Journal Reading

Epidemiological and Clinical Aspects of Neonatal Tetanus in Tetriary Hospitals

Aspek Klinis dan Epidemiologis dari Tetanus Neonatorum di Rumah Sakit Tersier.

Oleh :
Aristya Rahadiyan Budi
1840312410

Preseptor :
Dr. dr. Yusri Dianne Jurnalis, Sp. A (K)

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2019
ABSTRAK

Tujuan dan Latar Belakang : Untuk mempelajari epidemiologi, presentasi klinis,

dan outcome dari semua pasien yang didiagnosis dengan neonatal tetanus dan
memberikan rekomendasi untuk eliminasi dari maternal dan neonatal tetanus.

Desain dan Setting : Studi retrospektif dari semua kasus neonatal tetanus yang
dirawat di neonatal intensive care unit rumah sakit sentral King Fahad, Jazan, Saudi
Arabia dari tahun 1991 sampai tahun 2013.

Hasil : Tiga puluh kasus didiagosis dengan neonatal kasus selama 22 tahun. Delapan
belas (60%) dari pasien lahir dari ibu keturunan Saudi, dan dua belas (40%) lahir dari
ibu keturunan non – Saudi. Dua puluh tujuh (90%) kasus dilahirkan di rumah pasien.
Mayoritas pasien hidup di daerah pegunungan. Dua (10%) pasien hanya mendapatkan
dosis tunggal tetanus toksoid; status dari pasien yang lainnya mengenai imunisasi
atau tidak sebelum dan saat konsepsi tidak diketahui. Delapan belas pasien dari total
tiga puluh (60%) tali pusar dipotong menggunakan pisau dapur, pisau cukur, atau
gunting biasa. Mayoritas pasien mempresentasikan spasme otot (96,7%), menolak
untuk makan, dan postur tubuh abnormal. Smua pasien mendapatkan ventilasi
mekanik. Enam (20%) pasien meninggal dunia.

Kesimpulan : Amatlah penting untuk memulai kampanye atau integrasi imunisasi

tetanus toksoid pada layanan kesehatan primer saat antenatal care. Imunisasi perlu
untuk diatur agar wanita hamil dapat diedukasi tentang pentingnya ANC dan bahaya
dari proses persalinan tanpa bantuan dari tenaga medis terlatih. Wanita haml dan
wanita usia subur yang tinggal di daerah pegunungan perlu mendapat perhatian
khusus dari rencana – rencana tersebut.

Kata kunci : Tetanus, Neonatus, Maternal, Prevensi.

PENDAHULUAN
Tetanus Neonatorum (TN) adalah suatu penyakit yang dapat mengancam jiwa
yang masih menjadi masalah kesehatan di banyak negara berkembang. Pada tahun
2010 dan 2013, Telah diestimastikan terdapat 58.000 dan 49.00 kematian yang terjadi
diakibatkan oleh TN di dunia. Penyakit ini disebabkan oleh tetanoplasmin, sebuah
neurotoxin yang dikeluearkan oleh Clostridium tetani, sebuah bakteri gram negatif
anaerobik yang dapat membentuk spora. Organisme ini mengkontaminasi korda
umbilikalis atau cabangnya setelah pemakaian instrumen atau material tidak higienis
saat persalinan ataupun setelahnya. TN adalah penyakit yang dapat dicegah.
Imunisasi maternal Tetanus Toxoid (TT) adalah prevensi primer dari penyakit ini.
Neonatus akan mendapatkan imunitas pasif dari ibu yang telah divaksinasi. Selain itu,
persalinan di tempat penyedia layanan kesehatan, menghindari tempat persalinan
tidak higienis dan beberapa tabu sosial dan memberikan instrumen higienis dan
edukasi pemakaiannya kepada para ibu yang memilih untuk melahirkan di rumahnya
adalah berbagai cara yang dapat digunakan untuk prevensi dari penyakit ini.
TN dapat didiagnosis berdasarkan aspek klinisnya. Sebagai dasar
pengawasan, sebuah kasus yang dapat dikatakan TN didefinisikan sebagai seorang
neonatus yang memiliki kemampuan untuk menghisap dan menangis selama dua hari
pertama kehidupan namun tidak dapat melakukan kedua hal tersebut lagi diantara hari
ketiga dan ke-dua puluh delapan dengan disertai kaku otot dan spasme.
Terlepas dari satu kasus tetanus pada pasien dewasa, tidak ada data yang telah
diterbitkan mengenai kasus TN dari Saudi Arabia. Namun, dalam kurun waktu lima
tahun belakangan ini, 2009 – 2013, angka mean dari kasus TN yang dilaporkan oleh
World Health Organization (WHO) adalah 10,4, dengan range antara 4 – 14 pasien.
Penelitian ini akan mengkaji aspek klinis dan hasil dari penatalaksanaan kasus TN di
institusi kami selama 22 tahun. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menarik
perhatian terhadap kasus TN dengan harapan untuk mengumpulkan data
epidemiologis dan mengembangkan rencana nasional untuk eliminasi penyakit yang
dapat dicegah tersebut. Penelitian ini telah diakui oleh komite etik penelitian KFCH

