FORMULIR SKRINING COVID-19

UNTUK PENDONOR DARAH

A. Identitas Pendonor
Tempat Donor /Tgl :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Usia :
Alamat :
No. Handphone :

B. Skrining Tahap 1
Indikator Ya Tidak Petugas Seleksi
(dalam 14 hari terakhir) (Pendonor) (Pendonor) (Dokter/Petugas
seleksi)
Riwayat perjalanan luar negeri atau daerah red zone
(endemis COVID-19)
Kontak dengan orang baru pulang dari Luar negeri atau
daerah red zone
Kontak dengan ODP atau PDP
Keluar rumah tanpa masker > 30 menit
Menghadiri pertemuan > 10 orang dalam 1 ruangan
Terjadi penurunan kemampuan aktifitas harian (daily
activity) contoh: sesak ketika berjalan atau bicara ter
engah-engah
Memiliki gejala :
a. Demam
b. Nyeri tenggorokan
c. Batuk / pilek
d. Kehilangan kemampuan mencium bau/rasa

C. Skrining Tahap 2
Pemeriksaan Fisik :
1. Suhu Badan :
2. Saturasi Oksigen :
3. Respiratory Rate :

Dokter / Petugas seleksi