FORM-07 : PENGUMPULAN BUKTI DAN PENGAMBILAN KEPUTUSAN

Nama Asesi : Tanggal/Waktu :

Nama Asesor : Tempat :
Unit Kompetensi :
(single/cluster)

BUKTI-BUKTI Keputusan*
Elemen Bukti
NO Kriteria Unjuk Kerja Bukti
Kompetensi tidak K BK PL
langsung
langsung
Kode unit KES.PG01.007.01
Judu unit Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan
01 Menyiapkan alat 3A
1.1 Kebutuhan alat dan bahan
dan bahan untuk
diidentifikasi sesuai standar
melakukan 3B
pengkajian 1.2 Kondisi alat dan bahan yang 3A
tersedia dan siap untuk
digunakan
1.3 Aspek keamanan dan 3A
kenyamanan dijaga
02 Mempersiapkan 3A
2.1 Tujuan dan prosedur tindakan
klien / pasien
disampaikan
3B
2.2 Hal-hal yang mungkin terjadi 3C
disampaikan
2.3 Indikator keberhasilan 3C
disampaikan
03 Melakukan 3.1 Data riwayat keperawatan 3A
pengumpulan diidentifikasi. 3D
data klien / 3.2 ata pemeriksaan fisik 3A
pasien secara diidentifikasi.
komprehensif 3.3 Data pemeriksaan penunjang 3A
termasuk laboratorium dan
diagnostik diidentifikasi.
04 Melakukan 4.1 Data hasil anamnesa dan 3A
analisa dan pemeriksaan fisik diklasifikasi.
interprestasi data 4.2 Masalah keperawatan 3C
diidentifikasi.
4.3 Data pengkajian fisik yang 3C
abnormal diidentifikasi.
4.4 Data hasil pemeriksaan fisik 3C
abnormal diidentifikasi.
05 Melakukan 5.1 Data hasil pengkajian dicatat. 3A
dokumentasi 3D
pengkajian 5.2 Data hasil analisa dan 3A
interpretasi dicatat.

Kode unit KES.PG01.010.01

Judu unit Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
01 Menyiapkan 1.1 Daftar kebutuhan alat/format 3B
alat/format untuk diidentifikasi sesuai standar
dokumentasi 1.2 Fungsi dan kegunaan format 3B
rencana asuhan dipahami
keperawatan 1.3 Kelengkapan format 3A
diidentifikasi
02 Mendokumentasi 2.1 Format yang terkait mulai dari 3A
kan rencana pengkajian sampai dengan
asuhan rencana, diisi dengan lengkap
keperawatan sesuai standar.
 2.2 Tulisan dapat dibaca dengan 3A
jelas.
03 Mengevaluasi 3.1 Format dokumentasi diperiksa 3A
hasil dan dinilai serta ditandatangani 3D
pendokumentasian 3.2 Data isian pada format-format 3A
yang dilakukan dokumentasi diperiksa
keabsahannya.
3.3 Koreksi dilakukan jika ada 3A
kesalahan tidak sesuai dengan
standar

