ACCIDENT INVESTIGATION

Investigasi Kecelakaan
OPS-2019
 TRAINING OUTLINE
o Pengertian Kecelakaan Kerja
o Pengertian Investigasi Kecelakaan Kerja
o Tujuan Investigasi Kecelakaan Kerja
o Piramida Kecelakaan Kerja
o ILCI LOSS CAUSATION MODEL
o Tahapan Investigasi Kecelakaan Kerja
 APA ITU KECELAKAAN KERJA ?
o Kecelakaan kerja adalah kecelakaan yg terjadi dalam
hubungan kerja, termasuk yang terjadi dalam perjalanan dari
rumah menuju tempat kerja atau sebaliknya, dan penyakit yang
disebabkan oleh Lingker. (UU No. 40 th 2004, ps 1 no. 14)
o Kecelakaan kerja adalah suatu kejadian yang tidak dikehendaki
dan tidak diduga semula yang dapat menimbulkan korban
manusia dan atau harta benda (Permenaker No.
03/MEN/1998).
o Kecelakaan kerja adalah semua kejadian yang tidak
direncanakan yang menyebabkan atau berpotensial
menyebabkan cidera, kesakitan, kerusakan atau kerugian
lainnya (Standar AS/NZS 4801:2001).
 APA ITU KECELAKAAN KERJA ?
 Suma'mur (2009), kecelakaan kerja adalah suatu kejadian atau peristiwa yang tidak
diinginkan yang merugikan terhadap manusia, merusak harta benda atau kerugian
terhadap proses.
 Gunawan dan Waluyo (2015), kecelakaan adalah suatu kejadian yang (tidak
direncanakan) dan tidak diharapkan yang dapat mengganggu proses produksi/operasi,
merusak harta benda/aset, mencederai manusia, atau merusak lingkungan.
 Heinrich (1980), kecelakaan kerja atau kecelakaan akibat kerja adalah suatu kejadian
yang tidak terencana dan tidak terkendali akibat dari suatu tindakan atau reaksi suatu
objek, bahan, orang, atau radiasi yang mengakibatkan cidera atau kemungkinan akibat
lainnya.
 Reese (2009), kecelakaan kerja merupakan hasil langsung dari tindakan tidak aman dan
kondisi tidak aman, yang keduanya dapat dikontrol oleh manajemen. Tindakan tidak
aman dan kondisi tidak aman disebut sebagai penyebab langsung (immediate/primary
causes) kecelakaan karena keduanya adalah penyebab yang jelas / nyata dan secara
langsung terlibat pada saat kecelakaan terjadi.
 Tjandra (2008), kecelakaan kerja adalah suatu kecelakaan yang terjadi pada saat
seseorang melakukan pekerjaan. Kecelakaan kerja merupakan peristiwa yang tidak
direncanakan yang disebabkan oleh suatu tindakan yang tidak berhati-hati atau suatu
keadaan yang tidak aman atau kedua-duanya.
CONTOH KASUS

Rumah
Tempat Kerja

KECELAKAAN :
1. Kecelakaan hubungan kerja
2. Kecelakaan perjalanan pulang – pergi tempat tinggal – tempat kerja

3. Kecelakaan di tempat kerja

4. Penyakit akibat kerja (PAK)

PT. X
 APA ITU INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA ?

Accident Investigation atau Investigasi

Kecelakaan adalah suatu rangkaian kegiatan
yang dilakukan untuk mencari penyebab utama
terjadinya suatu kecelakaan dan menentukan
dengan tepat tindakan perbaikan yang dilakukan
setelah ditemukan fakta sebenarnya dari
kecelakaan yang terjadi dan penyebab
kecelakaan tersebut.
 TUJUAN INVESTIGASI KECELAKAAN
MENCARI FAKTA-FAKTA DAN PENYEBAB KECELAKAAN
SEHINGGA DAPAT DIAMBIL TINDAKAN PENCEGAHAN,
AGAR KECELAKAAN YANG SAMA TIDAK TERULANG
KEMBALI
 SIAPA YANG MELAKUKAN INVESTIGASI ?
o Safety committee members

o Immediate supervisor

o Department manager

o Safety officer

o Other safety & health professional

 Piramida Kecelakaan

Kematian/ Kecelakaan Serius

o Dilaporkan
Kecelakaan Ringan
o Tercatat
Kerusakan Properti

Nyaris Celaka
o Tidak dilaporkan
o Perbuatan Tidak Aman
o Tercatat
o Kondisi Tidak Aman
o Bahaya
 THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL
( Modified from Bird & Germain,1985)

LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB

INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG
(Kontak)

PROGRAM
TAK SESUAI FAKTOR PERBUATAN KONTAK KECELAKAAN
PROGRAM DENGAN
PERORANGAN TAK AMAN
TAK SESUAI ENERGI ATAU
STANDAR &
TAK SESUAI FAKTOR KONDISI ATAU KERUSAKAN
STANDAR KERJA TAK AMAN BAHAN/ ZAT YANG TAK
TAK SESUAI
KEPATUHAN DIHARAPKAN
PELAKSANAAN
KEPATUHAN
PELAKSANAA
N
 THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL
( Modified from Bird & Germain,1985)

LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB

KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN
(Kontak)

PROGRAM
TAK SESUAI
FAKTOR PERBUATAN KONTAK KECELAKAAN
PERORANGAN TAK AMAN DENGAN
STANDAR ATAU
& ENERGI
TAK SESUAI
FAKTOR KONDISI ATAU KERUSAKAN
KERJA TAK AMAN BAHAN/ ZAT YANG TAK
KEPATUHAN
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

Manusia

KERUGIAN
Peralatan
Material
Lingkungan
 THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL
( Modified from Bird & Germain,1985)

LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB

KONTROL DASAR LANGSUNG INSIDEN KERUGIAN
(Kontak)

PROGRAM
TAK SESUAI
FAKTOR PERBUATAN KONTAK KECELAKAAN
PERORANGAN TAK AMAN DENGAN
STANDAR ATAU
& ENERGI
TAK SESUAI
FAKTOR KONDISI ATAU KERUSAKAN
KERJA TAK AMAN BAHAN/ ZAT YANG TAK
KEPATUHAN
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

 STRUCK AGAINST  menabrak/bentur benda diam/bergerak

 STRUCK BY  terpukul/tabrak oleh benda bergerak
 FALL TO  jatuh dari tempat yang lebih tinggi
 FALL ON  jatuh di tempat yang datar
 CAUGHT IN  tusuk, jepit, cubit benda runcing
 CAUGHT ON  terjepit,tangkap,jebak diantara obyek besar

INSIDEN
 CAUGHT BETWEEN  terpotong, hancur, remuk
 CONTACT WITH  listrik, kimia, radiasi, panas, dingin
 OVERSTRESS  terlalu berat, cepat, tinggi, besar
 EQUIPMENT FAILURE  kegagalan mesin, peralatan
 EVIRONMENTAL RELEASE  masalah pencemaran
 THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL
( Modified from Bird & Germain,1985)

LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB

INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG
(Kontak)

PROGRAM
TAK SESUAI KONTAK
FAKTOR PERBUATAN KECELAKAAN
PERORANGAN TAK AMAN DENGAN
STANDAR ENERGI ATAU
&
TAK SESUAI ATAU KERUSAKAN
FAKTOR KONDISI
KERJA TAK AMAN BAHAN/ ZAT YANG TAK
KEPATUHAN
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

PERBUATAN TIDAK AMAN KONDISI TIDAK AMAN

 OPERASI TANPA OTORISASI  PELINDUNG/PEMBATAS TIDAK LAYAK
 GAGAL MEMPERINGATKAN  APD KURANG, TIDAK LAYAK
 GAGAL MENGAMANKAN
 PERALATAN RUSAK
 KECEPATAN TIDAK LAYAK
 RUANG KERJA SEMPIT/TERBATAS
 MEMBUAT ALAT PENGAMAN TIDAK BERFUNGSI
 PAKAI ALAT RUSAK  SISTEM PERINGATAN KURANG
 BAHAYA KEBAKARAN
SEBAB LANGSUNG

 PAKAI APD TIDAK LAYAK

 PEMUATAN TIDAK LAYAK  KEBERSIHAN KERAPIAN KURANG
 PENEMPATAN TIDAK LAYAK  KEBISINGAN
 MENGANGKAT TIDAK LAYAK  TERPAPAR RADIASI
 POSISI TIDAK AMAN  TEMPERATUR EXTRIM
 SERVIS ALAT BEROPERASI  PENERANGAN TIDAK LAYAK
 BERCANDA, MAIN-MAIN  VENTILASI TIDAK LAYAK
 MABOK ALKOHOL, OBAT
 LINGKUNGAN TIDAK AMAN
 GAGAL MENGIKUTI PROSEDUR
 THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL
( Modified from Bird & Germain,1985)

LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB

INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG
(Kontak)

