F O R M U L I R I S I A N K U A L I F I K A S I

U N T U K B A D A N U S A H A

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Desianti Mahyuddin. ST

No. Identitas : No.KTP : 7371074412750001

Jabatan : Kepala Cabang

Bertindak untuk dan : PT. Virama Karya Persero

atas nama

Alamat : Jl. Panakukang Mas, Boulevard Blok Jascinth II/26 Makassar

No. Telepon : (0411) 44 86 74

No. Fax : (0411) 44 86 74

E-mail : viramakarya_makassar@yahoo.co.id

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Keputusan Direksi PT. Virama
Karya (Persero) No. 022/SK.DIRUT-VK/2018 Tentang Pengangkatan, Mutasi, dan Rotasi Jabatan Pada PT.
Virama Karya (Persero) Tanggal 31 Agustus 2018 di Jakarta serta Akta Perubahan Pendirian Cabang Persero
PT. Virama Karya Cabang Makassar Oleh Notaris Hans Tantular Trenggono. SH di Makassar Nomor 07
Tanggal 20 September 2018.

2. saya bukan sebagai pegawai K / L / D / I

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Isian Kualifikasi Badan Usaha 1

A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan : PT. Virama Karya Persero

2. Status : Pusat √ Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Hang Tuah No.26 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

No. Telepon : (021) 73 97 54 5

No. Fax : (021) 72 04 33 1

E-Mail : drvirama@cbn.net.id /drvirama@viramakarya.co.id

4. Alamat Kantor Cabang : Jl. Panakukang Mas Boulevard Blok Jascinth II/26 Makassar

No. Telepon : (0411) 44 86 74

No. Fax : (0411) 44 86 74

E-Mail : viramakarya_makassar@yahoo.co.id

B. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Perencanaan, Pengawasan, Konsultansi Konstruksi

b. Tanggal 04 Juli 2018
2. Masa berlaku izin usaha : 07 Juni 2021
3. Instansi pemberi izin usaha : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
a. No. IUJK Pengawas Konstruksi : 187/C.31.1/31.74/3/900598/-1.785.56/2018, Tgl 04 Juli 2018

Masa Berlaku IUJK : 04 Juli 2018 sampai dengan 07 Juni 2021

Instansi Pemberi IUJK : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL

b. No. IUJK Perencana Konstruksi : 186/C.31.1/31.74/1/900598/-1.785.56/2018, Tgl 04 Juli 2018

Masa Berlaku IUJK : 04 Juli 2018 sampai dengan 07 Juni 2021

Instansi Pemberi IUJK : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL

c. No. IUJK Konsultan Konstruksi : 188/C.31.1/31.74/4/900598/-1.785.56/2018, Tgl 04 Juli 2018

Masa Berlaku IUJK : 04 Juli 2018 sampai dengan 07 Juni 2021

Instansi Pemberi IUJK : Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI NASIONAL

4. Kegiatan Usaha : Perencanaan Konstruksi, Pengawasan Konstruksi dan

Konsultansi Konstruksi (Konsultansi)

Isian Kualifikasi Badan Usaha 2

C. Izin atau Syarat Lainnya
Sertifikat Badan Usaha (SBU)

1. a. Nomor Registrasi : Perencana Konstruksi (1-3171-01-008-1-09-900598,

1-3171-03-008-1-09-900598, 1-3171-02-008-1-09-
900598), Pengawas Konstruksi (2-3171-13-008-1-09-
900598, 2-3171-15-008-1-09-900598, 2-3171-14-008-
1-09-900598),Spesialis (3-3171-05-008-1-09-900598,
Konsultan Lainnya (4-3171-04-008-1-09-900598).

b. Tanggal Terbit : 08 Juni 2018

c. Bidang/Layanan : Perencanaan Rekayasa (Besar/B,Menengah/M2),
Perencanaan Arsitektur (Besar/B,Menengah/M2),
Perencanaan Penataan Ruang (Besar/B),
Pengawasan Rekayasa (Besar/B,Menengah/M1),
Pengawasan Arsitektur (Menengah/M2), Pengawasan
Penataan Ruang (Menengah/M2), Konsultansi
Spesialis (Besar/B,Menengah/M1), Konsultansi
Lainnya (Besar/B,Menengah/M2).