Kode unit KES.PG02.055.01

Judu unit Menerapkan prinsip-prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial
01 Mengidentifikasi 1.1 Kuman penyebab infeksi 3B
sumber penyebab diidentifikasi
dan cara 1.2 Kondisi yang mempermudah 3C
penularan infeksi penyebarab infeksi, seperti :
luka, penurunan system imun,
tindak invasive, pemasangan
alat, TPN (Total Parenteral
Nutrition ) diidentifikasi.
1.3 Cara/Pola penyebaran infeksi 3C
dapat dijelaskan
02 Mempersiapkan 2.1 Pengetahuan klien/pasien 3D
klien/pasien diidentifikasi
dalam 2.2 Pemahaman klien/pasien 3C
pencegahan terhadap infeksi dijelaskan
infeksi 2.3 Sumber-sumber penyebab dan 3C
nosokomial proses penyebayaran dijelaskan
3A
2.4 Keterlibatan klien/pasien
terhadap pencegahan infeksi
dijelaskan/diidentifikasi
03 Melakukan 3.1 Tindakan medical aseptic seperti 3A
tindakan mencuci tangan sebelum/sesudah
pencegahan tindakan teknik pemisahan
terhadap infeksi seperti pakai sarung tangan ,
nosokomial menjaga lingkungan bersih
dilakukan sesuai SPO
3.2 Tindakan surgical antiseptic 3A
seperti menggunakan alat steril,
cuci tangan, aseptic, tindakan
steril, pasang kateter, pasang
infus dilakukan SPO
3.3 Proteksi dengan standar 3B
universal precaution dilakukan
sesuai SPO
3.4 Penghindaran pemberi asuhan 3A
dan pasien dari droplet, cairan
tubuh, darah dari pasien
terinfeksi dilakukan.
3.5 Penanganan sampah medis dan 3C
non medis dilakukan sesuai SPO
3.6 Upaya-upaya peningkatan 3C
system imun pasien dijelaskan
04 Melakukan 4.1 Disain dan tehnik evaluasi 3C
Evaluasi dijelaskan
4.2 4.2 Standar evaluasi seperti 3D
kultur alat yang dipakai dan
cairan tubuh dievaluasi
4.3 Standar tindakan lanjut dibuat 3D
sesuai SPO
05 Melakukan 5.1 Sistem pencatatan infeksi 3D
Dokumentasi nosokomial dijelaskan sesuai
standar
5.2 Pencatatan kejadian infeksi 3C
dibuat sesuai SPO

Kode unit KES.PG02.018.01

Judu unit Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan Potensial
Terhadap Klien/Pasien
01 Mengkaji 1.1 Persepsi klien/pasien resiko 3A
kemampuan keamanan yang mungkin timbul 3D
klien/pasien untuk diidentifikasi, mencakup bahaya
berfungsi dengan dirumah, ditempat pekerjaan atau
aman ditempat umum.
1.2 Kejadian kecelakan masa lalu 3A
diidentifikasi, misalnya yang 3D
terkait dengan stress emosional,
kelelahan, kurangnya kesadaran
terhadap bahaya yang
berhubungan dengan berbagai
kegiatan, menurunnya kesehatan.
1.3 Data Yang terkumpul dianalisa 3A
3D
02 Mengidentifikasi 2.1 Pola normal terkait dengan 3A
resiko praktek yang aman dalam 3D
keamanan.kesela menhadapi resiko diidentifikasi,
matan misalnya pemahaman tentang
klien/pasien yang kesehatan dan keamanan
mungkin terjadi ditempat kerja
2.2 Perubahan dalam status 3A
kesehatan terkait dengan 3D
pengetahuan, persepsi, sensasi,
exercise yang memungkinkan
klien/pasien berada dalam
bahaya diidentifikasi missal :
obat-obatan yang dipakai
klien/pasien, efek samping.
2.3 Perilaku tidak aman atau ganggu- 3A
an fungsi fisiologis diidentifikasi, 3D
misalnya :laporan klien tentang
luka bakar karena api.
2.4 Kondisi fisik klien/pasien 3A
diperiksa mencakup : system
neurologic, system
kardiovaskuler dan respirasi,
integritas kulit dan mobilitas.
2.5 Sistem kesehatan klien/pasien 3C
diidentifikasi melalui
pemeriksaan
Neuropsychological, tekanan
darah, Elektrocardiogram (ECG),
fungsi pulmonary, funsi ginjal
dan gula darah.
03 Menetapkan 3.1 Data yang terkumpul dianalisa 3D
masalah untuk menetapkan masalah
klien/pasien yang klien/pasien yang berhubungan
terkait dengan dengan resiko terjadinya
resiko kecelakaan, baik internal maupun
keamanan/kesela eksternal
matan 3.2 Karakteristik masalah 3D
klien/pasien ditetapkan, misalnya
yang terkait dengan :
3.2.1 Perubahan fungsi fisiologis
3.2.2 Gangguan Fisik
3.2.3 Status psikologis
3.2.4 Kondisi Lingkungan
 3.3 Masalah klien/pasien terkait 3B
lainnya diidentifikasi,
mencakup :
3.3.1 Resiko terjadinya
aspirasi
3.3.2 Pola nafas tidak efektif
3.3.3 Kelelahan
3.3.4 Resiko terjadinya infeksi
3.3.5 Resiko terjadinya
keracunan
3.3.6 Lema/kekurangan nafas
3.3.7 Resiko terjadinya trauma
3.3.8 Ketidakmampuan dalam
melakukan kegiatan
sehari-hari
04 Mendokumentasi 4.1 Masalah klien/pasien yang 3D
kan masalah terkait dengan resiko
klien/pasien yang keamanan/keselamatan dicatat
terkait dengan pada dokumen klien/pasien
resiko 3D
4.2 Tindakan keperawatan yang
keamanan/kesela
direncanakan dicatat.
matan

