SURAT PERNYATAAN TALAK/CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : MOH. SYARIF NURUL IKHWANI
Bin :H. RIFA’I ANWAR S.ag
Tempat/Tgl Lahir : Dompu 19 mei 1995
Pekerjaan : TKI
Agama : Islam
Alamat : Dusun wera RT/RW : 09/05 Desa Lepadi Kec. Pajo
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bernama tersebut
diatas pada hari selasa tanggal tiga belas April Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu telah
mengikrarkan Talak Tiga/Cerai atas nama istri saya:
Nama : ASNUNUNG
Tempat/Tgl Lahir : Dompu, 01 November 1991
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Agama : Islam
Alamat : Dusun Roi RT/RW : 009/003 Kel/Desa Cempi Jaya Kec. Hu’u
Demikian surat pernyataan Talak/Cerai ini saya buat dengan sesungguhnya di atas
kertas bermaterai cukup untuk dapat dipertanggung jawabkan di muka hukum, dalam
keadaan sehat rohani dan jasmani untuk selanjutnya di gunakan dimana perlunya.

Hongkong, 13 April 2021

(suami yang menceraikan)

MOH. SYARIF NURUL IKHWANI

SAKSI - SAKSI

SAKSI 1 SAKSI 2