METODE DAN PASIEN

Penelitian ini merupakan studi retrospektif dari seluruh pasien yang telah
dirawat di Neonatal Intensive Care Unit (NICU) di KFCH, Jazan, Saudi Arabia.
NICU adalah suatu unit kesehata yang dapat menampung 25 pasien dan merupakan
unit utama dalam pemberian penanggulangan kasus kritis pada neonatus di daerah ini.
Semua kasus yang dicurigai merupakan kasus TN dirujuk dari Rumah Sakit jejaring
ke institusi ini. Bayi yang berumur dibawah 28 hari telah dimasukan sebagai data
pasien dari penelitan ini sesuai dengan definisi dari TN yang telah dikonfirmasi oleh
WHO. Penelitian ini mencakup periode antara Januari 1991 sampai Desember 2013.
Semua data dari rekam medis pasien dengan diagnosis TN telah dikaji untuk
mengumpulkan informasi tentang karakteristik sosiodemografis, termasuk umur
kehamilan, berat badan lahir, jenis kelamin, kebangsaan, tempat tinggal, antenatal
care dari ibu dan imunisasi terhadap tetanus, lokasi persalinan, kehadiran tenaga
klinis atau paramedis pada saat persalinan dan instrumen yang digunakan saat
pemotongan korda umbilikalis. Aspek klinis pada pasien yang dirawat, termasuk
gejala dan tanda yang muncul dan manajemen yang diberikan terhadap pasien,
didapatkan saat pasien masuk rawatan. Manajemen pasien mencakup pemberian
ventilasi dan medikamentosa yang diberikan untuk paralisis, sedasi dan pengendalian
kejang. Hasil dari rawatan (baik itu kematian ataupun rawat jalan) dan hasil
pemeriksaan neurologis juga juga dimasukan. Penelitian ini menggunakan kalkulasi
non – parametrik.

HASIL
Total 30 kasus dari TN telah dirawat di NICU dari KFCH selama periode 23
tahun. Total 21 (70%) kasus telah masuk rekaman pada 10 tahun pertama dari
penelitian (1991 – 2000), dengan 1 – 4 kasus pertahun dan rata – rata insidens 0,47
kasus pertahun. Frekuensi 0 -2 kasus pertahun dan rata – rata insidens tetanus sebesar
0,19 pertahunnya diobservasi pada 13 tahun akhir dari masa penelitian. Angka
tertinggi – 4 pasien – terjadi pada tahun 1994. Karakter sosiodemografik dari pasien
dan ibu pasien dapat dilihati di Tabel 1. Delapan belas (60%) pasien lahir dari ibu
dengan kebangsaan Saudi dan 12 (40%) lahir dari ibu non – Saudi . Dari ibu – ibu
non – saudi, 11 dari mereka berasal dari Yemen dan satu berasal dari Ethiopia. Dua
puluh tujuh persalinan dilakukan di rumah (90%). Sebagai catatan, kebanyakan
pasien tinggal di daerah pegunungan dan hanya dua ibu (6,7%) yang mendapatkan
dosis tunggal tetanus toxoid. Sisa 28 ibu hamil lainnya tidak mendapatkan imunisasi
saat ataupun sebelum kehamilan, dan sisanya tidak diketahui status imunisasinya.
Empat puluh tiga persen dari kelahiran tidak diawasi oleh staf medis atau paramedis
sama sekali, dan 15 (50%) kasus tidak didapatkan dokumentasi dari kehadiran staf
medis ataupun paramedis pada saat persalinan.
 Parameter Jumlah %
Kehamilan Aterm 28 93,3
Preterm 2 6,7
Saudi 18 60
Non - Saudi 12 40
Tempat Tinggal di pegunungan 23 76,7
Daerah lain 7 23,3
ANC 4 13,3
Tidak ada ANC 26 86,7
Tidak mendapat TT 27 90
TT, dosis tunggal 3 10
TT2+ 0 0
Persalinan di Rumah 27 90
Pusat Kesehatan 3 10
Kehadiran* 2 6,7
Tidak hadir 13 43,3
Tidak didokumentasikan 15 50
Instrumen rumahan digunakan 18 60
untuk memotong korda
umbilikalis
Tidak terdokumentasi 12 40
* Persainan dihadiri oleh tenaga kesehatan terlatih
Tabel 1. Karakteristik sosiodemografis dari ibu dan bayi dengan tetanus neonatorum