Kode unit KES.PG02.035.01

Judu unit Menfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
01 Mengidentifikasi 1.1 Gejala kebutuhan oksigen 3B
Kebutuhan diidentifikasi dengan tepat
Oksigen 1.2 Data yang teridentifikasi 3D
dianalisis
1.3 Kebutuhan oksigen 3D
dikolaborasikan
02 Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan prosedur pemberian 3B
klien/pasien yang oksigen dijelaskan
akan diberikan 2.2 Kemungkinan hambatan 3C
oksigen dijelaskan
2.3 Indikator keberhasilan dijelaskan 3B
kepada klien/pasien
03 Mempersiapkan 3.1 Daftar kebutuhan alat pemberian 3A
alat sesuai teknik oksigen diidentifikasi sesuai
yang standar
direkomendasikan 3.2 Funsi dan kegunaan alat 3B
dijelaskan
3.3 Kondisi peralatan diperiksa 3A
untuk siap pakai
3.4 kemungkinan bahaya kecelakaan 3B
kerja : kebakaran dihindari
3.5 Aspek keamanan (bersih,steril) 3A
dijaga
04 Melaksanakan 4.1 Jalan nafas yang bersih 3B
tindakan dipertahankan (jalan nafas
pemenuhan paten)
oksigen 4.2 Posisi semi fowler dilakukan 3A
4.3 Pembersihan jalan nafas 3A
dilakukan sesuai SPO 3D
4.4 Teknik pemberian oksigen 3C
dipilih sesuai dengan tingkat
kebutuhan oksigen
05 Mengevaluasi 5.1 Respon fisik diobservasi, 3A
hasil tindakan meliputi sesak berkurang,
pemenuhan klien/pasien tenang
kebutuhan 5.2 Respon psikologis diobservasi: 3A
oksigen keluhan berkurang, klien/pasien
dapat istirahat.
5.3 Respon klien/pasien dianalisa 3A
5.4 Tindak lanjut dilakukan sesuai 3D
 hasil evaluasi
06 Mendokumentasi 6.1 Data hasil evaluasi dicatat 3D
kan pelaksanaan 6.2 Respon klien/pasien dicatat 3D
tindakan 3D
pemenuhan
6.3 Tindak lanjut dicatat
kebutuhan
oksigen

