FORM REGISTRASI DATABASE KHUSUS ANGGOTA HIPMI

A. ASAL KEANGGOTAAN HIPMI (Tanda [*] wajib di isi)

BPD (Provinsi) : Nusa *
Tenggara Barat
BPC(Kabupaten/Kota) : Lombok Barat
Tahun Masuk HIPMI : *
2020
B. DATA DIRI
Nama Lengkap : Huswatul Lubna *

Pas Foto 4x6 : Wajib dilampirkan (Soft Copy & Hard Copy) *
Agama : Islam *
Tempat Lahir : Labuapi *
Tanggal Lahir : 14 Desember 1996 *
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan *

Pendidikan : SD SMP SMA Diploma S1 S2 S3 Kursus *

Identitas : KTP SIM Pasport Lain-lain*
No. Identitas : 5201085412960004 *
C. ALAMAT TINGGAL
Alamat Rumah lengkap : Jl. TGH. Lopan, Gg Pemas Indah, RT 11, Dusun Labuapi Utara, Kec. *
Labuapi, Kab. Lombok Barat, NTB
Kota : Lombok Barat *
Kode Pos : 83361 *
No Telepon Rumah : - *
No HP :0895391199005 (WA) / 083129530346 *
Email : nanalubna3@gmail.com *
D. DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan : snackuy *
Jabatan : Owner
Bidang Usaha * : Kontraktor Umum(Jalan, Lahan, Jembatan, Irigasi, Bangunan)
(Bisa lebih dari 1) : Perdagangan Umum, Ritel, Dealer, Supplier, Distributor, Impor, Ekspor
: Industri
: Penerbitan
: Pariwisata/Biro Perjalanan : Jasa Keuangan /Perbankan
: Jasa Angkutan / Transportasi : Teknologi Informasi
: Pertambangan : Jasa - jasa Lain
Alamat Kantor: Jl. TGH. Lopan, Gg Pemas Indah, RT 11, Dusun Labuapi Utara, Kec. *
Labuapi, Kab. Lombok Barat, NTB
Kota : Lombok Barat *
Kode Pos : 83361 *
No. Telepon kantor : 0895391199005 (WA) / 083129530346 *
No Fax : -
Email/Website Perusahaan : nanalubna3@gmail.com
Jumlah Karyawan : 1
Nasabah dari Bank : BRI

#CONFIDENTIAL#