d. Sub bidang/Sub layanan : Jasa Nasehat dan Konsultansi Rekayasa Teknik (RE
101), Jasa Desain Rekayasa Untuk Konstruksi Pondasi
Serta Struktur Bangunan (RE 102), Jasa Desain
Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil Air (RE 103),
Jasa Desain Rekayasa Untuk Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi (RE 104), Jasa Desain Rekayasa Untuk
Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal Dalam Bangunan
(RE 105), Jasa Desain Rekayasa Untuk Proses
Industrial dan Produksi (RE 106), Jasa Nasehat dan
Konsultansi Jasa Rekayasa Konstruksi (RE 107), Jasa
Desain Rekayasa Lainnya (RE 108), Jasa
Perencanaan dan Perancangan Perkotaan (PR 101),
Jasa Perencanaan Wilayah (PR 102), Jasa
Perencanaan dan Perancangan Lingkungan Bangunan
dan Lansekap (PR 103), Jasa Pengembangan
Pemanfaatan Ruang (PR 104), Jasa Pengawas dan
Pengendali Penataan Ruang (PR 201), Jasa Nasihat
dan Pra Desain Arsitektural (AR 101), Jasa Desain
Arsitektural (AR 102), Jasa Penilai Perawatan dan
Kelayakan Bangunan Gedung (AR 103), Jasa Desain
Interior (AR 104), Jasa Arsitektur Lainnya (AR 105),
Jasa Pengawas Administrasi Kontrak (AR 201), Jasa
Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung
(RE 201), Jasa Pengawas Pekerjaan Konstruksi Teknik
Sipil Transportasi (RE 202), Jasa Pengawas Pekerjaan
Konstruksi Teknik Sipil Air (RE 203), Jasa Pengawas
Pekerjaan Konstruksi dan Instalasi Proses dan
Fasilitas Industri (RE 204), Jasa Pembuatan
Prospektus Geologi dan Geofisika (Sp 301), Jasa
Survey Bawah Tanah (SP 302), Jasa Survey

Isian Kualifikasi Badan Usaha 3


2. Masa berlaku
3. Instansi Penerbit
4. a. Nomor Registrasi
b. Tanggal Terbit
c. Bidang/Layanan
d. Sub bidang/Sub layanan
e. Masa Berlaku
f. Instansi Penerbit
5.  Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
 Nomor Induk Berusaha (NIB)
Permukaan Tanah (SP 303), Jasa Pembuatan Peta
(SP 304), Jasa Pengujian dan Analisa Komposisi dan
Tingkat Kemurnian (SP 305), Jasa Pengujian dan
Analisa Parameter Fisikal (SP 306), Jasa Pengujian
dan Analisa Sistem Mekanikal dan Elektrikal (SP 307),
Jasa Inspeksi Teknikal (SP 308), Jasa Konsultansi
Lingkungan (KL 401), Jasa Konsultansi Estimasi Nilai
Lahan dan Bangunan (KL 402), Jasa Manajemen
Proyek Terkait Konstruksi Bangunan (KL 403), Jasa
Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan
Teknik Sipil Transportasi (KL 404), Jasa Manajemen
Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil
Keairan (KL 405), Jasa Manajemen Proyek Terkait
Konstruksi Pekerjaan Teknik Sipil Lainnya (KL 406),
Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan
Konstruksi Proses dan Fasilitas Industrial (KL 407),
Jasa Manajemen Proyek Terkait Konstruksi Pekerjaan
Sistem Kendali Lalu Lintas (KL 408) .
: 07 Juni 2021
: LPJK (Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi)
: Non Konstruksi (Registrasi No. 180404-000012,
Akreditasi No. 03-009-310707)
: 24 April 2020
Jasa Studi, Penelitian dan Bantuan Teknik (Sertifikat
No.1.SI-20203-18-0130)(B), Jasa Konsultansi
Manajemen (Sertifikat No. 1.MS-20203-18-0130)(B),
Transportasi (Sertifikat No. 1.02-20203-18-0130)(B),
Pertanian dan Perdesaan (Sertifikat No. 1.01-20203-
18-0130)(B), Telematika (Sertifikat No. 1.03-20203-18-
0130)(B), Pendidikan (Sertifikat No. 1.08-20203-18-
0130)(B).
Studi Kelayakan dan Studi Mikro Lainnya (1.SI.02)(B),
:
Studi Perencanaan Umum (1.SI.03)(B), Jasa Bantuan
Teknik (1.SI.05)(B), Pelatihan dan Pengembangan
SDM (1.MS.02)(B), Konsultasi Manajemen Fungsional
(1.MS.03)(B), Sub Bidang Pendidikan Lainnya
(1.08.99)(B), Telekomunikasi Darat (1.03.01)(B),
Telekomunikasi Satelit (1.03.02)(B), Aplikasi/Perangkat
Lunak (1.03.05)(B), Sub Bidang Telematika Lainnya
(1.03.99)(B), Prasarana Sosial dan
Pengembangan/Partisipasi Masyarakat (1.01.01)(B),
Kredit dan Kelembagaan Pertanian (1.01.02)(B),
Perikanan dan Kelautan (1.01.08)(B), Pengembangan
Sarana Transportasi (1.02.01)(B).
: 24 April 2022
: KADIN - INKINDO
: No. 09.03.1.70.26887, Izin Pemprov DKI Jakarta
: 0220209132918
Isian Kualifikasi Badan Usaha 4

6. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
7. Tanda Anggota INKINDO
8. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
9. ISO 9001 : 2015
10. ISO 14001 : 2015
11. Sertifikat Kepesertaan BPJS
12. Piagam Penghargaan BPJS Kesehatan
13. OHSAS 18001 : 2007
14. DOMISILI PERUSAHAAN
15. KAMAR DAGANG & INDUSTRI (KADIN)
16. ANGGOTA GREENSHIP (CORPORATE)
17. ASOSIASI SURVEY GEOSPASIAL
18. Anggota Komite Eksekutif KNI - BB
19. Environmental Management System
D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha
1. Akte Pendirian PT/CV/Firma/atau lainnya
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. No Kemenkumham
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
d. No Kemenkumham
3. Akta Perubahan Pendirian Cabang
a. Nomor Akta
b. Tanggal
c. Nama Notaris
No.841/AC.1.7/31.74/-1.824.27/e/2019(Perdagangan
:
Besar), Izin Kota Administrasi Jakarta Selatan.
: No. 00157/P/0076.DKI (INKINDO DKI Jakarta)
: No. 0455/26.1A.1/31/1.751.2/2016.DKI Jakarta
: No. 16 00 E 17074
No. EMS18280253 (Environmental Management
:
System)
: No. 88EJ0001, No. Daftar. JJ002401
: 16 Desember 2015 oleh Dirut BPJS Kesehatan
: Occupational Health & Safety Management System
No. 4/27.1BU/31.74.07.1002/071.562/e/2016 (Pemprov
:
DKI Jakarta)
: No. 181123-016599 (Kamar Dagang dan Industri)
: No. CM 181/02-1215 (Green Building Council Ind)
: No. 101/P/061.DKI (APSPIG)
: No. 942201 (Anggota Tetap)
: No. EMS18280253 JSI CERTIFICATION ISO 14001
: 60
: 15 Maret 1972
: Djojo Muljadi, SH
: 22 Februari 1973 No. Y.A.5/58/24
: 01
: 15 Nopember 2018
: Estrelyta Taher, SH
: AHU-AH.01.03-0270274
: 07
: 20 September 2018
: Hans Tantular Trenggono, SH
Isian Kualifikasi Badan Usaha 5
E. Pengelola Badan Usaha
1. Komisaris PT. Virama Karya Persero

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 DR.Ir. Hari Suprayogi. M.Eng 3175070711590004 Komisaris Utama

2 Amrizal. SE.ME 3276021512700018 Komisaris

2. Direksi PT. Virama Karya Persero

Jabatan dalam Badan

No. Nama No. KTP
Usaha
1 Jusarwanto, SE, Ak 3275090708640006 Direktur Utama

2 Merlany Legitasari, ST.MT 3276024603730016 Direktur

3 Desianti Mahyuddin. ST 7371074412750001 Kepala Cabang Makassar

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham PT. Virama Karya Persero

No. Nama No. KTP Persentase

1 Republik Indonesia - 100 %

- - - -

2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.000.485.1-093.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir
Nomor : 51851406488201029511
Tanggal : 29 April 2020
c. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak : S-10PKP/WPJ.19/KP.0403/2017
d. Surat Keterangan Terdaftar : S-45KT/WPJ.19/KP.0403/2017
e. Surat Keterangan Fiskal : SKF-Non Bursa-00002/WPJ.19/KP.0403/2017 – 20 Januari 2019

Isian Kualifikasi Badan Usaha 6

f. Kualifikasi Keuangan :

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir), Auditor HGK :

Nomor : 00072/2.1000/AU.1/05/0136-1/1/III/2020
Tanggal : 03 Maret 2020
Nama Auditor : Hertanto, Grace, Karunawan (HGK)
Kekayaan Bersih : Rp. 199.452.391.890

Sisa Kemampuan Nyata (SKN) :

- Kekayaan Bersih (KB) = Rp. 199.452.391.890
- Modal Kerja (MK) = Fl. KB = 0.6 x 199.452.391.890 = Rp. 119.671.435.134
- Kemampuan Nyata (KN) = Fp. KB = 7 x 119.671.435.134 = Rp. 837.700.045.938
- Sisa Kemampuan Nyata (SKN) = KN - ∑ Nilai Paket On Going =
Rp. 837.700.045.938 – Rp. 633.728.690.349 = Rp. 203.971.355.589

g. Bukti Laporan Bulanan (satu tahun dan tiga bulan terakhir) :