Kode unit KES.PG02.037.01

Judu unit Memfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
01 Mengidentifikasi 1.1 Data dan status keseimbangan 3A
klien/ pasien yang cairan dan elektrolit
mempunyai risiko diidentifikasi: berat badan, tanda-
gangguan tanda vital, Skin turgor, stabilitas
kesimbangan localmuscular, review hasil lab,
cairan dan akibat/efek obat-obat tertentu.
elektrolit
1.2 Data dan informasi yang 3C
diidentifikasi dianalisa.
1.3 Kemungkinan alergik 3A
diidentifikasi.
02 Menyiapkan 2.1 Klien/pasien dan keluarga 3A
klien/ pasien diberikan informasi tentang
sebelum beberapa cara pemberian cairan
melakukan dan elektrolit.
tindakan 2.2 Pasien alergik atau tidak 3B
pemenuhan ditentukan.
kebutuhan cairan
2.3 Posisi pasien diatur secara 3A
dan elektrolit
dependen/bebas
03 Menyiapkan 3.1 Order dokter diteliti. 3A
bahan dan 3.2 Macam dan jenis cairan dan 3A
peralatan sesuai elektrolit disiapkan.
dengan jenis dan 3.3 Tempat cairan yang sesuai 3A
jumlah dan teknik disiapkan.
pemberian 3.4 Peralatan dan cairan/elektrolit 3C
ditentukan :
3.4.1 Per oral
3.4.2 Intravena
3.4.3 NGT

3.5 Kebersihan dan sterilitas dijaga 3A

3.6 Kulit pasien dibersihkan 3A
04 Melaksanakan 4.1 Jenis dan teknik pemberian 3C
berbagai tindakan diidentifikasi.
dan teknik 4.2 Tindakan dan prosedur 3C
keperawatan keperawatan ditentukan, antara
pemberian cairan lain pengaturan dan
dan elektrolit, pengendalian cairan, perubahan
nutrisi dan darah diet.
4.3 Infeksi lokal dicegah. 3C

4.4 Teknik dan prosedur pemberian 3A

cairan dan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SOP
4.5 Tetesan dan aliran cairan diatur. 3C
4.6 Kondisi dan keluhan serta respon 3D
pasien diobservasi/ dipantau.
05 Mengevaluasi 5.1 Data implementasi digunakan, 3D
efektifitas antara lain:
tindakan 5.1.1 Turgor kulit
keperawatan 5.1.2 Cairan masuk dan keluar
5.1.3 Tanda-tanda vital
5.1.4 Berat badan
5.2 Hasil yang dicapai diidentifikasi. 3D
5.3 Respon dan keluhan klien/pasien 3D
 dan tanda-tanda klinis
klien/pasien diteliti/dipantau.
5.4 Pemberian cairan/elektrolit 3D
diobservasi.
5.5 Hasil pemeriksaan penunjang 3A
dicek/ dibandingkan dan
dilaporkan.
5.6 Keadaan emergensi (kritis) 3A
dalam pemberian cairan,
dilaporkan kepada dokter.
06 Mendokumentasi 6.1 Hasil pengkajian dicatat. 3D
kan kegiatan 6.2 Aktifitas tindakan keperawatan 3D
intervensi dicatat dan dilaporkan pada saat
keperawatan diserah terimakan.
6.3 Respon dan perkembangan 3D
klien/pasien ditentukan.
6.4 Jumlah cairan dan alat yang 3D
3Ddipakai dicatat.
6.5 Dokumen ditandatangani 3D

