Pengaruh penilaian geriatri yang komprehensif pada terapi obat pada pasien usia lanjut

Michael Due Larsen & Jens Ulrik Rosholm & Jesper Hallas

ABSTRAK

Latar Belakang

Penilaian geriatri yang komprehensif dari pasien yang dirawat di rumah sakit yang bertujuan untuk
mengoptimalkan perawatan medis pasien, dan koordinasi yang baik antara rumah sakit dan praktik
umum merupakan hal sangat penting untuk kualitas perawatan. Hanya beberapa penelitian yang
menyelidiki kelanjutan pengobatan pasien dari perawatan primer ke rumah sakit dan kembali lagi ke
perawatan primer.

Tujuan

Untuk menjelaskan perubahan terapi obat selama perawatan di rumah sakit di bangsal geriatri dan
penerimaan perubahan dalam perawatan primer setelah pulang.

Metode

Sebuah studi pengamatan pada 1550 perawatan farmakologis pasien geriatri secara longitudinal di
seluruh rumah sakit, dengan mengaitkan database resep perawatan primer dan catatan medis
rumah sakit. Regimen pengobatan untuk masing-masing pasien dibandingkan pada tiga bagian:
perawatan primer sebelum rawat inap, selama rawat inap dan perawatan primer setelah rawat inap,
dianalisis sesuai dengan terapi obat, komorbiditas, fungsi dan tindak lanjut rawat jalan.

Hasil

Pasien menggunakan rata-rata 8,2 obat sebelum masuk rumah sakit, di mana rata-rata 0,9 obat per
pasien dihentikan atau diganti selama rawat inap. Rata-rata 1,7 obat baru per pasien dimulai oleh
dokter rumah sakit. Setelah keluar, 63,9% perubahan yang diprakarsai oleh dokter rumah sakit
dilanjutkan dalam perawatan primer. Dari obat baru yang diprakarsai di rumah sakit, 42,7% diterima
di perawatan primer.

Kesimpulan

Proporsi obat yang relatif kecil dialihkan atau dihentikan dan jumlah rata-rata obat meningkat
selama tinggal di rumah sakit. Dari perubahan ini, dua pertiga diterima dalam perawatan primer
setelah pulang dan kurang dari setengah dari obat yang baru dimulai dilanjutkan di primer.
PENDAHULUAN

Penilaian geriatrik komprehensif pasien rawat inap menyiratkan pengoptimalan perawatan medis
pasien dan peningkatan akurasi diagnostik untuk mengembangkan rencana terkoordinasi dan
terintegrasi untuk perawatan obat dan tindak lanjut jangka panjang [1, 2].

Karena rejimen pengobatan untuk pasien geriatri dimodifikasi secara luas selama rawat inap [3-5],
koordinasi yang baik antara rumah sakit dan praktik umum (GP) sangat penting untuk kualitas
penilaian geriatri yang komprehensif [6]. Beberapa penelitian telah melaporkan masalah dalam
koordinasi perawatan medis hingga sepertiga dari pasien geriatri, terutama karena komunikasi yang
tidak memadai [7-9]. Hanya sedikit penelitian yang telah dilakukan untuk mengikuti kelanjutan dari
perawatan obat pasien geriatri dari praktik umum ke rumah sakit dan kembali lagi ke praktik umum
[10].

Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mendeskripsikan perubahan terapi obat pasien geriatri
selama tinggal di rumah sakit di bangsal geriatri dan untuk menggambarkan penerimaan perubahan
ini setelah pemulangan. Dengan menghubungkan database resep perawatan primer dan database
pharmacoepidemiological berbasis rumah sakit, kami melakukan penelitian longitudinal yang
menggambarkan perubahan terapi obat di seluruh sektor perawatan.

Bahan dan metode

Penelitian ini adalah penelitian observasional setelah terapi obat pasien geriatri di rumah sakit di
Departemen Kedokteran Geriatri di Rumah Sakit Universitas Odense, Denmark. Rejimen pengobatan
untuk setiap pasien dibandingkan pada tiga bagian: (1) rejimen obat dalam perawatan primer
sebelum rawat inap, (2) rejimen obat pada saat keluar dari rumah sakit dan (3) rejimen obat dalam
perawatan primer setelah rawat inap.