PROGRAM
TAK SESUAI KONTAK
FAKTOR PERBUATAN KECELAKAAN
PERORANGAN TAK AMAN DENGAN
STANDAR ENERGI ATAU
&
TAK SESUAI ATAU KERUSAKAN
FAKTOR KONDISI
KERJA TAK AMAN BAHAN/ ZAT YANG TAK
KEPATUHAN
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

FAKTOR KERJA FAKTOR PRIBADI

 PENGAWASAN  KEMAMPUAN FISIK ATAU PHISIOLOGI TIDAK LAYAK
SEBAB DASAR

 KEPEMIMPINAN  KEMAMPUAN MENTAL TIDAK LAYAK

 ENGINEERING  STRESS FISIK ATAU PHISIOLOGI
 PENGADAAN (PURCHASING)  STRESS MENTAL
 KURANG PERALATAN  KURANG PENGETAHUAN
 MAINTENANCE  KURANG KEAHLIAN
 STANDAR KERJA  MOTIVASI TIDAK LAYAK
 SALAH PAKAI
 THE ILCI LOSS CAUSATION MODEL
( Modified from Bird & Germain,1985)

LEMAHNYA SEBAB PENYEBAB

INSIDEN KERUGIAN
KONTROL DASAR LANGSUNG
(Kontak)

PROGRAM
TAK SESUAI KONTAK
FAKTOR PERBUATAN KECELAKAAN
PERORANGAN TAK AMAN DENGAN
STANDAR ENERGI ATAU
&
TAK SESUAI ATAU KERUSAKAN
FAKTOR KONDISI
KERJA TAK AMAN BAHAN/ ZAT YANG TAK
KEPATUHAN
PELAKSANAAN DIHARAPKAN

PERAN MANAJEMEN TERKAIT :

LACK OF CONTROL

o PROGRAM TIDAK SESUAI

o STANDARD TIDAK SESUAI
o KETIDAKPATUHAN TERHADAP STANDAR
 ACCIDENT INVESTIGATION STEP

Step 1 - First and foremost, provide first aid/medical care to the injured party.

Step 2 - Secure the accident scene

Step 3 - Collect facts about what happened

Step 4 - Determine the causes

Step 5 - Recommended improvements

Step 6 - Write the report

 Step 1
First and foremost, provide first aid/medical care to
the injured party.

1. Berikan pertolongan kepada korban dari kecelakaan yang terjadi, baik itu
tindakan pertolongan pertama/P3K/first aid ataupun tindakan medis yang
diperlukan.
2. Identifikasi pihak internal yang diperlukan untuk menolong korban
dengan segera, seperti First Aider Team/ Team P3K/, paramedic/dokter
perusahaan.
3. Jika diperlukan bantuan medis dari pihak external, segera hubungi untuk
segera datang. Misal : Mobil Ambulance untuk membawa korban ke unit
pelayanan kesehatan/RS terdekat.
4. Berikan tindakan pertolongan yang terbaik untuk korban.
Step 2 - Secure the accident scene

1. Segera mengamankan tempat kejadian kecelakaan kerja, misal dengan

memberi batas pembatas ( safety line ) di sekitar tempat kejadian untuk
mencegah kecelakaan lebih lanjut atau hilangnya/berubahnya bukti.
2. Melarang selain Team Investigasi yang berkepentingan untuk memasuki
area yang telah diberikan tanda pembatas.
3. Tidak memindahkan apapun baik peralatan kerja, material ataupun yang
lain dari tempat kejadian.
4. Menginformasikan kepada tenaga kerja disekitar tempat kejadian proses
investigasi yang dilakukan.
Step 3 - Collect facts about what happened

1. Kumpulkan sebanyak mungkin data-data dari kecelakaan kerja yang

terjadi. Semakin banyak informasi yang dimiliki, semakin mudah untuk
melihat gambaran dari terjadinya kecelakaan kerja tersebut.

o Wawancarai tenaga kerja/personel yang terlibat dalam kecelakaan

itu, termasuk semua saksi.
o Dokumentasikan lokasi kejadian. Misalnya dengan mengambil foto
atau video.