Kode Unit KES.PG02.045.01

Judul Unit Melakukan Perawatan Luka
01 Mengidentifikasi 1.1 berhubungan dengan luka dan 3B
kebutuhan akan penggantian balutan
perawatan luka didentifikasi.
1.2 Resiko/tanda-tanda infeksi pada 3C
luka diidentifikasi.
1.3 Kondisi luka dikaji. 3A
1.4 Proses penyembuhan 3B
diidentifikasi.
1.5 Jenis perawatan yang diperlukan 3D
(oklusif, non oklusif, non
ordhering, basah-kering,
pengobatan diidentifikasi).
1.6 Kabutuhan fasilitas seperti 3B
balutan (bandage) diidentifikasi.
02 Mempersiapkan 2.1 Tujuan dan prosedur dijelaskan. 3A
klien/pasien yang 2.2 Rasa nyeri yang mungkin 3A
akan menerima dialami dijelaskan.
perawatan luka 2.3 Cara-cara untuk menurunkan 3B
rasa nyeri disaat penggantian
balutan dijelaskan.
03 Mempersiapkan 3.1 Daftar alat kebutuhan perawatan 3B
alat dan bahan diidentifikasi sesuai standar.
3.2 Jenis bahan dan obat atau order 3C
antiseptik sesuai order
ditentukan.
3.3 Fungsi dan kegunaan alat 3B
diidentifikasi.
3.4 Kondisi peralatan diperiksa dan 3A
siap pakai.
3.5 Kemungkinan bahaya 3A
kecelakaan kerja diidentifikasi.
3.6 Aspek steril dijaga dengan ketat. 3A
04 Melakukan 4.1 Prinsip sterilitas ketat saat ganti 3A
tindakan merawat balutan dijaga ketat.
luka 4.2 Penggantian balutan luka secara 3A
steril dilakukan sesuai SOP.
4.3 Bila ada drainase, perawatan 3A
luka dengan drainase dilakukan
sesuai SOP.
4.4 Jika indikasi Sevetenus Binder 3A
(semacam bandage khusus
untuk daerah obdomen)
dipasang/dipakaikan sesuai SOP
 4.5 Jika diperlukan, irigasi luka 3A
dilakukan.
05 Melakukan 5.1 Terjadinya granulasi jaringan 3C
evaluasi dan penyembuhan dievaluasi.
5.2 Drainase dari luka diobservasi 3A
dan dinilai .
06 Melakukan 6.1 Semua hasil pengkajian dicatat. 3A
dokumentasi 6.2 Respon klien/pasien seperti 3D
respon pasien dan granulasi kulit, tidak ada
tindakan yang drainase/normal drainase atau
dilakukan sebaliknya dicatat.
6.3 Tindakan keperawatan luka 3A
dicatat.

Kode Unit KES.VK02.008.01

Judul Unit Mengukur Tanda-tanda Vital
01 Mengidentifikasi 1.1 Klien/pasien yang yang akan 3A
kegiatan dilakukan pengukuran tanda-
pengukuran tanda vital diidentifikasi sesuai
tanda-tanda vital rencana asuhan keperawataN.
klien/pasien 1.2 Koordinasi dengan perawat 3A
senior dilakukan untuk validasi
kegiatan pengukuran tanda-
tanda vital
02 Melakukan salam 2.1 Salam disampaikan. 3A
Mepersiapkan 3.1 Set alat pengukuran tanda-tanda 3B
03 alat-alat vital dipersiapkan.
pengukuran 3.2 Set alat-alat dibawa kedekat 3A
tanda-tanda vital klien/pasien
04 Mempersiapkan 4.1 Klien/pasien yang akan 3C
klien/pasien dilakukan pengukuran tanda-
tanda vital dicek dan dievaluasi.
4.2 Tujuan dan langkah-langkah 3C
pengukuran tanda-tanda vital
dijelaskan
05 Melakukan 5.1 Cuci Tangan dilakukan 3A
pengukuran 5.2 Pengukuran suhu tubuh 3A
tanda-tanda vital dilakukan
5.3 Pengukuran nadi klien/pasien 3A
dilakukan
5.4 Pengukuran pernafasan 3A
klien/pasien dilakukan
5.5 Pengukuran tekanan darah 3A
dilakukan
5.6 Jika terdapat hasil yang 3B
menyimpang dilaporkan kepada
perawat senior.
5.7 Tangan dicuci 3B
5.8 Set alat pengukuran tanda-tanda 3A
vital dibersihkan dan diletakkan
kembali ke tempatnya.
06 Melakukan 6.1 Hasil yang dicatat, dilaporkan 3A
pencatatan dan
pelaporan.
6.2 Hasil tindakan pengukuran 3D
tanda-tanda vital dicatat sesuai
kebutuhan