Setting

Departemen Kedokteran Geriatri mempunyai 35 tempat tidur dan memiliki lebih dari 1.700 pasien
per tahun. Hampir semua pasien dipindahkan dari bangsal medis akut satu atau dua hari setelah
masuk. Setelah keluar, sepertiga dari semua pasien ditindaklanjuti di klinik rawat jalan departemen.
Tingkat fungsi (aktivitas hidup sehari-hari) dinilai dengan menggunakan Indeks Barthel-100 (BI) saat
masuk [11].

Di Denmark, hampir semua penduduk mempunyai dokter keluarga [12]. Lebih dari 95% resep di
Denmark dikeluarkan oleh dokter, yang pada prinsipnya memiliki pengawasan dan tanggung jawab
rejimen pengobatan pasien dalam perawatan primer [13]. Ketika seorang pasien dirawat di rumah
sakit, dokter rumah sakit menerima informasi tentang pengobatan pasien dari dokter umum,
perawat komunitas atau pasien secara langsung. Informasi tentang pengobatan juga dapat diakses
lewat catatan resep elektronik apotek dari pasien[14]. Pada saat keluar, surat keluar termasuk daftar
obat akan dikirim secara elektronik ke dokter umum.
Sumber data

Data untuk penelitian ini diambil dari tiga sumber register: Database Pharmacoepidemiological
Universitas Odense (OPED), Database Pharmacoepidemiological Rumah Sakit Universitas Odense
(OUHPED) dan Sistem Administrasi Pasien Kabupaten Funen (FPAS). Semua penduduk di Kabupaten
Funen (populasi 485.000) memiliki kontak rumah sakit dan diagnosa yang terdaftar di FPAS sejak
1977 untuk pasien rawat inap dan sejak 1989 untuk pasien rawat jalan. Diagnosis dikodekan
menurut Klasifikasi Penyakit Internasional dan selanjutnya ICD-10.

OPED berisi informasi tentang obat-obatan yang ditukar dan yang diganti di apotek perawatan
primer di Funen. Setiap catatan resep menggambarkan tanggal pengeluaran, nama obat, jumlah dan
formulasi obat. Obat-obatan bebas dan obat-obatan yang tidak diganti tidak dicatat dalam database
[15].

Basis data OUHPED berisi informasi tentang pengobatan pasien di Rumah Sakit Universitas Odense
(OUH). OUH adalah rumah sakit pendidikan tersier yang punya 1.300 tempat tidur dan merupakan
satu dari tiga rumah sakit utama Denmark. Database OUHPED dihasilkan secara elektronik dari
sistem rekam medis rumah sakit, dan menjelaskan obat-obatan termasuk tanggal pengeluaran,
nama, jumlah dan cara pemberian selama rawat inap. Data tentang obat tersedia sejak 2003 untuk
Departemen Kedokteran Geriatri. Basis data berisi total 1,6 juta resep, yang mencakup 105.000
rawat inap dan 900.000 kunjungan rawat jalan untuk total 150.000 pasien individu.

Basis data mendaftarkan obat sesuai dengan terapi anatomi-sistem kimia (ATC) dari Organisasi
Kesehatan Dunia, dan semua obat diklasifikasikan ke dalam tiga kelas kelompok utama dan
kemudian dibagi secara hierarkis dalam lima tingkat ke bawah menjadi obat generik tunggal [16].
Misalnya, Metformin dikodekan sebagai: A10BA02, mengacu pada bahan aktif pada tingkat kelima;
A10BA, sebagai subkelompok kimia biguanides di tingkat keempat; A10B, sebagai subkelompok
farmakologis dari obat penurun glukosa darah oral pada tingkat ketiga; A10, sebagai subkelompok
terapi diabetes pada tingkat kedua, dan akhirnya A mengacu pada kelompok utama kode ATC dari
saluran pencernaan dan metabolisme.

Semua data dihubungkan dengan menggunakan pengidentifikasi orang (kode CPR) dari Sistem
Registrasi Sipil Denmark, yang dibagikan ke semua bagian kesehatan lainnya di Denmark, sehingga
memungkinkan adanya hubungan catatan [17, 18].

