CHECKLIST PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KLB DIARE

Kabupaten : ____________________________________________
Kecamatan : _____________________________________________
Desa/Kelurahan : ___________________ Rt. _____ Rw. _____

I DATA UMUM

Jumlah anggota keluarga : ____ orang, Penderita : _____ orang

Umur Diare Tanggal Tanggal

No. Nama Pengambilan
L P Ya Tidak Sakit Rectal Swab

1.

1. Nama KK : ______________________________
2. Nama Penderita : _ _____________________________________
3. Umur Penderita : _____________________________________
4. Jenis Kelamin : ______________________________________
5. Agama : _______________________________________

6. Pendidikan (Ibu/Kasus)*
(1) Tidak bias baca tulis (5) Tamat SLTP/MTs
(2) Perrnah SD/MI (6) Pernah SLTA/MA
(3) Tamat SD/MI (7) Tamat SLTA/MA
(4) Pernah SLTP/MTs (8) Pernah Akademi/Perguruan Tinggi

7. Pekerjaan KK
(1) Tidak bekerja (5) Karyawan swasta
(2) Buruh (6) Pensiunan
(3) Petani/Nelayan/Wiraswasta (7) Lain², sebutkan ____________
(4) Pegawai Negeri/ABRI
II. FAKTOR RESIKO

1. Riwayat makan dan minum penderita selama 3 hari sebelum sakit

Hari/tanggal Jenis Makanan Jenis minuman

Sebelum sakit Jenis Tempat Jenis Tempat

2. Kegiatan khusus 1-3 hari sebelum sakit/riwayat kontak

(1) Bepergian ke __________________________ Tanggal ____/____/_____
(2) Pesta di ______________________________ Tanggal ____/____/_____
(3) Mengunjungi/merawat penderita diare dari __________________________
(4) Mencuci pakaian penderita diare/memandikan jenazah penderita diare
(5) Kedatangan tamu penderita diare dari _______________________________
(6) Kebiasaan bermain di halaman rumah/kolam

3. Status kepemilikan sumber air yang digunakan :

1) Milik Umum (2) Milik sendiri (3) Milik ______________

4. Jenis sarana air minum :

1) Sumur gali Terlindung/tidak
(2) SPT Terlindung/tidak
(3) PAH Terlindung/tidak
(4) Mata Air Terlindung/tidak
(5) Sungai Terlindung/tidak
(6) Lain-lain _______________________________ Terlindung/tidak

5. Jamban keluarga yang digunakan :

(1) WC umum (4) Kolam

(2) Sungai (5) WC sendiri
(3) Kebun/sawah (6) Lain-lain _____________________

6. Keadaan social ekonomi

(1) Kurang (2) Sedang (3) cukup

7. Air sebelum diminum :

(1) Dimasak (2) Tidak dimasak
III. RIWAYAT KESAKITAN/PENGOBATAN

1. Tanggal mulai sakit ______/______/_____________

2. Keadaan penderita pada saat penyelidikan epidemiologi

(1) Sembuh
(2) Masih sakit
(3) Meninggal, tanggal ______/_______/_________
3. Gejala sakit :
(1) Mencret _______ kali/hari (9) Sakit perut hebat
(2) Berak seperti air beras tak tertahan (10) Mata & ubun-ubun cekung
(3) Berak berlendir (11) Haus berlebihan
(4) Berak berdarah (12) Sakit kepala
(5) Berak bau amis (13) Keadaan berkurang
(6) Muntah-muntah ______ kali/hari (14) Kejang-kejang
(7) Badan lemah/lemas (15) Nafas cepat dan dangkal
(8) Nafsu makan turun

4. Upaya pengobatan yang diberikan :

(1) Diobati sendiri, dengan _______________________________________
(2) Minta obat ke kader, __________________________________________
(3) Dibawa ke Puskesmas/RS/RC, di ________________________________
(4) Dibawa ke dukun, namanya ___________________________________
(5) Tidak diobati

5. Berapa hari setelah sakit penderita dibawa berobat : _________ hari

6. Jenis obat yang diberikan

(1) LGG/Oralit (a) Tidak (b) Ya
(2) Cairan infus (a) Tidak (b) Ya ____ flatbot
(3) Antibiotik _________ dosis (a) Tidak (b) Ya ____ caps
(4) Obat tradisional (a) Tidak (b) Ya ____
(5) Obat anti diare (a) Tidak (b) Ya ____
(6) Pemberian makanan/ASI selama sakit (a) Tidak (b) Ya ____

7. Pemberian makanan selama sakit

(1) Makan seperti biasa
(2) Dipuasakan/tetap puasa
(3) Diberi makanan tambahan, sebutkan _____________________________
(4) Lain-lain, sebutkan _____________________________________________

8. Mempunyai sapi atau ternak lain, sebutkan ____________________________

(1) Ya (2) Tidak

9. Keluarga termasuk buruh perah sapi ?

(1) Ya (2) Tidak

10. Pembuangan kotoran sapi atau ternak lain :

 (1) Dibuang pada tempat tertentu, sebutkan ___________________________
(2) Dibuang pada saluran air
(3) Lain-lain, sebutkan _______________________________________________

Kesimpulan : __________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

Mengetahui, Borong, ___________________

Plt.Kepala Puskesmas Borong, Pelaksana Investigasi

YOSEFINA NIRMA,SST ..............................

NIP:19810805 200604 2 027