Kode Unit KES.PG02.050.01

Judul Unit Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat.
01 Mengkalkulasi 1.1 Instruksi tertulis dan tidak 3A
 pemberian tertulis dari dokter serta hasil
obat/pengobatan penyiapan (dispensing) dari
secara tepat farmasis diverifikasi.
1.2 Rasio formula/kalkulasi obat 3A
digunakan.
1.3 Otoritas pemberian obat ditaati 3B
1.4 Konsultasi ulang dengan dokter 3A
dan pakar keperawatan
dilakukan.
02 Menyiapkan 2.1 Identitas klien/pasien dikaji 3A
klien/pasien untuk
memperoleh obat- 2.2 Posisi klien/pasien dibantu dan 3A
obatan ditenangkan
2.3 Tanda vital klien/pasien dikaji. 3A
2.4 Hasil pemeriksaan penunjang 3A
dicek
2.5 Tujuh prinsip dasar dipahami. 3C
2.6 Kebiasaan diet dan sosial serta 3A
riwayat reaksi obat sebelumnya
dideteksi.
03 Menyiapkan alat 3.1 Medication error dipahami 3B
dan obat-obatan
sesuai teknik 3.2 Peralatan dan teknik dan route 3A
pemberiannya pemberian obat dicek.

3.3 Defect produk obat dicek 3A

3.4 Faktor-faktor yang 3C
mempengaruhi aksi dan respon
klien/pasien dan obat-obatan
diidentifikasi.
04 Melaksanakan 4.1 Obat-obatan dan peralatan 3A
pemberian obat- disiapkan.
obatan 4.2 Masa berlaku dan label obat 3A
diperiksa
4.3 Obat-obat tertentu yang 3A
dihentikan dan instruksi obat
dicek.
4.4 Pendidikan dan informasi 3A
pemberian obat disampaikan 3B
pada klien/pasien
4.5 Informasi tentang klien/pasien 3A
yang tidak jelas dan abreviasi
yang tidak jelas pemberian obat 3B
ditunda
05 Mengevaluasi 5.1 Berbagai kategori efek dan 3C
hasil pemberian reaksi obat yang utama (adverce
obat reaction dan dose related
reactions) dideteksi
5.2 Tanda vital klien/pasien 3A
3Adipantau
5.3 Da3Ata/nilai pemberian obat 3A
tertentu diperiksa
06 Mendokumentasi 6.1 Reaksi dan efek sampingan obat 3A
kan pemberian dicatat dalam format terstandar.
obat-obatan sesuai 6.2 Nama, dosis, metoda, waktu dan 3A
dengan pedoman data-data khusus dicatat dalam
format.

Kode Unit KES.PG02.053.01

Judul Unit Mengelola pemberian darah dan produk darah secara aman
01 Mengidentifikasi/ 1.1 Kebutuhan klien/pasien akan 3C
 memastikan produk darah seperti whole
kebutuhan blood, trombosit diidentifikasi
klien/pasien akan 1.2 Order dokter akan produk darah 3B
produk darah dipastikan