Pada 18 dari 30 pasien (60%), korda umbilikalis dipotong menggunakan pisau

dapur, silet, atau gunting biasa. Manifestasi klinis dam manajemen dari pasien dapat
dilihat di Tabel 2. Kebanyakan pasien mempresentasikan spasme otot (96,7%),
kesulitan makan dan postur abnormal. Pada pemeriksaan fisik, 27 dari 30 pasien
(90%) menampakan puntung pusar abnormal. Semua kasus dilakukan intubasi dan
mendapatkan ventilasi mekanik. Angka mean durasi dari ventilasi adalah 27 hari
(range 16 – 51). Semua pasien diberikan tetanus immunoglobulin (TIG) dengan dosis
sebanyak 250 sampai 4500 unit. Dua puluh satu (70%) dari pasien mendapatkan dosis
3000 unit. Semua pasien diberikan penisilin kristalin dan gentamisin secara empiris.
Untuk mengendalikan spasme otot, 80% pasien diberikan pavulon untuk pelemas
otot. Komplikasi dan hasil rawatan dari pasien dapat dilihat pada Tabel 3. Enam
(20%) dari pasien meninggal dunia.
 Gejala Klinis Jumlah Kasus %
Spasme otot 29 96,7
Kesulitan makan 22 73,3
Postur abnormal 19 63,3
Demam 12 40
Kejang 11 36,7
Apnu 4 13,3
BBL lebih dari 2,5kg 20 66,7
BBL kurang dari 2,5kg 10 33,3
Abnormal umbilikus 27 90
Tetanus Antitoksin 30 100
Ventilasi Mekanis 30 100
Pavulon 24 80
Diazepam 19 63,3
Fenobarbiton 10 33,3
Antibiotik 30 100
*BBL – Berat Badan Lahir
Tabel 2. Manifestasi klinis dan tatalaksana yang didapat pada 30 pasien dengan
tetanus neonatorum

Komplikasi/Hasil rawatan Jumlah %

Pneumonia 10 33,3
Kesulitan makan 7 23,3
Sepsis 6 20
Bocor udara 3 10
Meningitis 1 3,3
Rawat jalan 24 80
Meninggal 6 20
Tabel 3. Komplikasi dan hasil rawatan dari 30 pasien dengan tetanus Neonatorum

