SURAT PERNYATAAN SUAMI / ISTERI

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : FACHMA JANUAR
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Tempat/ Tanggal Lahir : RONAH MAEN, 01 JANUARI 1991
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEKERJA SWASTA
Alamat : JL.TEROGONG III / 2 CILANDA RT. 010/010 KEL. CILANDAK BARAT
KEC.CILANDAK DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
Adalah Benar Suami Dari :
Nama : NAURA OKTAVIA
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Tempat/ Tanggal Lahir : TANGERANG, 10 OKTOBER 1997
Kewarganegaraan : INDONESIA
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PEKERJA SWASTA
Alamat : KP.PUTAT RT.003/001 DESA. SINDANG SARI KEC. PASAR KEMIS KAB.
TANGERANG
Nama Di Atas Adalah Benar Telah Melangsungkan Akad Nikah Di Alamat : KP.PUTAT RT.003/001 DESA.
SINDANG SARI KEC. PASAR KEMIS KAB. TANGERANG Pada Tanggal, 15 JANUARI 2022 Jam, 09 :00
WIB Hari SABTU Dengan Maskawin Berupa, EMAS 4 ( EMPAT ) GRAM Dengan Wali Nikah Yaitu : MUNIS
Dan Saksi Nikah Yaitu : UST.ARUL DAN MUHAMMAD WAHYU Dan , Jika Di Kemudian Hari Pernyataan Saya
Tidak Benar , Maka Saya Bersedia Di Tuntut Sesuai Perundang-Undangan Dan Hukum Yang Berlaku, Dan Dalam
Pernikahan Ini Saya Tidak Melibatkan Apparat/Petugas Yang Menandatangani Administrasi Dala Pernikahan Saya.
Demikian Surat Pernyataan Suami / Istri Ini Di Buat Dengan Sebenarnya Dan Untuk Di Pergunakan Sebagaimana
Mestinya.
Yang Membuat Pernyataan,
Suami Isteri

FACHMA JANUAR NAURA OKTAVIA

Saksi Saksi : Pengurus/Amil Yang Menikahkan

1. UST.ARUL ( )

2. MUHAMMAD WAHYU ( ) UST,FAHRUL