02 Mempersiapkan 2.1 Kbutuhan akan produk darah 3B

klien/pasien yang dikomunikasikan
akan mendapat 2.2 tujuan pemberian prodak darah 3A
produk darah dikomunikasikan
2.3 Cara-cara pemberian 3A
dikomunikasikansesuai SOP
2.4 Hal-hal yang mungkin terjadi dan 3B
tindakan pengamanan atas
kejadian itu disampaikan
03 Mempersiapkan 3.1 Kebutuhan alat diidentifikasi 3A
alat dan bahan sesuai SOP
(darah /produk 3.2 Produk darah yang akan diberi 3B
darah) meliputi kecocokan,
kadaluwarsa dan lain-lain
diperiksa kembali
3.3 Jumlah pemberian sesuai order 3B
dipastikan
04 Melakukan 4.1 Nama, kode darah, jumlah, 3B
pemberian produk jenis, golongan darah yang akan
darah diberikan di cocokan
4.2 Darah/produk yang masih 3B
dingin dari alat penyimpanan
dinormalkan
4.3 Produk darah yang dipakai 3B
diyakini terbebas dari
kontaminasi
4.4 Intra vena line dipasang sesuai 3A
SOP
4.5 4.5 Setiap penggantian 3B
kemasan, diberikan Nacl 0.9 %
05 Melakukan 5.1 Respon setelah pemberian 3B
Evaluasi transfusi seperti menggigil,
alergi/reaksi transfusi
diidentifikasI.
5.2 Respon klien/pasien dianalisa 3B
5.3 Tindak lanjut yang sesuai 3B
dilakukan
06 Mendokumentasi 6.1 Pemberian produk darah 3D
kan respon meliputi jumlah dan lama
klien/pasien dan pemberian dicatat
tindakan 6.2 Respon klien/pasien terhadap 3D
keperawatan pemberian darah dicatat

Kode Unit KES.VK01.002.01

Judul Unit Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan.
01 Mengidentifikasi 1.1 Prinsip-prinsip etika-etiket 3C
prinsip etika- dalam keperawatan dijelaskan
etiket 1.2 Kondisi klien/pasien dan 3A
keluarga diidentifikasi
02 Melakukan 2.1.Prinsip-prinsip moral (universal) 3A
komunikasi diterapkan selama berhubungan
dengan klien/pasien.
2.2 Sikap empati diperlihatkan.
2.3 Sikap sabar, respek, dan sopan 3A
diperlihatkan.
2.4 Saling percaya antara perawat 3A
klien/pasien diperlihatkan
selama berkomunikasi.
2.5 Peka dan diskusi, argumentasi 3A
tentang sikap etis dilakukan.
 Kode Unit KES.VK01.001.01
Judul Unit Komunikasi Interpersonal
01 Melakukan pra 1.1 Ucapkan salam disampaikan. 3A
interaksi 1.2 Identitas perawat disampaikaN 3A
1.3 Identitas klien/perawat dan 3A
keluarga ditanyakan.
02 Melakukan 2.1 Tujuan melakukan 3A
interaksi hubungan/interaksi interpersonal
disampaikan
2.2 Penjelasan yang disampaikan 3A
dimengerti oleh klien/pasien atau
keluarga.
2.3 Selama komunikasi 3A
dipergunakan bahasa yang jelas,
sopan dan sistematis.
2.4 Klien/pasien atau keluarga diberi 3A
kesempatan bertanya untuk
klarifikasi.
2.5 Privasi klien/pasien selama 3B
komunikasi dihargai
2.6 Sebagai pendengar diperlihatkan 3B
dengan sabar dan penuh
perhatian serta empati.
2.7 Komunikasi melalui telepon 3A
dilaksanakan
2.8 Komunikasi melalui tulisan 3C
dilaksanakan
03 Melakukan 3.1 Akhir komunikasi dirumuskan 3A
terminasi dan divalidasi
3.2 Akhir komunikasi disampaikan 3A
kepada klien/pasien
3.3 Salam perpisahan/penutupan 3A
disampaikan

Berdasarkan hasil asesmen tersebut, peserta : Nama Asesor : No. Reg.:

Direkomendasikan/Tidak direkomendasikan *)
Untuk mendapatkan pengakuan terhadap unit _________________________ ___________
kompetensi yang diujikan
Tanda tangan :

_______________________ Tgl. ___________

Saya telah mendapatkan umpan balik/masukan Nama Peserta :

terhadap bukti yang telah saya berikan serta _________________________
informasi mengenai hasil asesmen dan penjelasan Tanda tangan :
untuk keputusan yang dibuat _______________________ Tgl. ___________

*) Coret yang tidak perlu