KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

FORMULIR PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK

SEMUA INFORMASI HARAP DIISI DENGAN HURUF KAPITAL/CETAK. Isi atau beri tanda x pada kotak jawaban yang sesuai

Jenis Pengukuhan X Permohonan Wajib Pajak Pengukuhan Secara Jabatan

Nomor LHV/LHP

Kategori X 1. Badan 1.a. Pusat 1.b. Cabang

2. Orang Pribadi 2.a. Pusat 2.b. Cabang 2.c. Orang Pribadi Pengusaha Tertentu

3. Joint Operation (JO) 3.a. Pusat 3.b. Cabang

NPWP 9 4 4 5 6 7 6 7 5 7 2 4 0 0 0

A.IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nama Wajib Pajak C V . N A U L I J A Y A B O R N E O

I
Gelar Depan Gelar Belakang

2. Jenis Usaha/Kegiatan KONSTRUKSI GEDUNG LAINNYA KLU

(diisi oleh petugas)

3. Merek Dagang/Usaha S U P P L I E R & K O N S T R U K S I

4. Alamat tempat kedudukan

Jalan D I . P A N J A I T A N G A N G P I A N O 8

Blok

Nomor 0 8 8 RT / RW 0 0 0 /

Kelurahan/Desa B O N T A N G B A R U

Kecamatan B O N T A N G U T A R A

Kota/Kabupaten B O N T A N G

Provinsi K A L T I M

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksimile

Nomor Handphone 0 8 5 2 5 0 3 1 4 9 8 8

Email n a u l i j a y a b o r n e o @ g m a i l . c o m

5. Status Kepemilikan tempat kegiatan usaha:

x Milik Pribadi/Perusahaan

Sewa/Kontrak

Lain-Lain (sebutkan).........................................................................................................

6. Identitas Pimpinan/Penanggung Jawab (Khusus WP Badan):

Nama B O Y S A N D H I N A S U T I O N

Jabatan D I R E K T U R

Kebangsaan X Indonesia NIK 6 4 7 4 0 1 0 9 0 6 8 3 0 0 0 8

Asing Negara Asal I N D O N E S I A

No. Paspor

NPWP 6 6 9 2 7 0 3 5 7 7 2 4 0 0 0
 Alamat Domisili sesuai KTP:
Jalan D I . P A N J A I T A N G A N G P I A N O 8

Blok

Nomor 0 8 8 RT / RW 0 2 /

Kelurahan/Desa B O N T A N G B A R U

Kecamatan B O N T A N G U T A R A

Kota/Kabupaten B O N T A N G

Provinsi K A L T I M

Kode Pos

Nomor Telepon No. Faksimile

No. Handphone 0 8 5 2 5 0 3 1 4 9 8 8

Email n a u l i j a y a b o r n e o @ g m a i l . c o m

B. PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,
saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar dan lengkap

Bontang, 20-Mar-20
Petugas, Pemohon,

Telah diteliti :

Lengkap dan Benar BOY SANDHI NASUTION

……………………………… ……………………………….
WP Belum dikukuhkan sebelumnya NIP …………………………