PROPOSAL USULAN

MUSRENBANG KELURAHAN KALIBARU

NAMA USULAN :......................

ALAMAT
JL. ..................RT......RW...... KEL................
KEC..................KAB...........KOTA................
PROVINSI....................

KOP SURAT

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Prihal : Usulan ………………………..

Kepada
Yth. ………………………………….
Di Kota Depok
Dengan ini kami sampaikan dan mohonkan usulan bantuan ……………………… kami, yang
kondisinya sangat memerlukan bantuan untuk tahun ini. Dan sebagai bahan pertimbangan,
kami lampirkan berkas pendukung di bawah ini :

1. Profil Usulan (Alasan Usulan Kebutuhan)

2. Photo Lokasi yang akan di bangun
3. (RAB) Anggaran Biaya
4. Site plan ( Ukuran)

Demikian berkas ini kami sampaikan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih.

Depok, …….. Januari 2021

KETUA RT KETUA LPM

(……………………….) (……………………….)
Mengetahui :
LURAH KALIBARU KETUA LPM

ZAENUR AHMAD S.Ag RUDI ARDIANSAH

NIP. 197205112008011005

KOP SURAT
PROFIL USULAN
1. Nama Usulan : ………………………………………………………………………………………………
2. Luas Usulan : ………………………………………………………………………………………………
3. Alasan Usulan : ………………………………………………………………………………………………
4. Alamat Usulan : ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
No. Telp. : (…….) ………………... / ……………….. Fax :………………………………..
5. Koordinat : Longitude…………………………………Latitude ……………………………..

Ketua RT
 Nama jelas
ttd &stempel

LAMPIRAN PHOTO KERUSAKAN BANGUNAN YANG AKAN DI USULKAN

(minimal photo 3 lembar dengan sisi kerusakan yg berbeda)

PHOTO WARNA

PHOTO WARNA

PHOTO WARNA PHOTO WARNA

 ntoh
Lampiran Siteplan