SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawa ini adalah

Nama :

Umur :

Alamat Rumah :

Alamat Praktik :

Dengan sadar dan tanpa paksaan saya bersedia melaksanakan tugas dan

wewenang bidan sesuai dengan ketentuan, Seperti memberi pelayanan ANC, PNC,

Partus Normal, Pelayanan KB dan Asuhana Pelayanan Kebidanan Lain nya.

Adapun Jika saya melanggar wewenang saya dan tugas saya sebagai bidan

maka saya bersedia mengembalikan Surat Ijin Praktik Bidan (SIPB) atau Rekom

yang sudah terbit.

Bekasi ,

Materai 10.000