Analisis dan pengukuran data

Semua pasien berusia 65+ tahun dirawat di rumah sakit selama lebih dari dua hari, dalam periode 1
April 2008 hingga 31 Maret 2011, diskrining untuk dimasukkan. Pasien yang diterima kembali atau
meninggal dalam waktu 4 bulan setelah keluar dikeluarkan dari studi.

Semua obat terdaftar dengan menggunakan kode ATC. Resep yang terdaftar di OPED dalam
observasi 120 hari sebelum masuk rumah sakit ditetapkan sebagai rejimen pengobatan. Demikian
pula, 120 hari ditetapkan sebagai waktu observasi untuk pemantauan obat setelah keluar. Kami
waktu 120 hari yang seragam karena alasan berikut: di Denmark, sebagian besar obat yang
digunakan untuk pengobatan jangka panjang dibagikan dalam paket 90-100 pil.
Selama tinggal di rumah sakit, dokter rumah sakit memilih untuk menghentikan, mengganti atau
melanjutkan obat individu dan dokter dapat memulai pengobatan obat baru. Kami menggunakan
definisi berikut untuk menjelaskan perubahan dalam terapi obat: Switch adalah perubahan bahan
aktif (kode ATC level 4 atau 5) dalam subkelompok farmakologis yang sama (dalam level kode ATC
ke-3); penghentian adalah penghentian terapi obat tanpa inisiasi bersamaan dari obat yang serupa
(dalam kode ATC level 3); dan memulai pengobatan obat baru adalah resep dalam subkelompok
farmakologis baru (pada kode ATC tingkat 3). Lanjutan didefinisikan sebagai bahan aktif tidak
berubah (kode ATC level 5). Penerimaan dijelaskan jika perubahan ini ditindaklanjuti dalam
perawatan primer setelah pulang. Perubahan dosis tidak dinilai dalam penelitian ini.

Obat-obatan yang dijual bebas dan obat-obatan yang tidak dapat dihentikan, seperti benzodiazepin
dan agen hipnotis, tidak terdaftar dalam OPED dan ini tidak termasuk dalam analisis kami. Antibiotik
(kode ATC J) dan sitostatik (kode ATC L) juga tidak dimasukkan, karena tidak dimaksudkan untuk
penggunaan jangka panjang.

Obat-obatan dermatologis (kode ATC D) dan obat-obatan untuk aplikasi lokal pada mata dan telinga
tidak dimasukkan, karena ini sering tidak terdaftar secara konsisten dalam OUHPED. Proporsi
perubahan obat sesuai dengan usia, jenis kelamin, polifarmasi (menggunakan obat rumah sakit
sebagai dasar), penyakit kronis yang dimiliki, komorbiditas oleh indeks Charlson [19, 20], tingkat
fungsi oleh Barthel-100 [11] dan tindak lanjut di rawat jalan.

Semua hasil dilaporkan menggunakan statistik deskriptif dalam interval kepercayaan 95%. Semua
analisis dilakukan dengan menggunakan rilis STATA 12.

Etika

Studi ini disetujui oleh Badan Perlindungan Data Denmark. Persetujuan komite etika tidak diperlukan
sesuai dengan hukum Denmark.

Hasil

Secara keseluruhan, 3.001 pasien dirawat di rumah sakit selama lebih dari dua hari disaring untuk
dimasukkan. Dari jumlah tersebut, 901 diikuti dalam rawat jalan geriatri sebelum rawat inap, 539
pasien diterima kembali atau meninggal dalam waktu 4 bulan setelah keluar dan semua dikeluarkan.
Sebelas pasien dikeluarkan karena tidak ada pendaftaran di OUHPED.

Secara total, 1.550 (66,5% perempuan) memenuhi kriteria inklusi. Usia rata-rata adalah 82,6 tahun
(SD: 7,8). Rata-rata lama tinggal di rumah sakit adalah 8,6 (SD: 6,7) hari. Para pasien menggunakan
rata-rata 8.2 (SD: 3.9) obat sebelum masuk rumah sakit (Tabel 1).

