PENANGANAN LESI PERIAPIKAL

DENGAN PERAWATAN SALURAN AKAR PADA GIGI ANTERIOR

Laporan Kasus
Departemen Konservasi Gigi
Dzikri Faizal Subkhi,S.K.G1, Badi Soerachman,drg.Sp.KG2
1
Mahasiswa Program Pendidikan Profesi Dokter Gigi, Fakultas Kedokteran, Universitas
Jenderal Achmad Yani
2
Dosen Pembimbing Bagian Ilmu Konservasi Gigi, Program Pendidikan Profesi Dokter Gigi,
Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Achmad Yani

PENDAHULUAN

Pasien laki-laki berusia 22 tahun datang ke RSGMP Unjani dengan keluhan gigi depan
atas patah sejak 4 tahun yang lalu. Gigi tersebut patah saat sedang melakukan kegiatan
olahraga di sekolah. Sebelumnya pasien pernah merasakan sakit berdenyut ± 6 bulan yang
lalu pada giginya dan pasien merasa kurang percaya diri dengan keadaan giginya tersebut.
Pasien ingin giginya dilakukan perawatan.

Gambar 1 Foto klinis gigi 21 saat pertama kali datang

Hasil pemeriksaan klinis terdapat fraktur pada gigi 21. Hasil pemeriksaan objektif
ditampilkan pada tabel 1.

Tabel 1. Hasil Pemeriksaan Objektif

Gig Vitalitas Test panas Perkusi Palpasi Bite-test Diskolorisasi BOP Mobility
i
21 - TDL + N N + N N
 Pemeriksaan radiografi menunjukan terdapat gambaran radiolusen berbatas jelas dan
tidak tegas di periapikal gigi 21.

Gambar 2 Ronsen Foto Panoramik Gigi 21

Diagnosis pada kasus gigi 21 yaitu abses periapikal e.c nekrosis pulpa. Rencana
perawatan pada kasus ini adalah perawatan saluran akar gigi 21.

TATALAKSANA KASUS

Kunjungan pertama

Pada kunjungan pertama dilakukan pemeriksaan subjektif, objektif, dan pengambilan

foto klinis dan ragiografis, penentuan diagnosis, rencana perawatan, penandatanganan inform
consent. Selanjutnya diisolasi dengan menggunakan rubberdam kemudian dilakukan
pembuangan jaringan karies dan dilakukan buka kavum pada gigi 21 menggunakan bur endo
akses (round-end cutting tapered diamond) untuk akses kavitas dan menggunakan bur endo z
(safety tip tapered carbide) untuk memperluas dinding kavitas. Setelah akses terbuka dan
menemukan orifis, selanjutnya memastikan glide path menggunakan file no 10. Setelah itu,
dilakukan pengukuran panjang kerja menggunakan apex locator dan didapatkan panjang
kerja 23 mm pada gigi 21. Ditentukan initial file pada saluran akar gigi 21 adalah #35.
Kemudian dilakukan preparasi saluran akar pada gigi 21 dengan menggunakan K-file dan
reamer #35 hingga K-file dan reamer #45 dengan teknik konvensional dengan panjang kerja
23 mm. Setiap pergantian file selalu diikuti dengan irigasi NaOCl 2,5% dan EDTA sebagai
lubrikan. Setelah itu, saluran dibersihkan menggunakan NaOCl 2,5%, dikeringkan dengan
paper point dan diisi menggunakan Kalsium hidroksida sebagai bahan medikamen dan
ditutup menggunakan cotton pellet steril serta tambalan sementara (cavit).

Gambar 3 Isolasi Rubberdam

Kunjungan Kedua

Pasien datang kembali setelah 14 hari, dilakukan anamnesis kontrol medikamen

keluhan (-), vitalitas (-), perkusi (-), palpasi (-), tekan (-), mobility (-), kemudian
membongkar tambalan sementara dan dilakukan irigasi menggunakan NaOCl 2,5% pada
saluran akar untuk membersihkan sisa kalsium hidroksida, kemudian dikeringkan dengan
paper point hingga saluran akar kering kemudian dilakukan try in guttapercha dengan MAF
#45 dan panjang kerja 23 mm pada gigi 21. Hasil try in pada gambar 6. Pada hasil
menunjukkan bahwa gutta percha berada pada bagian apikal, sesuai dengan panjang kerja.
Sehingga dapat dilakukan obturasi, namun lesi periapikal pada gigi 21 masih belum
berkurang.