 Bulan NOVEMBER 2019

- Pasal 21/26
Nomor : 31851216484191019222/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2019
Tanggal : 19 Desember 2019

- Pasal 23
Nomor : 22851217101191203418/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2019
Tanggal : 20 Desember 2019

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2019
Tanggal : 20 Desember 2019

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 55851216486191020641/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2019
Tanggal : 20 Desember 2019

- PPN BM
Nomor : 35851216474191026201/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2019
Tanggal : 26 Desember 2019

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2019

Isian Kualifikasi Badan Usaha 7

 Tanggal : 24 Desember 2019

 Bulan DESEMBER 2019

- Pasal 21/26
Nomor : 31851216484191019222/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 19 Januari 2020

- Pasal 23
Nomor : 22851217101191203418/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Januari 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Januari 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 55851216486191020641/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Januari 2020

- PPN BM
Nomor : 35851216474191026201/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 26 Januari 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Januari 2020

 Bulan JANUARI 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 74851206423201020822/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

- Pasal 23
Nomor : 22851217101191203418/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Februari 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 33851206499201021221/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 21 Februari 2020

- PPN BM
Nomor : 83851206412201028911/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 28 Februari 2020

Isian Kualifikasi Badan Usaha 8

 - PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Februari 2020

 Bulan FEBRUARI 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 95851306407201020032/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Maret 2020

- Pasal 23
Nomor : 20851307183201218004/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 21 Maret 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Maret 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 33851206499201021221/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 21 Maret 2020

- PPN BM
Nomor : 83851206412201028911/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 28 Maret 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Maret 2020

 Bulan MARET 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 90851406493201020712/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 April 2020

- Pasal 23
Nomor : 52851407179201194112/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 19 April 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 April 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 33851206499201021221/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 21 April 2020

Isian Kualifikasi Badan Usaha 9

 - PPN BM
Nomor : 40851306483201031242/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 31 Maret 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 April 2020

 Bulan APRIL 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 23851506456201020740/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Mei 2020

- Pasal 23
Nomor : 85851507103201142201/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 14 Mei 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Meil 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 33851206499201021221/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 21 April 2020

- PPN BM
Nomor : 25851506418201031052/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 31 Mei 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Mei 2020

 Bulan MEI 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 23851606425201021100/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 21 Juni 2020

- Pasal 23
Nomor : 71851607148201203119/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Juni 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Juni 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 91851606432201012401/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Isian Kualifikasi Badan Usaha 10
 Tanggal : 12 Juni 2020

- PPN BM
Nomor : 24851606406201030601/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 30 Juni 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Juni 2020

 Bulan JUNI 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 80851706479201019900/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 19 Juli 2020

- Pasal 23
Nomor : 84851707102201200018/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Juli 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Juli 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 23851706417201020411/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Juli 2020

- PPN BM
Nomor : 85851706410201027241/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 27 Juli 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Juli 2020

 Bulan JULI 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 70851806405201024742/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Agustus 2020

- Pasal 23
Nomor : 13851807176201248423/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Juli 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Agustus 2020

Isian Kualifikasi Badan Usaha 11

 - Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 41851806435201024841/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Agustus 2020

- PPN BM
Nomor : 45851806409201031742/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 31 Agustus 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Agustus 2020

 Bulan AGUSTUS 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 13851906422201020500/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 September 2020

- Pasal 23
Nomor : 40851907158201213204/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 21 September 2020

- Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 September 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 35851906408201021532/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 21 September 2020

- PPN BM
Nomor : 20851906416201030012/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 30 September 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 September 2020

 Bulan SEPTEMBER 2020

- Pasal 21/26
Nomor : 81851016432201017601/PPH 2114/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 17 Oktober 2020

- Pasal 23
Nomor : 70851017148201209316/PPH 23/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Oktober 2020

Isian Kualifikasi Badan Usaha 12

 - Pasal 25
Nomor : S-05004601/PPH 25/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Oktober 2020

- Pasal 4 Ayat 2
Nomor : 25851016489201020212/PPH 42/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 20 Oktober 2020

- PPN BM
Nomor : 93851116064200025021/PPNBM 1111/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 02 November 2020

- PPN Pemungut
Nomor : S-05006439/PPN 1107PUT/WPJ.19/KP.0403/2020
Tanggal : 24 Oktober 2020

*)
Surat Keterangan Fiskal : No : …………………. Tanggal…………………..

*) Apabila digunakan oleh penyedia sebagai pengganti huruf b dan c

Isian Kualifikasi Badan Usaha 13