Perubahan terapi obat di rumah sakit dan penerimaan dalam perawatan primer setelah pulang
selama tinggal di rumah sakit, rata-rata 0,9 (interval kepercayaan 95% (CI): 0,8-0,9) obat per pasien
diganti atau dihentikan (Tabel 1).

ata-rata 1,7 obat baru per pasien diinisiasi oleh dokter rumah sakit (CI 1,6-1,8). Pasien yang
menggunakan kurang dari empat obat cenderung memiliki lebih banyak obat baru yang dimulai
selama masuk daripada pasien yang menggunakan lebih dari tujuh obat, yaitu masing-masin 2.2 (CI
1.9-2.4) dan 1.5 (CI 1.4-1.6).
Setelah keluar, 63,9% (CI 61,0-66,8) dari perubahan obat (obat yang diaktifkan atau dihentikan)
diterima dalam perawatan primer (Tabel 1). Pasien yang memiliki tingkat fungsi yang buruk memiliki
lebih banyak perubahan obat setelah pulang dan berbeda dengan pasien yang memiliki tingkat
fungsi yang baik, masing-masing 71,4% (CI 65,3-77,5) dan 53,9% (CI 45,7-62,2). Tidak ada perbedaan
signifikan antara berbagai kelompok pasien.

Dari obat baru yang diprakarsai selama tinggal di rumah sakit, 42,7% (CI 40,4-45,1) dilanjutkan dalam
perawatan primer setelah pulang. Penerimaan lebih rendah untuk pasien yang menggunakan lebih
dari tujuh obat 39,1% (CI 36.1-42.1) dibandingkan untuk pasien yang menggunakan kurang dari
empat obat 51,6% (CI 46,6-56,7).

Perubahan terapi obat dalam kelompok terapi

Kelas obat yang paling sering digunakan adalah inhibitor agregasi trombosit (B01AC), opioid (N02A),
parasetamol (N02B) dan ACE inhibitor / antagonis reseptor angiotensin-II (C09) (Tabel 2). Selama
rawat inap, dokter menghentikan 68,1% NSAID (M01A), 40,9% adrenergik untuk penggunaan
sistemik (R03C), 32,0% hormon seks (G03), 32,7% dari ACE inhibitor / angiotensin-II-receptor
antagonists (C09) dan 30,9 % thiazides. Selama dirawat di rumah sakit, 11,0% opioid dialihkan ke
jenis opioid lain dan 16,0% obat yang digunakan untuk gangguan terkait asam (A02) dialihkan,
terutama dari satu penghambat pompa proton ke penghambat pompa proton lainnya.

Obat yang digunakan untuk gangguan terkait asam (A02), opioid (N02A) dan parasetamol (N02B)
adalah obat yang paling sering diprakarsai oleh dokter rumah sakit, yaitu,. 312, 294 dan 345 kali.
Obat lain yang sering diprakarsai adalah antipsikotik, diuretik, dan inhibitor trombosit. Obat-obatan
yang dihentikan oleh dokter rumah sakit selama tinggal di rumah sakit dapat direpresentasikan
setelah dipulangkan. Dengan demikian, penghentian di rumah sakit hanya diterima setelah
dipulangkan untuk 37,5% obat antigout (N06D), 48,7% ACE inhibitor (C09), 50,0% obat sistemik
untuk COPD (R03D). Dengan kata lain, antara dua pertiga dan setengah dari obat ini diresepkan
setelah keluar. Beberapa obat mungkin tidak dimulai untuk pengobatan jangka panjang, tetapi
digunakan untuk tujuan jangka pendek selama rawat inap misalnya insulin (A10A), NSAID (M01A)
dan antipsikotik (N05A), dan penerimaan dalam perawatan primer untuk obat ini rendah : 12,5%,
19,1% dan 18,1%, masing-masing.

Antiepileptik (N03) dan obat untuk penyakit jalan nafas obstruktif (R03AK) dan (R03B) yang biasanya
diresepkan untuk pengobatan jangka panjang dilanjutkan setelah keluar untuk 37,5%, 33,6% dan
38,5% .
Diskusi

Optimalisasi perawatan medis pasien adalah salah satu landasan penilaian geriatri yang
komprehensif dan dalam penelitian ini; pasien menggunakan rata-rata 8,2 obat, di mana 0,9 obat
dihentikan atau dialihkan selama rawat inap, sama dengan 10% dari obat pasien. Bersamaan, rata-
rata 1,7 obat baru per pasien diprakarsai oleh dokter rumah sakit.

