FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

SMA
TAHUN PELAJARAN 2020/2021

A. KETERANGAN PRIBADI SISWA :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD IKHSAN AFANDI.........................................

2. Nama Panggilan : IKHSAN.........................................................................
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI.....................................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : SUNGAI SIRIH,03 JUNI 2005...........................................
....................................................................................
5. Agama : ISLAM...........................................................................
6. Kewarganegaraan : INDONESIA...................................................................
7. Anak Ke : 2..................................................................................
8. Jumlah Saudara kandung : 4..................................................................................
9. Anak yatim, piatu, yatim piatu: -...................................................................................
10. Bahasa Sehari-hari di rumah : BAHASA INDONESIA......................................................
11. Alamat Peserta didik : MUARA BAHAN,SINGINGI HILIR,KUATAN SINGINGI,RIAU.
....................................................................................
....................................................................................
12. No. Telp. : 085257771357...............................................................
13. Golongan darah : -...................................................................................
14. Penyakit yang pernah diderita : -...................................................................................
15. Asal Sekolah SMP/MTS : SMP WALISONGO KARANGMALANG.................................

B. KETERANGAN ORANG TUA SISWA :

16. Nama Lengkap
- Ayah : SUPARMO.....................................................................
- Ibu : PUJI PARTIANI..............................................................
17. Tempat / Tanggal lahir
- Ayah : SRAGEN,14 OKTOBER 1971............................................
- Ibu : SAKO MARGOSARI,1 APRIL 1987....................................
18. Kewarganegaraan
- Ayah : INDONESIA...................................................................
- Ibu : INDONESIA...................................................................
19. Pekerjaan Orang Tua
- Ayah : PETANI.........................................................................
- Ibu : IBU RUMAH TANGGA.....................................................
 20. Penghasilan Orang Tua/Bulan
- Di bawah Rp. 1.000.000,-
- antara Rp. 1.000.000,- s/d Rp. 2.500.000,-
- di atas Rp. 2.500.000,-
21. Alamat Orang Tua : MUARA BAHAN,SINGINGI HILIR,KUANTAN SINGINGI,
RIAU.............................................................................
....................................................................................
22. Pendidikan Formal Tertinggi
- Ayah : SD................................................................................
- Ibu : SD................................................................................

C. KETERANGAN WALI SISWA :

23. Nama Lengkap Wali
24. Tempat/Tanggal Lahir
25. Pekerjaan Wali
26. Penghasilan Wali/per Bulan
27. Alamat Wali
28. Pendidikan Tertinggi
29. Hubungan dengan Wali
30. Keterangan Lain-lain
: SUPARMO.....................................................................
: SRAGEN,24 ORTOBER 1971............................................
: WIRASWASTA...............................................................
: 5 JUTA..........................................................................
: MUARA BAHAN,SINGINGI,HILIR KUANSING,RIAU.............
: SD................................................................................
: ANAK KANDUNG............................................................
: -...................................................................................

D. PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya menyatakan kebenaran data di atas, dan menyatakan bahwa:
1. Sanggup melunasi administrasi yang tertunda kepada Yayasan Pondok Pesantren
Walisongo Sragen apabila saya mengingkari pernyataan ini, atau anak saya
mengundurkan diri sebelum lulus dari Yayasan Pondok Pesantren Walisongo Sragen
2. Orang tua dan santri sanggup mengikuti semua peraturan Yayasan Pondok Pesantren
Walisongo Sragen apabila melanggar siap menerima sanksi

Karangmalang,17 JANUARI 2021

Mengetahui,

Calon Peserta Didik Orang Tua/Wali

MUHAMMAD IKHSAN AFANDI SUPARMO