2. Fokus pada pencarian penyebab kecelakaan yang terjadi daripada alih-

alih mencari kesalahan ( mencari kambing hitam).
 Collecting Data
Cari informasi berikut:
o Siapa yang terlibat, termasuk semua saksi
o Waktu, tanggal, dan lokasi kecelakaan
o Aktivitas yang dilakukan saat kecelakaan
terjadi
o Semua peralatan yang digunakan saat
kecelakaan terjadi
o Kebijakan / SOP keselamatan yang ada
termasuk JSA, HIRAC, dll
Sumber informasi:
o Keterangan saksi
o Foto dan bukti yang dikumpulkan di tempat
kejadian
o CCTV di lokasi kejadian termasuk
didalamnya video yang diambil pada saat
olah TKP
o Catatan pemeliharaan, PO, catatan pelatihan,
atau dokumentasi lain tentang personel atau
peralatan yang terlibat
 Interview Techniques
o Melakukan wawancara secara pribadi.
o Jika memungkinkan, lakukan wawancara dekat dengan tempat kejadian.
o Rencanakan pertanyaan sebelumnya, tetapi biarkan jawaban subjek untuk membimbing apa yang
ditanyakan selanjutnya.
o Jangan membuat asumsi tentang jawaban yang Anda harapkan, tetap berpikiran terbuka.
o Ajukan pertanyaan terbuka, biarkan subjek menceritakan kisah dengan kata-kata mereka sendiri.
o Tanyakan pertanyaan siapa-apa-kapan-di mana-mengapa-bagaimana.
o Jangan menyela atau mencoba membantu dengan jawaban

WHAT
WHY

5W + 1H WHO
WHEN
WHERE
HOW
Contoh Kasus :
Ada pekerja yang jatuh ketika menaiki tangga
 WHAT - APA ?
WHY
WHO
WHEN
WHERE
HOW

Apa yang menyebabkan sampai korban terjatuh dari tangga ?

Jawaban :
Anak tangganya patah.
 WHAT

W H Y – MENGAPA ?
WHO
WHEN
WHERE
HOW

Mengapa sampai anak tangga patah ?

Jawaban :
Korban tidak tahu bahwa anak tangga sudah retak
sebelumnya.

Mengapa retaknya anak tangga tidak kelihatan?

Jawaban :
Karena retaknya tertutup oleh cat kayu.
 WHAT
WHY

W H O – SIAPA ?
WHEN
WHERE
HOW

Siapa yang mengecat anak tangga dengan cat kayu?

Jawaban :
Bagian pemeliharaan yang mengecatnya, menurut kebiasaan
yang ada.
 WHAT

W H Y – MENGAPA ?
WHO
WHEN
WHERE
HOW

Mengapa tidak dilakukan inspeksi sebelumnya, sehingga

kondisi anak tangga dapat diketahui?
Jawaban :
Memang tidak ada kebiasaan untuk inspeksi dan tidak ada
ketentuan / peraturan yang mengatur hal demikian.
 WHAT

W H Y – MENGAPA ?
WHO
WHEN
WHERE
HOW

Mengapa korban tidak memeriksa anak tangga sebelum

menaikinya?
Jawaban :
Kelihatan keadaan baik dan biasanya juga tidak ada masalah.
Tidak pernah dilakukan latihan memeriksa anak tangga.
 WHAT

W H Y – MENGAPA ?
WHO
WHEN
WHERE
HOW

Mengapa korban tidak dilatih tentang keselamatan pemakaian

anak tangga?
Jawaban :
Di instansi tidak ada program latihan keselamatan peralatan,
termasuk keselamatan penggunaan tangga.
 Dari ilustrasi di atas kita dapat disimpulkan :

1. Sebab langsung dari kecelakaan tsb adalah :

o Anak tangga sudah retak sebelumnya.

o Cat kayu menutup bagian yg retak dari anak tangga.

o Korban tidak mengeceknya dahulu.

2. Tidak ada Prosedur Inspeksi Tangga.

3. Tidak ada peraturan / standart yang menentukan tangga kayu hanya boleh dipernis
transparan, tidak boleh di cat kayu.
4. Tidak ada Prosedur Training Keselamatan. Karyawan bekerja berdasar atas
kebiasaan.
5. Sebab dari suatu kecelakaan itu ternyata banyak.

