Anda di halaman 1dari 4

Contoh Surat Lamaran

(Tempat), …..November 2019

Perihal : PERMOHONAN LAMARAN CPNS Kepada Yth.


Bapak Bupati Lima Puluh Kota
Cq.Panitia Penerimaan CPNS
Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2019
Di –
Sarilamak

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Nama Pakai Gelar


Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................
Jenis kelamin : ...........................................
Pendidikan : ...........................................
Universitas : ...........................................
Jabatan yang dilamar : sesuaikan dengan pengumuman)
Unit Penempatan yang dilamar : (sesuaikan dengan pengumuman)
Alamat Domisili : Sesuai KTP
Nomor HP : ....................................................

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil di dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota Tahun 2019. Sebagai bahan pertimbangan,
berikut disampaikan hal-hal sebagai berikut :

a. Fotokopi KTP dan KK yang dilegalisir;


b. Fotokopi Kartu Pendaftaran SSCASN;
c. dst (sesuaikan dengan pengumuman dan kebutuhan jabatan yg dilamar)

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar.
Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia
membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lima
Puluh Kota Tahun 2019. Atas perhatian Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

MATERAI 6000

ditandatangani

(Nama Lengkap & Gelar.)

NB : ditulis tangan dg kertas double folio dg huruf kapital/besar


Contoh pernyataan tidak mengajukan pindah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Nama Pakai Gelar


Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................
Jenis kelamin : ...........................................
Pendidikan : ...........................................
Universitas : ...........................................
Jabatan yang dilamar : sesuaikan dengan pengumuman)
Unit Penempatan yang dilamar : (sesuaikan dengan pengumuman)
Alamat Domisili : Sesuai KTP
Nomor HP : ....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum
memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh Tahun) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil (PNS) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

.........,...... November 2019

Diketahui (suami/istri/orang tua) Hormat Saya,

MATERAI 6000

ditandatangani ditandatangani

( Nama suami/istri/orang tua) (Nama Lengkap & Gelar.)

NB : dicetak diatas kertas ukuran F4


Contoh pernyataan tidak pernah dihukum penjara

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : Nama Pakai Gelar


Tempat/Tanggal Lahir : ...........................................
Jenis kelamin : ...........................................
Pendidikan : ...........................................
Universitas : ...........................................
Jabatan yang dilamar : sesuaikan dengan pengumuman)
Unit Penempatan yang dilamar : (sesuaikan dengan pengumuman)
Alamat Domisili : Sesuai KTP
Nomor HP : ....................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya , bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap negara kesatuan republik indonesia;

2. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana atau kasus narkoba;

3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai cpns/pns/anggota tni/polri/pegawai bumn/bumd atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;

4. Tidak berkedudukan sebagai cpns/pns/calon anggota tni/polri serta anggota


tni/polri/siswa sekolah ikatan dinas pemerintah;

5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan pesyaratan jabatan;

7. Sehat jasmani dan rohani sesuai dengan jabatan yang dilamar;

8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau


sejenisnya;

9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara kesatuan republik indonesia atau


negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

10. Bersedia menerima segala keputusan tim pengadaan cpns pemerintah kabupaten lima
puluh kota tahun anggaran 2019 dan tidak akan mengganggu gugat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak
benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi cpns
Pemerintah Kabupaten Lima Puluh Kota tahun 2019 dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah kabupaten Lima Puluh Kota.

........., .......November 2019


Hormat Saya,

MATERAI 6000

ditandatangani

(Nama Lengkap & Gelar.)

NB : dicetak diatas kertas ukuran F4

Anda mungkin juga menyukai