Hal= Permohonan Surat Ijin Apotek

Hal : Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Rembang
di
Rembang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : apt,Andi Purwanto S.Farm
No. KTP : 3308081711850001
Alamat : Mlagen RT05 RW02 Pamotan Rembang
Telepon : 081227766697 ……
NPWP : 81.132.799.8-507.0000
No. STRA : 19851711/STRA-UMS/2011/16467
Masa berlaku STRA sampai : 11 NOVEMBER 1985(tanggal /bulan/ tahun)
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek, pada:

Nama Apotek APOTEK SEJATI

Alamat Apotek JL JATIROGO NO.398
Telepon :
Desa : TAJEN
Kecamatan : PAMOTAN
Kabupaten : REMBANG
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi SPPL
b. Fotokopi IMB
c. Fotokopi Nomor Induk Berusaha (NIB)
d. Fotokopi KTP
e. Fotokopi SURAT IZIN KERJA
f. Denah Bangunan Apotek
g. Daftar prasarana, sarana, dan peralatan;
h. Fotokopi perjanjian kerjasama antara Apoteker dengan Pemilik Sarana
(apabila Apoteker bukan pemilik sarana)

Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

meterai

(………………………….…..)
apt,Andi Purwanto S.Farm
 DAFTAR SARANA RUANGAN APOTEK

No Ruangan Ada Tidak

.

1 Penerimaan Resep

2 Pelayanan Resep dan Peracikan Sediaan

farmasi dan Alat Kesehatan

3 Penyerahan Sediaan farmasi dan Alat

Kesehatan

4 Konseling

5 Penyimpanan Sediaan farmasi dan Alat

Kesehatan

DAFTAR PRASARANA APOTEK

No Prasarana Ada Tidak
.

1 Instalasi Air Bersih

2 Instalasi Listrik

3 Sistem Tata Udara

4 Sistem Proteksi

DAFTAR PERALATAN APOTEK

No Peralatan Ada Tidak
.

1 Rak Obat

2 Alat Peracikan

3 Bahan Pengemas Obat

4 Lemari Pendingin

5 Meja dan Kursi

6 Komputer

7 System Pencatatan Mutasi Obat

8 Formulir Catatan Pengobatan Pasien

9 Peralatan Lainnya