Latar belakang dari sebab langsung justru merupakan faktor penyebab kecelakaan yang
sangat penting artinya dalam program pencegahan kecelakaan.
 Dari butir 5 di atas, kesimpulan analisa kecelakaan :

1) Sebab dari suatu kecelakaan biasanya banyak (sebab ganda dari

kecelakaan / multiple factor).
2) Tindakan membahayakan dalam operasi, antara lain :
o Tidak ada standart cat tangga transparan.
o Tidak ada prosedur cek tangga.
o Tidak ada prosedur Training Keselamatan.
3) Menetapkan standart cat tangga (transparan).Menetapkan prosedur
training. Penanggung jawab bagian wajib memprakarsai Proper Task
Analysis untuk bahan training ke karyawan.
4) Menetapkan prosedur inspeksi keselamatan.
 Step 4 - Determine the causes

W. H. Heinrich's domino Theory

"The occurrence of an injury invariably results from a completed sequence
of factors, the last one of these being the accident itself."
Dan Petersen's Multiple Cause Theory
"Behind every accident there are many contributing factors, causes, and
subcauses. These factors combine in a random fashion causing accidents."
What may be the cause(s) of the accident according to the multiple
causation theory?
What might be the solutions to prevent the accident from recurring?
 Strains

Burns
Cuts

Un
gu
ard
ed
ma lay
ch sep
ine H or

Bro zar d
ken e a ha
too Creat
ls
rd
Chem a haza
ical sp Ignore
ill y
jur
po rt in
Defec to re
tive
PPE Fails

Untrained
w orker Fails to inspect

Fails to enforce
Lack of time

w ork Fails to tr
To much ain

Lack of vision No mission statement

Inadequate training
No recognition

No discipline procedures Inadequate labeling

No orientation process Outdated hazcom program

Inadequate training plan No recognition plan

No accountability policy No inspection policy

Focus on the System
Untuk menemukan akar penyebab, analisis harus lebih fokus terhadap
sistem daripada fokus kepada orang
Orang Sistem
Menganggap insiden Mengakui bahwa suatu insiden
Perspective tersebut sebagai titik awal mungkin merupakan akibat dari risiko
dari masalah dan investigasi yang melekat dalam sistem
Sistem secara keseluruhan, untuk
Penyebab langsung dari
Scope mengidentifikasi risiko atau
insiden dan akibatnya
kegagalan
Outcome Kontrol kerusakan Kontrol dan peningkatan proses
Dari contoh kasus yang di bahas sebelumnya, kalau kita hanya
mengikuti pengertian sempit dari ‘sebab kecelakaan’ yang hanya
membatasi dari pada keadaan & tindakan berbahaya sebagai
penyebab langsung dari kecelakaan saja . . . . . .

Maka tindakan perbaikan ‘hanya terbatas’ pada :

1) Ganti tangga yang rusak dengan tangga baru.
2) Instruksikan korban untuk memeriksa tangga sebelum
menaikinya.
Jika demikian, maka 2 tindakan perbaikan di atas TIDAK AKAN
MENGURANGI masalahnya . . .

o Sebab tangga pengganti-nya di kemudian hari dapat retak

lagi, yang retaknya akan tertutup cat kayu.
o Orang lain dapat terjatuh lagi, karena yang menerima
instruksi untuk memeriksa tangga sebelum menaiki ‘hanya
korban sendiri’, yang lain tetap tidak tahu karena tidak ada
training keselamatan.
1. Tidak adanya standart pengecatan tangga.
2. Tidak adanya prosedur inspeksi/pengecekan tangga.
3. Tidak ada prosedurnya Training Keselamatan.
 Ishikawa (Fishbone) Diagrams
Diagram Ishikawa atau fishbone membantu mengidentifikasi faktor-faktor
potensial yang berkontribusi pada insiden tersebut.
Fishbone memungkinkan Anda untuk memecah organisasi anda ke dalam
kategori yang berbeda, termasuk peralatan yang digunakan dan prosedur
yang diikuti. Kemudian anda dapat melakukan analisa kemungkinan
penyebab insiden untuk setiap kategori.
Misalnya, jika terjadi kerusakan mesin maka faktor yang berkontribusi dalam
insiden tersebut diantaranya:
o Apakah operator cukup terlatih untuk menggunakan mesin dengan benar?
o Apakah jadwal perawatan untuk mesin dilaksanakan dengan benar?
o Apakah operator atau mesin terpengaruh secara negatif oleh faktor
lingkungan?
FACTOR CONTRIBUTING TO INCIDENT
Merdeka.com - Nyawa Zainudin alias Yudi (25) tidak tertolong akibat tertimbun reruntuhan
galian tanah proyek pembangunan Rumah Sakit Siloam, Lebak Bulus, Jakarta Selatan, siang
tadi. Pekerja itu tewas setelah dilarikan di RS Fatmawati, Jakarta Selatan.
"Tadi masih hidup, dalam kondisi kritis. Tapi setelah sempat dibawa ke IGD RS Fatmawati,
nyawanya ternyata tak tertolong," kata Kapolsek Cilandak, Kompol Nuredy, Jumat (19/10).
Nuredy menjelaskan, peristiwa nahas itu terjadi sekitar pukul 11.00 WIB siang tadi. Saat itu,
korban bersama tiga rekannya ditugaskan memasang coran besi beton di dasar galian yang
berketinggian 6-8 meter di atas permukaan tanah. Namun tiba-tiba, dinding tanah yang di
atasnya ditumpuki galian langsung ambrol.
Tiga orang pekerja berhasil menyelamatkan diri dalam insiden itu. Namun nahas bagi Yudi,
saat hendak menyelamatkan diri, kakinya tersangkut besi beton dan langsung terjatuh dan
tertimbun longsoran tanah.
"Tiga temannya berhasil lari menyelamatkan diri. Sedangkan, korban saat lari kakinya
tersangkut besi beton dan terjatuh. Korban akhirnya tertimbun runtuhan tanah," papar
Nuredy.
Petugas yang datang ke lokasi kejadian, kemudian mengevakuasi korban dan membawanya
ke RS Fatmawati. Namun nahas, setelah menjalani perawatan Yudi akhirnya tewas.
Nuredy mengatakan kejadian ini tidak bisa langsung dianggap sebagai kecelakaan kerja
biasa. Unsur kesengajaan atau pun keteledoran manusia akan diselidiki.
"Kita akan tetap lakukan pemeriksaan. Tiga saksi telah kita bawa untuk dimintai keterangan
lebih lanjut," kata dia. [ren]

