SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aristya Rahadiyan Budi
Alamat : Jl. Pulo Asem Utara XII No. 19, Pulogadung, Jakarta Timur.
DKI Jakarta.
No. Identitas : 3175020105950008
No. Buku Pokok : 1840312410
No. Ujian UKMPPD : 210201300100600270
Selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama : Gerry Fadilla
Alamat : Jl. Belanti Raya No. 87, Lolong Belanti, Padang Utara,
Padang. Sumatera Barat.
No. Identitas : 3176
Selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA
-------------------------------------------------KHUSUS---------------------------------------------------
Pihak PERTAMA memberi kuasa penuh kepada pihak KEDUA, untuk mewakili pihak
PERTAMA dalam proses pengurusan dan pengambilan Berkas Ijazah, Berkas Sertifikat
Profesi dan Lafal Sumpah Dokter di Gedung Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
dengan alamat Jalan Perintis Kemerdekaan No. 94, Jati, Padang Timur, Kota Padang,
Sumatera Barat, Indonesia.

Dengan Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, 07 Juni 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

(Khusnul Rahman) (Aristya Rahadiyan Budi)