FORM CHEKLIS SUPERVISI PELAKSANAAN DESINFEKSI PERMUKAAN LUAS

DENGAN CLORIN CAIR 0,05%

Hari tanggal :
Unit :
N DESINFEKSI PERMUKAAN YA TIDAK KETERANGAN
O

1. Petugas kebersihan menggunakan alat pelindung

diri sesuai kebutuhan

2. Petugas kebersihan menyiapkan chlorin cair dengan

kadar 0,05% dan lap/serbet bersih (caranya satu
bagian clorin 5,25% diencerkan dengan air
sebanyak 104 bagian)

3. Petugas kebersihan membasahi permukaan luas

tersebut dengan cara menyemprotkan cairan clorin
0,05% secara merata, tunggu 10 menit

4. Petugas kebersihan memersihkan permukaan luas

dengan menggunakan lap/serbet bersih

5. Petugas kebersihan mencuci hingga bersih

lap/serbet setelah digunakan untuk pembersihan
permukaan.

Rencana tindak lanjut :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Petugas Surveyor

( ) ( )