Sumber berita:
http://www.merdeka.com/peristiwa/pria-terkubur-hidup-hidup-galian-rs-siloam.html
Kronologi :

 Korban bernama Zainudin alias Yudi, berusia 25 tahun;

 Kejadian terjadi sekitar pukul 11.00 WIB, siang hari pada tanggal 19 Oktober 2012, di
area proyek pembangunan Rumah Sakit Siloam, Lebak Bulus, Jakarta Selatan;
 Korban (Yudi) bersama tiga rekannya ditugaskan memasang coran besi beton di
dasar galian yang berketinggian 6-8 meter di atas permukaan tanah;
 Tiba-tiba, dinding tanah yang di atasnya ditumpuki tanah galian langsung ambrol;
 Tiga orang temannya berhasil menyelamatkan diri. Namun saat Yudi hendak
menyelamatkan diri, kakinya tersangkut besi beton dan langsung terjatuh dan
tertimbun longsoran tanah;
 Tiga pekerja lainnya berhasil menyelamatkan diri, sedangkan Yudi (korban) saat lari
kakinya tersangkut besi beton dan terjatuh;
 Korban akhirnya tertimbun runtuhan tanah;
 Dalam keadaan masih hidup namun kritis, Yudi dibawa ke bagian IGD Rumah Sakit
Fatmawati, Jakarta;
 Setelah menjalani perawatan, Yudi akhirnya tewas.
 Root
Possible Root Cause Discussion
Cause

LINGKUNGAN
Ruang/area kerja kurang memberi Ini nampak di mana pekerja dekat sekali dengan
keluwesan bergerak bagian tanah yang ambrol dan mudah sekali
Y/N
tersandung pada besi beton

Kepadatan tanah di sekitar galian kurang Terbukti dengan ambrolnya tanah pada dinding
baik galian. Y/N

Tumpukan galian diletakkan terlalu di bibir Terlihat dari keterangan Kapolsek Cilandak, bahwa
lubang galian, sehingga tekanan terhadap bagian tanah yang ambrol ialah yang di bagian
tanah di bawahnya meningkat, mendorong atasnya terdapat tumpukan galian Y/N
untuk terjadinya ambruk

MATERIAL
Material yang digunakan dan berada di Ini dapat diidentifikasi dari kondisi tersandungnya
sekitar tempat kerja tidak tertata dengan pekerja pada besi beton dan tumpukan tanah galian
Y/N
aman dan baik. (tanah galian, besi beton, di atas dinding lubang yang ambrol
dsb)
 Root
Possible Root Cause Discussion
Cause
MANUSIA
Pekerja tidak menerapkan kewaspadaan dan Dapat diperkirakan, pekerja berlari menyelamatkan diri
ketelitian dalam bekerja sehingga tidak membuktikan bahwa pekerja baru menyadari ambrolnya
menyadari potensi ambruknya dinding tanah dinding galian ketika tanah sudah hampir mendekati mereka Y/N
galian di dalam lubang

Pekerja kurang berhati-hati sehingga Karena terburu-buru ingin menyelamatkan diri, Yudi tidak
tersangkut besi beton ketika berlari lagi berkonsentrasi pada kondisi dan posisi peralatan dan
Y/N
menyelamatkan diri lalu tertimbun longsoran material di sekitar

