BUKU BANTU BKJH

1441 H / 2020 M
 Formulir Pemeriksaan Kesehatan Jemaah Haji Tahap Pertama

Nama :………………………. Nama Dokter Pemeriksa :……………………….

No. Porsi :………………………. Nama Sarana Kesehatan :……………………….

Estiminasi :………………………. Alamat Sarana Kesehatan :……………………….

Tempat, Tanggal Lahir :……………………….

Umur :…………Tahun

Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan Tanggal Pemeriksaan :……………………….

Alamat :……………………….........................................................................................

:……………………….........................................................................................

I.ANAMNESA

1. Keluhan Medis Saat Ini :……………………………………………………………………………

:……………………………………………………………………………
:……………………………………………………………………………
2. RIWAYAT PENYAKIT

Tekanan Darah Tinggi : Ya / Tidak Gastritis : Ya / Tidak Haemorroid : Ya / Tidak

Stroke : Ya / Tidak Appendicitis : Ya / Tidak Kusta : Ya / Tidak
Sakit Jantung : Ya / Tidak Hematuria : Ya / Tidak Malaria : Ya / Tidak
Batuk Lama : Ya / Tidak Urolitiasis : Ya / Tidak Epilepsy : Ya / Tidak
Hemoptoe : Ya / Tidak Piouri : Ya / Tidak Keganasan : Ya / Tidak
Asma : Ya / Tidak Eksim : Ya / Tidak Gangguan jiwa : Ya / Tidak
Hiperteroid : Ya / Tidak Alergi : Ya / Tidak Tumor : Ya / Tidak
Kencing Manis : Ya / Tidak hematochezia : Ya / Tidak Gagal Ginjal : Ya / Tidak

3. RIWAYAT KEBIASAAN

a..Merokok : Ya / Tidak b. Minum Alkohol : Ya / Tidak c. Menyalah gunakan Narkoba : Ya / Tidak

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA / ORANG TUA

Tekanan Darah Tinggi : Ya / Tidak Eksim : Ya / Tidak Stroke : Ya / Tidak

Alergi : Ya / Tidak Sakit Jantung : Ya / Tidak Kusta : Ya / Tidak
Batuk Lama : Ya / Tidak HIV / AIDS : Ya / Tidak Batuk Berdarah : Ya / Tidak
Gangguan jiwa : Ya / Tidak Asma : Ya / Tidak Keganasan : Ya / Tidak
Hiperteroid : Ya / Tidak Kencing Manis : Ya / Tidak Gagal Ginjal : Ya / Tidak
II. PEMERIKSAAN FISIK

Nadi : ……….Kali / Menit Tinggi Badan :……… Cm

Pernafasan : ……….Kali / Menit Berat Badan :………. Kg
Tekanan Darah ( Sistol ) :………. Lingkar Pinggang :……… Cm
Tekanan Darah ( Diatol ) :………. IMT ( Kg /M2 ) :………
Suhu o C :……….o C Kekuatan Otot : 1, 2, 3, 4, 5
Reflek : Positif / Negatif

Pemeriksaan Normal Abnormal Keterangan

Kepala
Mata
Telinga
Hidung
Tenggorokan
Gigi
Leher
Dada
Paru
Jantung
Abdomen
Anus / Rektum
Genitalia External
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Kelenjar Getah Bening
Kulit Intelgunentum
Kuku

III. PEMERIKSAAN JIWA

Ada Tidak Ada
Pemeriksaan Keterangan
Resiko Resiko
Demensia

Gejala-gejala Psikotik

Episode Depresi

Episode Manik

Gangguan Ansietas

Kuku

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium

 DARAH LENGKAP
Golongan Darah A / B / AB / O
Kadar HB :..........................g/dl
Hitung Leukosit :........................../ mm3
Hitung Trombosit :........................../ mm3
Hitung Eritrosit :........................../ mm3
Nilai Hematokrit :..........................
Hitung Jenis Leukosit
 Netrofil :..........................%
 Limfosit :..........................%
 Monosit :..........................%
 Eosinofil :..........................%
 Basofil :..........................%
Laju Endap Darah :..........................mm/h
 URINE LENGKAP
Warna :..........................
Bau :..........................
Kejernihan :..........................
Bilirubin : Positif / Negatif
Darah Samar : Positif / Negatif
Glukosa : Positif / Negatif
Protein :..........................mg/dl
Urobilinogen :..........................mg/dl
Berat Jenis :..........................
Keton : Positif / Negatif
Sedimen :..........................
 Eritrosit :..........................
 Leukosit :..........................
 Bakteri : Positif / Negatif
 Kristal : Positif / Negatif
 Sel Epitel : Positif / Negatif
Ph :..........................
Test Kehamilan : Positif / Negatif
 KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu :..........................g/dl
Kreatinin :..........................g/dl
SGOT :..........................U/L
SGPT :..........................U/L
Asam Urat :..........................g/dl

 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan Bila Diperlukan

  SEROLOGI
TPHA : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
HbsAG : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
VDRL : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
Anti HIV : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
 NAPZA
Opiat : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
Canabis : Tidak Dilakukan / Positif / Negatif
Lainnya :..........................
 LAINNYA
BTA : Positif / Negatif
Feses
2. Pemeriksaan Radiologi
X Ray Thorax :...........................................................................................................................

:...........................................................................................................................

Pemeriksaan Radiologi Lainnya* ) Jika diperlukan :

Radiologi Lainnya :...........................................................................................................................

Status : Normal / Abnormal :......................................................................................

3. Pemeriksaan EKG

EKG :...........................................................................................................................

Pemeriksaan Lainnya*) jika Diperlukan

USG

Treadmill
Lainnya :

Status : Normal / Abnormal :......................................................................................

V. KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN

.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
VI. DIAGNOSIS

KODE ( ICD X ) DIAGNOSIS

VII. PENETAPAN TINGKAT RISIKO KESEHATAN :

Tidak Risti
 YA Usia < 60 + Penyakit
YA Usia > 60 + Penyakit
YA Usia < 60

Hasil Pengukuran Kebugaran……………………….........................................................................................

VIII. PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN

1 Memenuhi Syarat

2 Memenuhi Syarat Dengan Pendampingan

3 Tidak Memenuhi Syarat Sementara

4 Tidak Memenuhi Syarat

IX. SARAN

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

JEMAAH HAJI HARUS MENGIKUTI PEMBINAAN MASA TUNGGU

Tanda Tangan ___________________________________________

Nama Dokter ___________________________________________

No.SIP ___________________________________________

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Pertama)
 Nomor:...................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.......................................
Jabatan :.......................................
Telah melakukan pemeriksaan kesehatan kepada Jamaah Haji dibawah ini :
Nama :..........................................................................................

Bin / Binti :..........................................................................................

Umur :...............Tahun

Nomor Porsi :..........................................................................................

Pekerjaan :..........................................................................................

Alamat :..........................................................................................

Menyatakan bahwa Jemaah tersebut diatas didiagnosis :

1. .............................................................................................................................................................
2. .............................................................................................................................................................
3. .............................................................................................................................................................
4. . .............................................................................................................................................................
5. . .............................................................................................................................................................

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016 Tentang Istithaah Kesehatan
Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Status Kesehatan Jemaah Haji tersebut ( Risiko Tinggi / Tidak Risiko Tinggi)* untuk
ditindaklanjuti dengan Pembinaan Kesehatan Haji.

Sukabumi,..........................................2020
Dokter Pemeriksa Tahap Pertama

Dr.Sri Bety Elia Herlina

NIP : 19750822 201001 2006

*) Coret yang tidak perlu