Penelitian lain telah menemukan modifikasi regimen pengobatan yang jauh lebih luas selama rawat
inap. Himmel et al. menemukan bahwa hampir semua pasien memiliki perubahan obat selama rawat
inap, dan 75% dari semua pasien memiliki setidaknya tiga perubahan dalam rejimen obat mereka
[7]. Mansour et al. menemukan bahwa 48,9% dari perawatan obat pasien diubah selama rawat inap
dan hanya 9,7% dari pasien tidak memiliki perubahan sama sekali [3]. Metode yang digunakan dalam
melakukan penelitian ini menganalisis perubahan obat dalam kode ATC pada tingkat ketiga.

Pertanyaannya adalah bagaimana jumlah perubahan optimal dari sudut pandang geriatrik. Di satu
sisi, banyak penelitian telah menggambarkan banyak masalah yang berkaitan dengan perawatan
obat pasien usia lanjut. Di sisi lain, pasien-pasien ini hanya dirawat di rumah sakit untuk waktu yang
terbatas, tidak memungkinkan pengetahuan menyeluruh tentang kehidupan dan penyakit mereka —
pengetahuan yang diperlukan untuk penilaian optimal pengobatan. Fakta bahwa banyak perubahan
yang dilakukan oleh dokter rumah sakit tidak diterima di perawatan primer setelah pulang tidak
mungkin akibat dari komunikasi yang buruk, karena departemen tempat penelitian dilakukan
mengirim informasi termasuk daftar obat ke GP dalam waktu 3 hari setelah keluar untuk 95 %
pasien. Penjelasan mungkin bahwa GP tidak menyetujui perubahan yang dilakukan oleh dokter
rumah sakit atau GP sama sekali tidak menggunakan informasi yang dikirim dari rumah sakit.

Perubahan obat yang dibahas dalam penelitian ini sesuai dengan praktik klinis yang baik. NSAID
sering dihentikan, sejalan dengan kebijakan departemen untuk tidak menggunakan obat ini untuk
pasien usia lanjut karena risiko perdarahan gastrointestinal. Pasien sering memiliki tekanan darah
rendah karena dehidrasi, kemungkinan besar menjadi alasannya penghentian penghambat ACE
meskipun hal yang sama diharapkan untuk penghambat saluran kalsium.

Fakta bahwa banyak obat baru dimulai selama rawat inap mencerminkan bahwa untuk
mengoptimalkan pengobatan obat pada pasien usia lanjut tidak akan menghentikan sejumlah obat.
Pada akhirnya dibutuhkan pengobatan obat baru sebagaimana tercermin dalam kriteria START /
STOPP [21].

Keterbatasan dalam studi register seperti ini, adalah sulit untuk menentukan penyebab kesalahan
penghentian obat apakah akibat kesalahan sistem atau kesalahan komunikasi.

Keterbatasan lain adalah bahwa kami harus mengeluarkan benzodiazepin dan hipnosis dari analisis
kami, karena mereka tidak dapat diganti dan karenanya tidak dicatat dalam OPED. Sangat mungkin
bahwa tingkat perubahan saat masuk akan lebih tinggi jika kita bisa mengikutkan obat ini juga dalam
penelitian.

Beberapa studi register telah dilakukan menganalisis pemanfaatan obat dan pola resep pada obat
pasien selama rawat inap dan kembali lagi dari rumah sakit ke perawatan primer [7, 9, 24].
Penelitian ini menjelaskan perubahan perawatan medis selama tinggal di rumah sakit di bangsal
geriatrik yang mengukur dinamika terapi obat dan tindak lanjut dalam perawatan primer. Dalam
perspektif lebih lanjut, ini dapat digunakan sebagai pengawasan keberhasilan departemen
menerapkan perubahan obat atau digunakan sebagai pembandingan dengan bangsal geriatri lain.