Ventilator Associated Pneumonia

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated
Pneumonia (VAP)
Definisi Operasional Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi
saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru
setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan
sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran
napas.

Kriteria :
Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :
- Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.
- Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau leukositosis
(≥12.000 SDP/mm3).
- Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan
status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya.
Minimal disertai 2 dari tanda berikut :
- Timbulnya onset baru sputum purulent atau perubahan
sifat sputum.
- Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk
atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.
- Ronki basah atau suara napas bronchial.
- Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O 2
(PaO2 / FiO2 ≤ 240), peningkatan kebutuhan oksigen,
atau perlunya peningkatan ventilator.

Dasar diagnosis :
Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2
foto serial infiltrate baru atau progresif yang menetap ;
Konsolidasi ; Kavitasi ; Pneumatoceles pada bayi berumur
< 1 tahun.

Frekuensi Pengumpulan Bulanan

Data
Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator
Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam
Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya
Formula (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian
ETT atau terpasang Ventilator) x 1000
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 5,8 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 5,8 ‰  skor = 100

5,8 ‰ < Hasil ≤ 8,3 ‰  skor = 75

8,3 ‰ < Hasil ≤ 10,8 ‰  skor = 50

10,8 ‰ < Hasil ≤ 13,6 ‰  skor = 25

Hasil > 13,6 ‰  skor = 0

PIC Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / Tim PPI

Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku Pedoman PPI tahun 2011
3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center of Healthcare related infections surveillance and
prevention

Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK)
Definisi Operasional Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi yang terjadi
sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam.

Kriteria:
A. Gejala dan Tanda :
Umum : demam, urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri
suprapubic
Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi,
 letargia, muntah-muntah.
B. Nitrit dan / atau leukosit esterase positif dengan carik
celup (dipstick)
C. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen urin atau > 10
leukosit / mL atau > 3 leukosit / LBP dari urine tanpa
dilakukan sentrifus
D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil
pemeriksaan urine kultur
E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya
ISK
F. Terapi dokter sesuai ISK
Frekuensi Pengumpulan Bulanan
Data
Numerator Jumlah kasus infeksi saluran kencing (ISK)
Denominator Jumlag lama hari pemakaian kateter urin menetap
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Formula (Jumlah kasus ISK dibagi jumlah lama hari pemakaian
kateter urin menetap) x 1000
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤ 4.7 ‰
Kriteria Penilaian Hasil ≤ 4,7 ‰  skor = 100

4,7 ‰ < Hasil ≤ 5,2 ‰  skor = 75

5,2 ‰ < Hasil ≤ 5,7 ‰  skor = 50

5,7 ‰ < Hasil ≤ 6,2 ‰  skor = 25

Hasil > 6,2 ‰  skor = 0

PIC Ka unit pelayanan rawat inap / Ketua Komite / panitia / Tim

PPI
Referensi 1. CDC NHSN, Maret 2011
2. Buku Pedoman PPI tahun 2011
3. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
4. Center of Healthcare related infections surveillance and
prevention

KATEGORI KLINIS : KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN PETUGAS RAWAT INAP

Judul Indikator Kepatuhan kebersihan tangan petugas rawat inap

Definisi Operasional Jumlah petugas RS dari seluruh sampel yang melakukan
cuci tangan setelah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien sesuai standar WHO tahun 2007 di ruang
perawatan sejumlah ≥ 80%.
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan Mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan Untuk mencegah terjadinya infeksi dalam memberikan
untuk ukuran (indikator) pelayanan / tindakan medis dan keperawatan pada pasien
pemilihan di rumah sakit.
Formulasi untu kalkulasi
Numerator Jumlah petugas yang cuci tangan selama waktu
pemantauan

Denumerator
Jumlah seluruh petugas selama waktu pemantauan
Metodologi untuk Concurrent / sedang berlangsung
pengumpulan data
Tipe dari pengukuran Proses dan hasil
(indikator)
Sumber data (Audit Tool Form monitoring kebersihan tangan
Name / File Name)
Waktu pelaporan Tanggal 5 bulan selanjutnya setelah ditandatangani ketua
Komite PPI
Frekuensi pengumpulan Harian
dara
Bulanan
Target kinerja ≥ 80%
Sample size (n) : Semua petugas di rawat inap
Area monitoring Rawat inap
Rencana komunikasi Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat
pelaporan hasil data ke penyimpanan dokumen, feedback
staf
Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina
Pelayanan Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan JHPIEGO
Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control
workshop, Nerelle Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan
Tanda Tangan

KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER (IADP)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi aliran darah primer (IADP)

Definisi Operasional Kasus infeksi aliran darah primer yang terjadi akibat
penggunaan kateter vena sentral yang dibuktikan dari
hasil kultur darah dengan tanda klinis yang jelas serta
tidak terjadi infeksi di tempat lain dana tau dokter yang
merawat menyatakan infeksi.
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua Komite PPI
Kebijakan Mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan Untuk mencegah terjadinya infeksi aliran darah primer
untuk ukuran (indikator) (IADP) dalam memberikan pelayanan / tindakan medis dan
pemilihan keperawatan pada pasien.
Formulasi untu kalkulasi Jumlah pasien yang mengalami infeksi aliran darah primer
akibat pemasangan kateter vena sentral berdasarkan hasil
Numerator
kultur darah positif.

