SURAT PERNYATAAN TELAH MENIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MUHAMMAD RIDLO
Nama Ayah/Bin : Muhammad Anwar
Tempat / Tgl. Lahir : Demak, 08 Januari 1993
Status Pernikahan : Belum Kawain
Agama : Islam
Alamat : Ketanjung RT. 003 RW. 005 Kecamatan Karang Anyar
Kabupaten Demak

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa telah menikah dengan :

Nama : MASAYU RINI KUSUMA WARDHANI
Nama Ayah/Bin : Benni Kristanto
Tempat / Tgl. Lahir : Muara Bungo, 20 Januari 1985
Status Pernikahan : Janda
Agama : Islam
Alamat : Jl. Ciremai IV/I RT/RW. 007/006 Kel. Karang Tengah,
Kec. Karang Tengah Kota Tangerang.

Secara sah menurut hukum syariah Islam pada hari Kamis tanggal 10 Juni 2021 di Dusun
Banyuwangi Desa Watas Kecamatan Bumi Ratu Nuban Kabupaten Lampung Tengah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Wates, 10 Juni 2021

Istri Suami

MASAYU RINI KUSUMA WARDHANI MUHAMMAD RIDLO

Saksi Wali Hakim

1. MUHLISIN ( )

2. ROHMAN ( ) ABDUL GHONI