Kurangnya pengawasan dari pegawai atasan Hal ini dapat diperkirakan. Jika adanya pengawasan yang
(mandor/supervisor, dsb) ketat dan teratur, harusnya petugas pengawas sudah dapat
mengindikasikan ambrolnya tanah dinding galian sebelum
terjadinya, sehingga dapat segera memberitahukannya Y/N
kepada para pekerjanya agar mereka berhati-hati

PERALATAN
Pekerja tidak disertai dengan peralatan untuk Hal ini terlihat pada berita, bahwa pekerja berlari-larian
kondisi darurat menyelamatkan diri. Sehingga dapat kita perkirakan bahwa
di sana tidak terdapat alat khusus yang akan membantu Y/N
mereka jika terjadi gangguan kerja yang sifatnya darurat
seperti pada kasus ini
 Root
Possible Root Cause Discussion
Cause
METODE
Metode kerja kurang baik dan tidak Jika metode kerja disesuaikan dengan kondisi tanah
disesuaikan dengan kondisi tempat kerja yang tidak terlalu padat, harusnya kejadian seperti ini
Y/N
dapat diantisipasi

Tidak ada standar-standar yang Jika sebelumnya sudah ditetapkan bagaimana

ditetapkan dalam pemilihan tanah untuk kriteria standar kondisi tanah untuk membuat galian
galian, atau menetapkan metode khusus sedalam 6-8 meter yang aman, saya kira risiko Y/N
untuk galian pada lahan yang tidak cukup ambrolnya tanah dan tertimbunnya pekerja dapat
padat diperkecil
Tidak menggunakan metode antisipasi Misalnya memasang papan penyanggah, atau
terhadap potensi-potensi atau sejenisnya untuk menahan tekanan dan gerakan
kemungkinan-kemungkinan terjadinya tanah ke bawah (ambrol).
gangguan-gangguan

Y/N
Rekomendasi :

o Sangat perlu diadakannya identifikasi hazard dan risiko yang adequate di tempat
yang akan dijadikan area proyek pembangunan, guna mengetahui ancaman bahaya
apa saja yang berpotensi terjadi sebelum, ketika, atau pun setelah pengerjaan
pembangunan tersebut, lalu menetapkan serta melakukan solusi pencegahan dan
pengendalian terbaik sebelum memulai proyek tersebut.
o Penting untuk menyelenggarakan training untuk calon pekerja pada proyek tersebut
sebelum mereka diterjunkan ke lapangan agar mereka benar-benar memahami
kondisi tempat kerja dan metode kerja yang baik dan aman;
o Penempatan material dan peralatan (mesin) kerja yang aman baik bagi pekerja
maupun lingkungan sekitar.
o Menyertakan tindakan pengawasan di setiap tahap selama pengerjaan proyek
berlangsung.
 Ishikawa (Fishbone) Diagrams
Sesuaikan kategori sesuai dengan lingkungan tempat anda bekerja.

5 M’s for 5 S’s for the service 6 P’s for office

manufacturing: industry: environments:

• Machines • Surroundings • People

• Method • Suppliers • Process
• Material • Systems • Policy
• Manpower • Skills • Plant
• Measurement • Safety • Program
• Product
 The Why Method

Seorang karyawan terluka ketika tangannya terperangkap di sabuk perakitan mesin konveyor.

Question
Why did the employee’s hand get caught?
Mengapa tangan karyawan tertangkap?
Why was the machine’s guard not installed?
Mengapa pelindung mesin tidak dipasang?
Why does the belt need to be replaced so
frequently?
Mengapa sabuk harus sering diganti?
Why is the load limit being exceeded?
Mengapa batas beban terlampaui?
Answer
The machine’s safety guard was not installed.
Pelindung mesin tidak dipasang.
The belt needs to be replaced frequently.
Sabuk perlu sering diganti.
The load limit of the machine is being exceeded.
Batas beban mesin terlampaui.
The products on the conveyor were redesigned to
be larger.
Produk pada conveyor didesain ulang menjadi
lebih besar.