Gambar 7 Try in gutta-percha pada gigi 11 dan 21

 Obturasi saluran akar pada gigi 21 dengan teknik kondensasi lateral, menggunakan
speader dan master cone #45 kemudian ditambahkan aksesoris cone #25 dan #15, serta sealer
yang digunakan adalah calsium hidroxide menggunakan lentulo. Sealer diaduk sesuai
instruksi, masukan sealer kedalam saluran akar dengan bantuan lentulo kemudian ujung
gutta-percha diberi sealer diratakan sampai memenuhi kurang lebih setengah dari panjang
gutta-percha, lalu diinsersikan ke saluran akar. Gutta-percha dipotong menggunakan
ekskavator panas pada daerah orifis, diratakan dan ditekan perlahan dengan plugger
kemudian dasar kavitas ditutup menggunakan GIC.
Kemudian pasien dilakukan foto ronsen dan hasil pengisian saluran akar hermentis.
Pasien diinstruksikan kembali datang 1 minggu kemudian untuk dilakukan evaluasi.

Gambar 8 Obturasi gigi 21

Kunjungan ketiga

Pada kunjungan ketiga dilakukan kontrol post obsturasi gigi 21. Pasien tidak
merasakan adanya keluhan pada kedua gigi tersebut, kemudian tambalan GIC pada gigi 21
diganti dengan tambalan resin komposit.
PEMBAHASAN

Pada laporan kasus ini diagnosis gigi 21 dengan abses periapikal e.c nekrosis pulpa,
dimana nekrosis pulpa merupakan kematian pulpa yang dapat diakibatkan oleh pulpitis
irreversibel yang tidak dirawat atau terjadi trauma yang dapat mengganggu suplai darah ke
pulpa. Nekrosis pulpa dapat berupa nekrosis sebagian (nekrosis parsial) dan nekrosis total.
Nekrosis parsial menunjukkan gejala seperti pulpitis irreversibel dengan nyeri spontan
sedangkan nekrosis total tidak menunjukkan gejala dan tidak ada respon terhadap tes termal
dan tes listrik. Pada nekrosis pulpa biasanya lesi menjalar ke periapikal dan akan
menyebabkan terbentuknya lesi periapikal seperti abses periapikal, respon gigi terhadap tes
palpasi dan perkusi akan terdapat kelainan. Hal ini sesuai dengan pemeriksaan klinis dimana
tes perkusi positif.2,3

Perawatan saluran akar dikatakan berhasil apabila dalam waktu observasi minimal satu
tahun tidak ada keluhan dan lesi periapikal yang ada berkurang atau tetap. Keberhasilan
perawatan endodontik tergantung banyak faktor antara lain faktor host, preparasi,
mikroorganisme dan lain – lain. Diantara faktor – faktor tersebut, mikroorganisme baik yang
tersisa pada saluran akar setelah preparasi atau yang tumbuh pasca obturasi saluran akar
merupakan penyebab utama kegagalan perawatan endodontik.1

Preparasi biomekanis saluran akar adalah salah satu langkah penting dalam perawatan
endodonti yang bertujuan untuk membentuk dan membersihkan sistem saluran akar sebelum
dilakukan pengisian saluran akar. Ada bermacam-macam metode preparasi saluran akar.
Berikut tabel 2 untuk membandingkan tekhnik stepback dan crowndown.

Tabel 2. Perbandingan Preparasi Tekhnik Step-Back dan Crown-Down

Step Back Crown Down

Indikasi Saluran akar koronal sudah besar,
bagian apikal sempit dan bengkok.
Kelebihan 1. Mengurangi apical perforation
Saluran akar koronal sempit, bagian
apikal sempit dan bengkok.
1. akses baik (maksimal irigasi dan
memudahkan obturasi)
2. penyumbatan dibagian apikal rendah,
mengurangi ekstruded debris kebagian
apikal
3. Waktu lebih cepat
4. Dapat menghilangkan pulp stones
5. Dapat membersihkan sepertiga coronal
 secara baik
Kekurangan 1. Instrument mudah tersendat dan 1. Terbentuk ledge
patah
2. Kebersihan bagian apical dengan
irigasi sulit dicapai
3. Membutuhkan waktu yang cukup
lama
4. Ekstruded debris ke bagian apikal

5. Mudah terjadi ledge , zipping

Pembersihan saluran akar secara menyeluruh merupakan hal yang penting karena bila
masih ada sisa jaringan yang tertinggal (debris), maka ada kemungkinan menjadi tempat bagi
tumbuhnya bakteri dan dapat menyebabkan peradangan periapikal. Debris yang tertinggal
dapat pula mengurangi adaptasi bahan pengisi dengan dinding saluran akar. Gesekan alat
endodontik dengan dinding saluran akar akan mengakibatkan terbentuk suatu lapisan debris
yang melekat pada dinding saluran akar yang dikenal sebagai smear layer (lapisan smear) dan
mengandung jaringan dentin, jaringan nekrotik, sisa-sisa jaringan odontoblast, sisa jaringan
pulpa dan mikroba. Lapisan smear mempunyai sifat khas yaitu terdiri dari 2 lapisan, pada
lapisan permukaan dengan ketebalan 1-2 μm dan lapisan dalam tubulus dentinalis sepanjang
40 μm. Prinsip utama dan pembersihan saluran akar yaitu alat harus mencapai seluruh dinding
saluran akar dan melepaskan debris yang kemudian dikeluarkan dari saluran akar oleh larutan
irigasi.1,6

