Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

BAGIAN ORTHODONTIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI


UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Indah Noviawaty Putri
Usia : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Ratu zaleha gg. H Asnawi no.42
No. Rekam Medis : 02.45.86
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak ingin melanjutkan perawatan orthodontik di Poliklinik
Orthodontia RSGM Gusti Hasan Aman.

Saya tidak akan membuat tuntutan di kemudian hari atas perawatan yang tidak selesai oleh:
Nama : Pandu Rana Yudhisi
NIM : 1931111310057

Banjarmasin ....……………….2021
Pasien,

(Indah Noviawaty Putri)


SURAT PERNYATAAN
BAGIAN ORTHODONTIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : Aliffia Azizah Kauriadji
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Citraland The Series Blok C6 no.3
No. Rekam Medis : 01.54.47
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak ingin melanjutkan perawatan orthodontik di Poliklinik
Orthodontia RSGM Gusti Hasan Aman.

Saya tidak akan membuat tuntutan di kemudian hari atas perawatan yang tidak selesai oleh:
Nama : Pandu Rana Yudhisi
NIM : 1931111310057

Banjarmasin ....……………….2021
Pasien,

(Aliffia Azizah Kauriadji)

Anda mungkin juga menyukai