Denumerator
Jumlah total hari pemasangan kateter vena sentral dalam
1 bulan.
Metodologi untuk Concurrent / sedang berlangsung
pengumpulan data
Tipe dari pengukuran Proses dan hasil
(indikator)
Sumber data (Audit Tool Form ceklis monitoring infeksi
Name / File Name)
Waktu pelaporan Tanggal 5 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani
ketua komite PPI
Frekuensi pengumpulan Harian dan bulanan
dara
Target kinerja ≤ 1,5 ‰
Sample size (n) : Pasien yang terpasang kateter vena sentral
Area monitoring Pasien rawat inap
Rencana komunikasi Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat
pelaporan hasil data ke penyimpanan dokumen, feedback
staf
Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina
Pelayanan Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan JHPIEGO
Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control
workshop, Nerelle Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan
Tanda Tangan

KATEGORI KLINIS : ANGKA KEJADIAN INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO)

Judul Indikator Angka kejadian infeksi luka operasi (ILO)

Definisi Operasional Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
bersih (adanya infeksi nosokomial pada semua kategori
luka sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di RS dan
ditandai rasa pana (kalor), kemerahan (color), pengerasan
(tumor), dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari
2 x 24 jam sejumlah ≤ 1,5 %.
Bagian Unit Komite PPI
Person in Charge Ketua komite PPI
Kebijakan Mutu Cepat dan tepat
Rationality / Alasan Untuk mencegah terjadinya infeksi daerah operasi (IDO)
untuk ukuran (indikator) dalam memberikan pelayanan / tindakan medis dan
pemilihan keperawatan pada pasien.
Formulasi untu kalkulasi Jumlah infeksi luka operasi bersih dalam 1 bulan.
Numerator
Total jumlah operasi bersih dalam 1 bulan.
Denumerator
Metodologi untuk Concurrent / sedang berlangsung
pengumpulan data
Tipe dari pengukuran Proses dan hasil
(indikator)
Sumber data (Audit Tool Form ceklis monitoring infeksi
Name / File Name)
Waktu pelaporan Tanggal 8 awal bulan selanjutnya setelah ditandatangani
ketua komite PPI
Frekuensi pengumpulan Harian
dara
Bulanan
Target kinerja ≤ 1,5 %
Sample size (n) : Semua pasien yang dilakukan operasi bersih
Area monitoring Pasien rawat inap dan rawat jalan
Rencana komunikasi Sosialisasi dalam pertemuan bulanan tempat
pelaporan hasil data ke penyimpanan dokumen, feedback
staf
Referensi 1. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. DirJen Bina
Pelayanan Medik DepKes RI 2008.
2. Pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi di
rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,
Dep Kes RI 2007 bekerjasama dengan JHPIEGO
Corporation dan PERDALIN.
3. Surgical Assistant Interactive Infection Control
workshop, Nerelle Dean, April 2008.
4. Save live clean your hand, WHO Agustus 2010.

Disiapkan Oleh : Diperiksa Oleh : Disetujui Oleh

Nama
Jabatan
Tanda Tangan

Area Klinis
Kategori Indikator Tindakan pengendalian infeksi RS
Perspektif Proses Bisnis Internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
 keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien
dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Tujuan Menyediakan diit pasien yang hygiene dan bebas kuman
Definisi Operasional Makanan dan minuman yang disajikan kepada pasien
dilakukan uji kuman.

Kriteria :
Angka kuman E.Coli : 0
Angka kuman Salmonella : 0

Frekuensi Pengumpulan 3 Bulan / Insidental

Data
Numerator Jumlah angka kuman E. Coli dan Salmonella
Denominator Tidak ada
Inklusi Sample makanan dan minuman yang diberikan kepada
pasien
Eksklusi -
Formula Jumlah bakteri atau kuman E.Coli dan Salmonella
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Hasil Uji Kuman Sanitasi
Standar 0
Kriteria Penilaian Jika >0 : perlu dilakukan investigasi sederhana dan atau
RCA
PIC Ka. Instalasi Pelayanan / Ketua Komite / panitia / Tim PPI
Referensi 1. Buku Pedoman PPI tahun 2011
2. Buku Pedoman Surveillance infeksi RS Kemkes 2011
3. Center of Healthcare related infections surveillance and
prevention