Pikirkan pertanyaan berikutnya yang mungkin anda ajukan dalam skenario ini.
Setiap jawaban dapat mengarah pada beberapa pertanyaan berikutnya, jadi
bersiaplah untuk mengikuti beberapa jalur penyelidikan.
Step 5
Recommended improvements

Corrective Actions
Rekomendasi untuk tindakan korektif harus mengatasi setiap akar
penyebab yang diidentifikasi dalam analisis.
o Tetapkan secara spesifik instruksi untuk tindakan yang diperlukan dan
bagaimana tindakan itu harus dilaksanakan.
o Tetapkan rekomendasi anda secara konstruktif dan objektif.
o Dalam hal situasi di mana kesalahan manusia menjadi penyebab,
tunjukkan dalam analisa temuan anda tetapi hindari
merekomendasikan tindakan disipliner yang harus ditangani melalui
proses HRD.
Next Steps

Setelah menentukan tindakan korektif yang sesuai, buat garis besar

rencana tindak lanjut untuk memastikan bahwa tindakan tersebut
dilaksanakan dengan benar dan bekerja sesuai rencana.
o Tentukan pihak-pihak yang bertanggung jawab untuk implementasi
dan untuk memastikan efektivitas koreksi.
o Jika bahaya atau risiko tidak diperbaiki, tinjau tindakan korektif yang
ditentukan untuk memastikan bahwa semuanya telah dilaksanakan
sesuai rencana dan revisi tindakan yang diperlukan untuk mengatasi
masalah yang tersisa.
o Setelah masalah telah diverifikasi dengan cukup baik, bagikan hasil
analisa anda dengan departemen lain yang mungkin mengalami
masalah serupa.
Step 6 - Write the report

• Insiden perlu dilaporkan segera setelah kejadian.

• Untuk melaporkan insiden / cedera karyawan, gunakan formulir

laporan insiden / cedera yang sesuai.

• Pastikan formulir diisi dengan semua informasi yang berlaku.

 (Permenaker No. PER-03/MEN/1998)

Pasal 4
1) Di laporkan secara tertulis ke Kakandepnaker/ Kakadisnaker dlm
waktu  2 x 24 jam sejak kejadian dgn formulir bentuk 3 KK2 A.
2) Dpt dilaporkan secara lisan sblm dilaporkan scr tertulis

Pasal 5
1) Pengurus/pengusaha yg telah mengikut sertakan pekerjaannya dlm
program Jamsostek pelaporannya sesuai Permenaker No. PER-
05/MEN/1993.
2) Pengurus/pengusaha yg belum mengikut sertakan pekerjaannya dlm
program Jamsostek pelaporannya sesuai Permenaker No. PER-
04/MEN/1993.
 Seorang pekerja Hotel Soechi Internasional di Medan
terjatuh saat membersihkan kanopi, Senin (14/10/2019).
Akibat kejadian itu, korban yang bernama Harwansyah
(24), mengalami patah kaki. Sementara, dua rekannya
Saiman dan seorang lagi belum diketahui identitasnya
selamat.
"Satu orang korban luka sudah dibawa ke RS Permata
Bunda. Dua orang selamat," kata petugas PMI Kota Medan,
Irdan Daeng.
Dia mengatakan, kedua korban selamat
"Satu orang korban luka sudah dibawa ke RS Permata
Bunda. Dua orang selamat," kata petugas PMI Kota Medan,
Irdan Daeng. Dia mengatakan, kedua korban selamat
hanya mengalami trauma, karena melihat rekannya
terjatuh.
Informasi dihimpun, peristiwa terjadi saat korban bersama
dua rekannya sedang memperbaiki lampu di bagian atas
atap kanopi bagian depan hotel.
Diduga salah menginjak bagian yang lunak dari kanopi, membuat korban terperosok dan jatuh. Korban
menghantam mobil sebelum akhirnya terkapar ke lantai. Sementara, dua rekannya dapat bergantung di atas
kanopi agar tidak terjatuh. "Korban berdarah. Sebagian tubuhnya ada yang patah," jelas salah seorang
warga bernama Rizki.
Kapolsek Medan Kota, AKP Riki Ramadan mengaku, telah mendapatkan informasi kejadian ini.
"Petugas tengah melakukan olah Tempat Kejadian Perkara (TKP)," tambahnya.
Supervisor RS Permata Bunda, Maimunah mengatakan, kondisi korban sadar penuh dan tahu kondisi saat ia
terjatuh.
"Korban tak bisa gerakkan kedua kakinya. Kita belum tahu pastinya, namun dugaan kita patah tulang,"
pungkasnya. Korban yang sempat dibawa ke RS Permata Bunda lalu dirujuk ke RS Murni Teguh untuk
mendapat perawatan. Sumatera Utara
Sumber : https://kumparan.com/sumutnews/pekerja-hotel-soechi-patah-kaki-setelah-terjatuh-dari-kanopi.