DISKUSI

Tetanus Neonatorum (TN) adalah penyakit yang dapat mengancam nyawa

yang masih menjadi permasalahan kesehatan di berbagai negara berkembang.
Penyakit ini dapat menyebabkan mortalitas yang signifikan pada pasien yang
terkenanya. Hingga 80% bayi yang terkena meninggal, terutama pada daerah dimana
ibu hamil tidak memiliki akses terhadap sistem pelayanan kesehatan. Sejak 2009,
angka total dari tetanus dan kasus TN di Saudi Arabia telah dilaporkan secara reguler
ke WHO, dan total dari 40 – 66% kasus tersebut merupakan kasus TN. Mayoritas
(60%) pasien dari kasus ini lahir dari ibu dengan kebangsaan Saudi dan 40% lahir
dari ibu non – Saudi. Terlepas dari 1 pasien, semua pasien dengan ibu non – Saudi
berasal dari ibu yang berkebangsaan Yemen dan masuk ke Saudi Arabia secara ilegal.
Ibu – ibu tersebut biasanya hidup di daerah terpencil, jauh dari pelayanan kesehatan
dan tidak mendapatkan imunisasi.
Angka 90% dari total pasien kami mencerminkan bahwa para ibu ini memilih
untuk melahirkan di rumah mereka sendiri namun tidak mengetahui komplikasi yang
mungkin muncul dari hal tersebut, termasuk TN. Mayoritas (86,7%) dari para wanita
ini tidak mendapatkan antenatal care. Hanya 6,7% dari persalinan di rumah pasien
dihadiri dari tenaga kesehatan, 43% tidak dihadiri oleh mereka, dan 50% dari total
kasus tidak ada data apakah adanya kehdarian dari tenaga medis atau tidak. Edukasi
dari ibu hamil dan ibu usia subur di area reiko tinggi selama antenatal care sangatlah
penting untuk meningkatkan pada ibu tersebut terhadap keberadaan sentral pelayanan
kesehatan dan setidaknya pelayanan kesehatan pada pasien yang memilih untuk
melahirkan di rumahnya sendiri. Hal ini juga dapat mencerminkan bahwa konseling
dan vaksin terhadap ibu – ibu tersebut tidak adekuat. Layanan kesehatan primer juga
nampaknya tidak memberikan informasi yang cukup terhadap ibu – ibu tersebut
tentang pentingnya imunisasi termasuk vaksin tetanus. Permasalahan ini telah dibahas
pada studi yang mengambil data dari rumah sakit layanan primer di Al Hobar City,
Eastern Province, Saudi Arabia. Umur rata – rata pasien saat onset dari penyakit
adalah 7,2 hari, dan range dari umur mereka adalah 3 – 10 hari. Manifestasi klinis
yang paling sering nampak pada saat pasien datang ke institusi kami adalah; spamse
otot (97,6%), kesulitan makan (73,3%), postur abnormal (63,3%), dan demam (40%).
Manifestasi klinis dari pasien kami tidak memiliki perbedaan dari penelitian –
penelitian dan laporan klinis sebelumnya. Masa rawatan dalam rumah sakit bervariasi
dari 9 hari sampai 73 hari, dengan rata – rata 46,2 hari. Masa rawatan dalam rumah
sakit yang lama memiliki hubungan dengan infeksi terkait perawatan rumah sakit,
seperti pnemonia dan sepsis sebagai contohnya.
Untuk saat ini, protocol dari NICU di KFCH adalah untuk mengintubasi dan
memberikan ventilasi kepada pasien dengan diagnosis TN berdasarkan laporan yang
menyatakan peningkatan klinis dari penggunaan tatalaksana tersebut. Oleh karena itu,
96,7% dari pasien dilakukan ventilasi dengan durasi variatif dari 16 – 51 hari.
Komplikasi klinis yang paling sering nampak adalah pneumonia, yang nampak dari
33% dari total pasien, diikuti oleh kesulitan untuk makan dan sepsis. Enam (20%)
dari total 30 pasien meninggal dunia. Kami tidak dapat menentukan penyebab pasti
dari kematian pasien berdasarkan laporan dari rekam medis kami. Namun, penyebab
utama dari kematian mereka biasanya adalah komplikasi pada sistem respiartori dan
infeksi terkait perawatan dalam rumah sakit. Pada penelitian dari 125 pasien dari iran,
75 meninggal. Bronchopneumonia merupakan penyebab utama mortalitas.
Hipotermia, penurunan kebutuhan sedasi dan mulai hilangnya tanda – tanda dari
tetanus biasanya mengindikasikan onset awal dari bronchopneumonia. Delapan puluh
lima persan dari 54 pasien yang dilakukan nekropsi memiliki patologi pada sistem
respiratorinya, seperti perdarahan pulmoner, bronchopneumonia, dan pnumonia
aspirasi. Kajian retrospektif ini memiliki batasan tersendiri. Beberapa data dari rekam
medis pasien hilang, seperti informasi tentang imunisasi maternal, kehadiran tenaga
medis saat persalinan, dan penyebab kematian tidak tercantum dalam rekam medis
pasien.

