Anda di halaman 1dari 2

1) Susp.

SOL
Ny. M; 38 tahun; RM: 383099
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan nyeri kepala hebat sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan disertai demam hilang timbul dan tidak terlalu tinggi, keluhan mual (+), muntah (+) setiap
kali makan. Pasien juga mengalami kejang 3 hari yang lalu dimana kedua tangan pasien kelojotan.
Menurut keluarga pasien memang memiliki riwayat sering mengalami kejang tetapi tidak tahu
memiliki penyakit apa. Keluhan sesak (-), batuk (-), pilek (-), nyeri dada (-). Saat ini pasien hanya
diam, lemas, sering tidur dan seluruh anggota tubuh tidak dapat digerakan karena pasien merasa
sangat lemas. Tidak ada riwayat jatuh atau trauma sebelumnya. Riwayat hipertensi (-), diabetes
mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), riwayat alergi (-).

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : Somnolen, GCS: E2V3M4
Kesan sakit: Sakit berat
Tanda vital : TD: 116/86 mmHg, N: 67 x/menit, RR: 22 x/menit, S: 36,9 C, SpO2: 96%

Status Generalis:
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), Injeksi konjungtiva (+/+), pupil bulat isokor
3mm/3mm, RC (+/+), edema palpebra superior (+/-)
Leher : KGB tidak teraba, JVP 5 + 1 cm
Thorax : Paru: VBS kanan = kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi (-)
Jantung: BJ S1/S2 murni regular
Abdomen : Datar, lembut, hepar/lien tidak teraba, BU (+) normal
Extremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis:
Rangsang Meningen: Kaku kuduk (-), Brudzinski I-IV (-)
Saraf Kranial: dalam batas normal
Motorik: (1/1) (1/1)
Sensorik: (5/5) (5/5)
Refleks Fisiologis: B/T (+/+) normal, KPR/APR (+/+) normal
Refleks Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Openheim (-/-), Schaefer (-/-)
Fungsi luhur: afasia motorik

PEMERIKSAAN TAMBAHAN:
EKG : Menunggu hasil

PEMERIKSAAN LAB
Lab Darah Lengkap : Menunggu hasil
Kimia Darah : Menunggu hasil
Serologi : Antibody IgM dan IgG Covid-19: Menunggu hasil
Rontgen Thorax PA : Menunggu hasil
DIAGNOSIS
Susp. SOL

PENATALAKSANAAN
- Pasang Daur Catheter
- O2 3 l/menit vial nasal canul
- IVFD KAEN 3B 20 tpm
- Ondancetron 1x4 mg IV
- Pantoprazole 1x 40 mg IV
- Paracetamol 3x500 mg IV
- Menunggu hasil lab