FM Gate Pass
FM Gate Pass
I N / OUT
(SURAT IZIN MEMBAWA BARANG MATERIAL/ASSET)
NO. :
Tgl : 27 Mei 2021
Dari : PT.
PT. JUHDI
Juhdi Sakti
SAKTIEngineering
Dikirim Kepada / Tujuan : PT. Pertamina Fuel Terminal Tg. Gerem
Dasar pengiriman barang material/asset :
No. Berita Acara :- Tgl.
No. Nota :- Tgl.
Jenis Barang : Material Pembangunan T. 18 Kap. 10.000KL
Barang-barang tersebut akan (Kembali/Tidak kembali) ke Fuel Terminal Tg. Gerem*)
Diangkut dengan : Hilux No. Polisi : A 8725 AM
Untuk keperluan/Keterangan :
# Catatan barang keluar (diisi oleh petugas sekuriti yang bertugas saat barang dibawa keluar/masuk)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Keluar/Masuk Petugas Security
1. Cat interthane 990 black 80 L
2. Thinner GTA 733 20 L
3. Siku L 50x1000x500mm (oil catcher) 3 pcs
4. Plate 6x385x458mm (oil catcher) 3 pcs
5. Pipe CS Sch 40x10x2000mm 1 pc
6. Cat interseal 670HS grey 60 L
7. Thinner GTA 220 15 L
( Joko P )
Keterangan :
# Catatan barang kembali (diisi saat barang dibawa kembali kedalam area Fuel Terminal Tg. Gerem)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Kembali Petugas Security
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :
Mengetahui,
Fuel Terminal Manager Tg. Gerem
Ade Sepriadi
# Catatan barang keluar (diisi oleh petugas sekuriti yang bertugas saat barang dibawa keluar/masuk)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Keluar/Masuk Petugas Security
1. Semen 40 kg 30 Zak
( Gugun G. )
Keterangan :
# Catatan barang kembali (diisi saat barang dibawa kembali kedalam area Fuel Terminal Tg. Gerem)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Kembali Petugas Security
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :
Mengetahui,
Fuel Terminal Manager Tg. Gerem
Ade Sepriadi
# Catatan barang keluar (diisi oleh petugas sekuriti yang bertugas saat barang dibawa keluar/masuk)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Keluar/Masuk Petugas Security
1. Pipa CS Sch 40 weld. dia. 4" 3 Btg
2. Elbow CS 45deg Sch 40 dia. 6" 2 Pcs
3. Flange SO CS Ansi #150 dia. 6" 1 Pc
4. Kabel Jembo CU/XLPE/OS/SWA/PVC-FL 500 Meter
untuk control ATG
5. Kabel Supreme 3x2.5mm u/ power ATG 500 Meter
6. Alat jack kabel (Tools) 1 Set
( Joko P )
Keterangan :
# Catatan barang kembali (diisi saat barang dibawa kembali kedalam area Fuel Terminal Tg. Gerem)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Kembali Petugas Security
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :
Mengetahui,
Fuel Terminal Manager Tg. Gerem
Ade Sepriadi
# Catatan barang keluar (diisi oleh petugas sekuriti yang bertugas saat barang dibawa keluar/masuk)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Keluar/Masuk Petugas Security
1. Semen 40kg 30 Zak
( )
Keterangan :
# Catatan barang kembali (diisi saat barang dibawa kembali kedalam area Fuel Terminal Tg. Gerem)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Kembali Petugas Security
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :
Mengetahui,
Fuel Terminal Manager Tg. Gerem
Ade Sepriadi
# Catatan barang keluar (diisi oleh petugas sekuriti yang bertugas saat barang dibawa keluar/masuk)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Keluar/Masuk Petugas Security
1. Abu Batu 10 M3 13.00
( Gugun G. )
Keterangan :
# Catatan barang kembali (diisi saat barang dibawa kembali kedalam area Fuel Terminal Tg. Gerem)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Kembali Petugas Security
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :
Mengetahui,
Fuel Terminal Manager Tg. Gerem
Ade Sepriadi
# Catatan barang keluar (diisi oleh petugas sekuriti yang bertugas saat barang dibawa keluar/masuk)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Keluar/Masuk Petugas Security
1. Batu Split 3 M3 15.00
( Gugun G. )
Keterangan :
# Catatan barang kembali (diisi saat barang dibawa kembali kedalam area Fuel Terminal Tg. Gerem)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Kembali Petugas Security
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :
Mengetahui,
Fuel Terminal Manager Tg. Gerem
Ade Sepriadi
# Catatan barang keluar (diisi oleh petugas sekuriti yang bertugas saat barang dibawa keluar/masuk)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Keluar/Masuk Petugas Security
Material : 11.30
1. Motorized Operating Valve (MOV) dia. 12" 1 unit
2. Motorized Operating Valve (MOV) dia. 10" 1 unit
3. Gate valve CS ansi #150 dia. 10" 3 pcs
4. Gasket spiral wound ansi #150 316L dia. 10" 7 pcs
5. Stud bolt CS M24x125mm 72 set
Tools:
6. Gerobak lori ###1 unit
7. Bak air CS uk. 4,000x2,000x800mm 1 unit
( )
Keterangan :
# Catatan barang kembali (diisi saat barang dibawa kembali kedalam area Fuel Terminal Tg. Gerem)
Uraian/Jenis barang Jumlah Tanggal / Jam Kembali Petugas Security
(…………………….)
Penerima Barang
(………………….)
Keterangan :
Mengetahui,
Fuel Terminal Manager Tg. Gerem
Ade Sepriadi