KESIMPULAN

Tetanus Neonatorum, walaupun sporadik, masih ada di Saudi Arabia. Jumlah

dari kasus yang dilaporkan oleh WHO sedikit, hal ini dapat memberikan harapan
untuk eradikasi dari penyakit tersebut. Terdapat kebutuhan untuk mengkoleksi data
TN dari berbagai daerah Saudi Arabia. Hingga data ini dapat diakses, upaya yang
paling penting antara lain adalah memulai kampanye atau mengitergasikan imunisasi
lengkap tetanus toksoid pada layanan kesehatan primer selama periode antenatal
care. Intergrasi dari imunisasi dalam antenatal care harus diatur dengan baik
sehingga para ibu hamil mendapat edukasi tentang pentingnya imunisasi selama
kehamilan dengan informasi yang adekuat. Ibu hamil dan wanita usia subur yang
tinggal di daerah terpencil seperti daerah pegunungan sebagai contohnya merupakan
contoh kandidat awal pada program ini. Dokumentasi yang tepat terkait dengan
riwayat pasien PN, termasuk imunisasi maternal dan detail apabila perslainan terjadi
di rumah adalah esensial.
 Telaah Kritis (Critical Appraisal) Jurnal
Tabel Check List Umum Struktur dan Isi Masalah
Ya Tidak TR
Judul Makalah
1. Tidak terlalu panjang atau terlalu pendek ✓
2. Menggambarkan isi utama penelitian
✓
3. Cukup menarik
4. Tanpa singkatan, selain yang baku ✓ ✓

Pengarang dan Institusi

5. Nama-nama dituliskan sesuai dengan aturan jurnal ✓
Abstrak
6. Abstrak satu paragraf atau terstruktur ✓
7. Mencakup komponen IMRAD
8. Secara keseluruhan informatif ✓
9. Tanpa singkatan, selain yang baku ✓ ✓
10. Kurang dari 50 kata
✓

Pendahuluan
11. Ringkas, terdiri dari 2-3 paragraf ✓
12. Paragraf pertama mengemukakan alasan dilakukan
penelitian ✓
13. Paragraf berikut menyatakan hipotesis dan tujuan
✓
penelitian ✓
14. Didukung oleh pustaka yang relevan
15. Kurang dari 1 halaman ✓
Metode
16. Disebutkan desain, tempat, dan waktu penelitian ✓
17. Disebutkan populasi sumber (populasi terjangkau)
18. Dijelaskan kriteria inklusi dan eksklusi ✓
19. Disebutkan cara pemilihan subjek (teknik sampling) ✓ ✓
20. Disebutkan perkiraan besar sampel dan alasannya ✓
21. Besar sampel dihitung dengan rumus yang sesuai
✓
22. Komponen-komponen rumus besar sampel masuk
akal ✓
23. Observasi, pengukuran, serta intervensi dirinci ✓
sehingga orang lain dapat mengulanginya
24. Ditulis rujukan bila teknik pengukuran tidak dirinci ✓
25. Pengukuran dilakukan secara tersamar ✓
26. Dilakukan uji keandalan pengukuran (kappa) ✓
27. Definisi istilah dan variabel penting dikemukakan
 28. Ethical clearance diperoleh ✓
29. Persetujuan subjek diperoleh ✓
30. Disebutkan rencana analisis, batas kemaknaan, dan ✓
power penelitian
31. Disebutkan program komputer yang dipakai
✓