Saluran akar harus selalu disertai dengan tindakan irigasi saluran akar. Tindakan
irigasi saluran akar sangat penting karena bertujuan untuk menghilangkan debris, smear layer
beserta mikroorganisme dari saluran akar yang tidak dapat dijangkau hanya dengan
menggunakan instrumen mekanis. Sejak dulu, berbagai bahan irigasi saluran akar dalam
bentuk larutan telah dikembangkan untuk memaksimalkan tindakan cleaning and shaping
dalam perawatan endodonti. Tentu saja dalam pengembangannya, suatu bahan irigasi harus
memenuhi beberapa kriteria-kriteria yang telah ditetapkan. Bahan irigasi yang ideal harus
memiliki beberapa sifat, yaitu dapat melarutkan jaringan nekrotik dan smear layer, dapat
melumasi saluran akar, membunuh mikroorganisme, memiliki tegangan permukaan yang
rendah, tidak toksik dan tidak mengiritasi jaringan sehat.1

Larutan irigasi yang digunakan dalam kasus ini adalah natrium hipoklorit (NaOCl).
NaOCl merupakan larutan irigasi yang dapat melarutkan jaringan pulpa dan merupakan anti
mikrobial yang signifikan. Belum ada kesatuan pendapat mengenai konsentrasi larutan
natrium hipoklorit yang harus digunakan uuntuk irigasi, tetapi berdasarkan data-data hasil
penelitian, konsentrasi 2,5% sampai 5,25% adalah konsentrasi yang efektif untuk digunakan
sebagai pelarut jaringan pada saluran akar.5

Pada kasus ini bahan medikamen yang digunakan adalah Ca(OH) 2, merupakan bahan
disinfeksi saluran akar yang banyak digunakan untuk perawatan endodontik masa kini.
Sebagai bahan sterilisasi saluran akar, Ca(OH)2 diaplikasikan dalam bentuk pasta. Pasta dapat
dibuat sendiri dengan mencampur serbuk Ca(OH)2 dengan air destilasi atau saline. Ca(OH)2
harus dikombinasikan dengan cairan karena serbuk Ca(OH)2 sulit dimasukkan ke dalam
saluran akar dan cairan diperlukan untuk melepas ion hidroksilnya. Efek antiseptik Ca(OH) 2
berjalan hingga waktu 2 minggu, dan waktu optimum sekitar 1 minggu. Sebelum
diaplikasikan saluran akar harus dibersihkan terlebih dahulu karena smear layer dapat
mengganggu difusi Ca(OH)2 ke dalam tubuli dentin.5
Setelah tahap preparasi dan pembersihan saluran akar sudah baik, maka tahap
selanjutnya adalah pengisian saluran akar. Pengisian saluran akar adalah tahapan yang
dilakukan untuk menutup seluruh sistem saluran akar secara hermetis hingga kedap cairan
(tight fluid seal). Syarat untuk melakukan pengisian saluran akar, tidak ada keluhan
penderita, tidak ada gejala klinik, tidak ada eksudat yang berlebihan (saluran akar kering),
tumpatan sementara baik, hasil perbenihan negatif. Tujuan pengisian saluran akar yaitu untuk
mencegah masuknya cairan maupun bakteri dari jaringan periapikal kedalam saluran akar
agar tidak terjadi infeksi ulang. Bahan pengisi saluran akar yang digunakan harus menutup
seluruh sistem saluran akar terutama di daerah apikal yang banyak terdapat saluran akar
tambahan dan tekhnik pengisian saluran akar juga menjadi hal yang harus diperhatikan.1
Tekhnik pengisian saluran akar yang dipilih pada kasus ini adalah tekhnik kondensasi
lateral. Indikasi teknik ini jika bentuk saluran akarnya oval atau tidak teratur.1 Teknik
kondensasi lateral bertujuan untuk mengisi saluran akar secara tiga dimensi dengan gutta-
percha dan sealer tanpa melunakkan gutta-percha dengan bahan kimia atau panas. Teknik ini
memiliki kontrol yang mudah sehingga kemungkinan terjadi overfilling sangat kecil. Teknik
kondensasi lateral memiliki kekurangan, yaitu tidak menghasilkan pengisian yang homogen
dengan demikian kemungkinan munculnya rongga dapat terjadi di antara gutta percha. Hal
tersebut dapat diantisipasi dengan mengaplikasikan sealer.

