 Pelayanan KB
(Pemasangan / cabut
IUD/ implan, Suntik
KB, Penanganan 89 4 2 3 2 0
komplikasi KB,
Pelayanan KBMOP/
vasektomi)

5. Pelayanan pra
rujukan pada
89 4 2 3 2 0
komplikasi kebidanan
dan atau neonatal

B Ambulance

1 Rujukan 40 4 2 3 2 49

C. Pelayanan Skrining Kesehatan

1. Pemeriksaan IVA,
89 4 2 3 2 0
Papsmear, terapi krio

2. Pemeriksaan GDS,
89 4 2 3 2 0
GDP, GDPP

D. Pelayanan Rujuk Balik

Pemeriksaan GDS,
GDP, GDPP, HbA1c,
Microalbuminuria,
ureum, kreatinin,
89 4 2 3 2 0
kolesterol total,
kolesterol LDL,
Kolesterol HDL,
trigliserida

E. Pelayanan Kebidanan & Neonatal

Persalinan PENGE
KEPALA BENDAHAR
KASUBAG LOLA
Normal oleh DOKTER BIDAN PUSKESM A
TU P-
dokter AS /PJ.KLAIM
CARE

30 59 4 2 3 2

Kepala Puskesmas Asam-Asam

Kecamatan Jorong,

H.Agus Sutrisno,S.Kep,M.Kes
NIP.19680817 1988031 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH LAUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASAM ASAM
Jln. A. Yani KM 121 Desa Simpang Empat Sungai Baru Kec. Jorong 70882

Asam-Asam, 28 Desember 2017

Nomor : 445/ / PKM-AA /XII/2017 Kepada Yth.
Lampiran : 1 Lembar Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Usulan Pembagian Jasa Pelayanan Kabupaten Tanah Laut
di-
Tempat

Memperhatikan Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 80 Tahun 2013 tentang Pengaturan Pemanfaatan Bahan, Jasa Pelayanan dan Jasa Sarana Kesehatan Pada Puskesmas dan
Jaringannya di Kabupaten Tanah Laut dan Peraturan Bupati Tanah Laut Nomor 50 Tahun 2014 tentang Pemanfaatan Dana Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), maka bersama ini kami sampaikan usulan pembagian jasa pada UPT Puskesmas Asam-Asam sebagai berikut:

1. Jasa pelayanan kesehatan dana kapitasi JKN dibagikan dengan mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 761).
2. Pembagian Jasa pelayanan kesehatan non kapitasi JKN sebagaimana terlampir
3. Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan dari Pelayanan Kesehatan Dasar Gratis di Puskesmas Jaringannya, yaitu dengan pola dan persentasi yang mengacu pada Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761)

Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Kepala Puskesmas Asam-Asam

Kecamatan Jorong,

H.Agus Sutrisno,S.Kep,M.Kes
NIP.19680817 198803 1 008
LAMPIRAN I. USULAN PEMBAGIAN JA