Hasil
32. Disertakan tabel karakteristik subjek penelitian ✓
33. Karakteristik subjek sebelum intervensi dideskripsi ✓
34. Tidak dilakukan uji hipotesis untuk kesetaraan pra-
intervensi ✓
35. Disebutkan jumlah subjek yang diteliti
36. Dijelaskan subjek yang dropout dengan alasannya ✓
37. Ketepatan numerik dijelaskan dengan benar ✓
38. Penulisan tabel dilakukan dengan tepat ✓
39. Tabel dan ilustrasi informatif dan
memang diperlukan ✓
40. Tidak semua hasil didalam tabel disebutkan ✓
41. Semua outcome yang penting disebutkan dalam ✓
hasil
42. Subjek yang dropout diikutkan dalam analisis ✓
43. Analisis dilakukan dengan uji yang sesuai ✓
44. Ditulis hasil uji statistika, degree of freedom, dan ✓
nilai P
45. Tidak dilakukan analisis yang semula
✓
tidak direncanakan
46. Disertakan interval kepercayaan ✓
47. Dalam hasil tidak disertakan komentar atau pendapat ✓
Diskusi
48. Semua hal yang relevan dibahas ✓
49. Tidak sering diulang hal yang dikemukakan pada
hasil ✓
50. Dibahas keterbatasan penelitian dan dampaknya ✓
terhadap hasil
51. Disebut penyimpangan protokol dan dampaknya ✓
terhadap hasil
52. Diskusi dihubungkan dengan pertanyaan penelitian
✓
53. Dibahas hubungan hasil dengan teori/penelitian
terdahulu ✓
54. Dibahas hubungan hasil dengan praktik klinis ✓
55. Efek samping dikemukakan dan dibahas ✓ ✓
56. Disebutkan hasil tambahan selama observasi
57. Hasil tambahan tersebut tidak dianalisis secara
 statistika ✓
58. Disertakan simpulan utama penelitian ✓
59. Simpulan didasarkan pada data penelitian
60. Simpulan tersebut sahih ✓
61. Disebutkan generalisasi hasil penelitian ✓
62. Disertakan saran penelitian selanjutnya ✓
Ucapan Terima Kasih
63. Ucapan terima kasih ditujukan pada orang yang tepat ✓
64. Ucapan terima kasih dinyatakan secara wajar
✓
Daftar Pustaka
65. Daftar pustaka disusun sesuai dengan aturan jurnal ✓
66. Kesesuaian sitasi pada nas dan daftar pustaka
✓
Lain-lain
67. Bahasa yang baik dan benar, enak dibaca, ✓
informatif, dan efektif
68. Makalah ditulis dengan ejaan yang taat asas
✓
TR= tidak relevan

Telaah Kritis (Critical Appraisal)

A. Validity (Penilaian keabsahan penelitian)
1. Apakah sampel penelitian yang digunakan, menggunakan kriteria
inklusi dan eksklusi yang tegas dan merupakan sampel yang
representatif?
Pada jurnal dijelaskan kritera inklusi dengan tegas. Kriteria inklusi
Pada jurnal ini kriteria inklusi merupakan bayi berumur dibawah 28
hari sesuai dengan kriteria TN dari WHO.
Pada jurnal tidak secara eksplisit disebutkan kriteria eksklusi dari
subjek penelitian namun secara garis besar definisi dari nama
penyakit dapat menggambarkan demografik yang paling sering
terkena dari penyakit ini.
2. Apakah pengamatan sampel dilakukan pada stadium penyakit yang
sama?
Ya
 3. Apakah masa pengamatan sampel memadai atau tuntas?
Ya
4. Apakah outcome yang hendak diteliti menggunakan kriteria yang
objektif (definisi operasional tertulis dan dapat diukur) dan
dilakukan secara blind?
Tidak, studi ini merupakan studi retrospektif.
5. Apakah diidentifikasi kelompok dengan prognosis yang berbeda?
Tidak
6. Apakah hasil sudah divalidasi pada kelompok subjek yang lain?
Tidak.

B. Importance (Penilaian pentingnya hasil penelitian)

1. Berapa tepatkah estimasi terjadinya outcome yang diteliti?
Pada jurnal ini tidak dicantumkan angka Confidence Interval (CI).

C. Applicability (Penilaian kemamputerapan hasil penelitian)

1. Apakah pasien kita mirip dengan subjek penelitian? Ya
2. Apakah simpulan kita tentang hasil studi berguna bagi pasien dalam
tata laksana secara keseluruhan?
Ya. Dengan mengetahui hasil penelitian ini, dapat menjadi rujukan
terkait memahami berbagai manifestasi klinis, komplikasi dari
tetanus neonatorum