Pada kasus ini sealer yang dipilih adalah kalsium hidroksida. Sealer ini pada mulanya
dikenal sebagai obat sterilisasi, untuk menghilangkan abses pada periapikal juga untuk
memperbaiki perforasi saluran akar, tetapi sekarang bahan ini juga dapat digunakan sebagai
sealer saluran akar karena efek terapeutiknya. Penelitian membuktikan bahwa guta perca
tanpa siler saluran akar tidak akan menghasilkan hasil obturasi yang rapat. Kelebihan pasta
kalsium hidroksida adalah mudahnya cara penggunaan dan baik adaptasinya. Penggunaan
pasta dengan bahan dasar kalsium hidroksida dapar beradaptasi dengan baik pada dentin
maupun permukaan guttapercha. Kelebihan lain adalah dapat merangsang pembentukan
jaringan keras, difusi tubuli dentin, memperbaiki jaringan lunak, biokompatibel dan
mengurangi kebocoran foramen apikal. pH kalsium hidroksida adalah tinggi, sehingga dapat
meningkatkan aktifitas alkali fosfatase yang meningkatkan mineralsasi dan membunuh
mikroba yang dapat merusak jaringan apikal.

Setelah perawatan saluran akar selesai, jika tidak ada keluhan dari pemeriksaan
subjektif, objektif dan adanya perbaikan secara radiologi, maka perlu adanya observasi dari
restorasi setelah perawatan saluran akar. Pasca perawatan saluran akar, gigi memerlukan
perawatan yang berbeda dibanding gigi vital, karena berkurangnya kelembaban pada gigi
tersebut serta terjadinya pengurangan dentin selama proses preparasi saluran akar sehingga
berpengaruh terhadap struktur jaringan keras gigi yang masih tersisa.
Berikut prinsip dasar restorasi pada gigi yang telah dilakukan perawatan endodontik:
1. Gigi posterior memerlukan restorasi mahkota secara penuh.
2. Gigi anterior dengan kehilangan struktur gigi yang minimal, dapat dilakukan restorasi
secara konservatif.
3. Diperlukan pemeliharaan struktur gigi bagian coronal dan radikular.
4. Tujuan dari pasak adalah untuk menahan inti.
5. Ferule diperlukan jika menggunakan pasak. Ferule yang dibentuk harus memperhatikan
minimum ketinggian 2mm dan ketebalan dentin 1mm.
Pemilihan pasak, menurut Dorothy et al dalam bukunya Restoration of the
Endodontically Treated Tooth menyebutkan bahwa:
Gigi Anterior :
1. Jika tidak diperlukan mahkota, maka tidak diperlukan pasak.
2. Jika diperlukan mahkota, maka diperlukan pasak
Gigi Posterior (secara umum memerlukan mahkota):
1. Gigi molar dengan kamar pulpa yang adekuat, tidak diperlukan pasak.
2. Gigi molar dengan kamar pulpa yang tidak adekuat, diperlukan pasak.
3. Premolar Rahang Atas secara umum memerlukan pasak.
4. Premolar Rahang Bawah memerlukan pertimbangan lain.

KESIMPULAN
1. Gigi dengan lesi periapikal akan kembali normal dengan perawatan saluran akar,
dimana seluruh alat dalam keadaan steril.
2. Prosedurnya lebih sederhana dan lebih nyaman untuk pasien dibandingkan dengan
perawatan secara bedah.
3. Kalsium hidroksida efektif digunakan sebagai bahan medikasi saluran akar.
4. Perawatan saluran akar dilakukan dengan penggunaan eliminasi eksudat dan
pembersihan saluran akar untuk merangsang perbaikan jaringan periapikal.
5. Perawatan saluran akar dengan lesi periapikal sebaiknya dilakukan secara multi-visit.

DAFTAR PUSTAKA
1. Walton dan Torabinejad, 2008, Ed.3, Prinsip dan Praktik Ilmu Endodontia, Lilian
Juwono, Jakarta, EGC hal 204-266.
2. Harty, Fj. 1995. Endodonti Klinis. Cetakan ke 3. Hipokrates. 184-194 Ingle, J.i. &
bakland, L.K. 1994. Endodontic. 4 ed. Philadelphia. Lea and Febiger. 228-251.
3. Cohen S dan Burns RC. 1994.  Pathways of The Pulp, 6th ed. Mosby. St. Louis.
4. Carranza, F.A., Newman, M.G., & Takei, H.H., 2002, Clinical Periodontology, 9th
ed., WB. Saunders, Philadelphia.
5. Mulyawati, E. Peran Bahan Disinfeksi pada Perawatan Saluran Akar. Majalah
Kedokteran Gigi Desember 2011; 18(2): 205-209.