PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
RSUD R.A.A. TJOKRONEGORO PURWOREJO
Jl. Soekarno Hatta, Boro kulon, Banyuurip, Purworejo – Kode Pos54171
Telp. (0275) 2973040 E-mail : rsutjokronegoro@purworejokab.go.id
Website : rsutjokronegoro.purworejokab.go.id

BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

BELANJA BAHAN – BAHAN LAINNYA
Nomor : 050/05/PPK-BAPP/CMD/V/2021

Pada hari ini, KAMIS tanggal ENAM bulan MEI tahun DUA RIBU DUA
PULUH SATU, kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) yang ditunjuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Purworejo Nomor : 022/39/2021 tanggal 04 Januari
2021,
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

telah melakukan pemeriksaan terhadap barang-barang yang dikirim oleh :

Nama Penyedia : PT. Citramed Indonesia
Alamat : Jl. Wahid Hasyim No. 59 C, Sleman, Yogyakarta
Kepala Cabang : ..................
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
Surat Pesanan : 050/05/SP/V/2021
Tanggal : 4 Mei 2021
Nilai Pekerjaan : Rp.3.437.500,-

Terbilang : (Tiga Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima
Ratus Rupiah)

Sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam Surat Pesanan dimaksud,

PIHAK PERTAMA telah melakukan pemeriksaan terhadap barang-barang yang
dikirim oleh PIHAK KEDUA atas hal-hal sebagai berikut :
 Jenis, jumlah, kesesuaian spesifikasi, mutu, kelengkapan dan
kondisi nyata barang yang diterima. Hasil : Lengkap dan
sesuai dengan dokumen Surat pesanan.
 Seluruh barang yang diterima : Baik dan dapat
dipergunakan.
Hasil Pemeriksaan secara terperinci adalah sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Berita Acara ini.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PT. CITRAMED INDONESIA PPK

..................... Drs. Triyanto, Apt., M. Kes

Kepala Cabang NIP. 19671007 199312 1 002
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENERIMAAN HASIL
PEKERJAAN
NOMOR : 050/05/PPK-BAPP/CMD/V/2021
TANGGAL : 6 Mei 2021

DAFTAR TILIK PEMERIKSAAN

BELANJA BAHAN – BAHAN LAINNYA
No Keterangan
Nama Barang Spesifikasi
.
Kemasan : box
1 DETECTION BUFFER sesuai
Merk : I-CHROMA

Purworejo, 6 Mei 2021

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
PT. CITRAMED INDONESIA PPK

...................... Drs. Triyanto, Apt., M. Kes

Kepala Cabang NIP. 19671007 199312 1 002