SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..

Bahwa selaku orang tua/wali*) dari siswa:

Nama : ………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………..
Hub keluarga dg siswa : ………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Mengizinkan siswa yang tersebut di atas untuk mengikuti ujian
sekolah di sekolah mulai tanggal 22 Maret s.d. 5 April 2021.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi siswa untuk mematuhi
protokol kesehatan selama kegiatan ujian sekolah.
3. Siswa tersebut di atas mengikuti ujian sekolah sesuai jadwal yang
ditetapkan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan
rasa tanggung jawab yang penuh.

……………………, ………….. 2021

Orang Tua / Wali Siswa,

( ……………………………. )